2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)試題型考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請(qǐng)將正確選項(xiàng)的字母填入括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保信息化建設(shè)的核心目標(biāo)之一是提升醫(yī)?；鹗褂玫模ǎ?。A.波動(dòng)性B.投資回報(bào)率C.安全性D.靈活性2.下列哪項(xiàng)技術(shù)通常不被認(rèn)為是當(dāng)前醫(yī)保信息化建設(shè)中的核心技術(shù)？A.大數(shù)據(jù)B.云計(jì)算C.量子計(jì)算D.人工智能3.“異地就醫(yī)直接結(jié)算”的實(shí)現(xiàn)，很大程度上依賴(lài)于醫(yī)保信息系統(tǒng)之間的（）。A.孤立運(yùn)行B.互不干擾C.標(biāo)準(zhǔn)化與互聯(lián)互通D.獨(dú)立開(kāi)發(fā)4.醫(yī)保智能審核系統(tǒng)主要利用信息化手段實(shí)現(xiàn)的是（）。A.參保人員身份實(shí)時(shí)核驗(yàn)B.醫(yī)療費(fèi)用的事后報(bào)銷(xiāo)C.醫(yī)療服務(wù)行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控與審核D.醫(yī)保政策的在線發(fā)布5.以下哪項(xiàng)屬于醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析的主要應(yīng)用方向？A.實(shí)時(shí)生成醫(yī)保宣傳海報(bào)B.精準(zhǔn)預(yù)測(cè)區(qū)域醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)C.自動(dòng)調(diào)整個(gè)人賬戶劃撥比例D.為每名參保人匹配專(zhuān)屬醫(yī)生6.根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)保信息系統(tǒng)處理個(gè)人信息時(shí)，必須遵循的首要原則是（）。A.效率優(yōu)先B.公開(kāi)透明C.最小必要和合法正當(dāng)D.技術(shù)先進(jìn)7.以下哪個(gè)系統(tǒng)是醫(yī)保支付的核心支撐系統(tǒng)？A.國(guó)家電子健康檔案系統(tǒng)B.國(guó)家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)C.全國(guó)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)D.國(guó)家全民健康信息系統(tǒng)8.推動(dòng)不同地區(qū)、不同層級(jí)醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享交換的關(guān)鍵是（）。A.提升硬件設(shè)備性能B.制定統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范C.增加人力資源投入D.采用最新的操作系統(tǒng)9.在醫(yī)保信息化建設(shè)過(guò)程中，“數(shù)字孿生”技術(shù)可能被應(yīng)用于（）。A.模擬患者就診流程，優(yōu)化服務(wù)布局B.自動(dòng)生成醫(yī)療費(fèi)用清單C.實(shí)時(shí)監(jiān)控參保人員運(yùn)動(dòng)數(shù)據(jù)D.智能識(shí)別醫(yī)?？ūI刷行為10.下列哪項(xiàng)服務(wù)是醫(yī)保信息化發(fā)展帶來(lái)的重要成果？A.醫(yī)保政策僅通過(guò)線下文件傳達(dá)B.參保人員可通過(guò)手機(jī)APP查詢(xún)個(gè)人醫(yī)保賬戶余額C.醫(yī)保結(jié)算完全依賴(lài)現(xiàn)金支付D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用統(tǒng)一的病歷模板二、判斷題（請(qǐng)將“正確”或“錯(cuò)誤”填入括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)只需要關(guān)注技術(shù)層面，與醫(yī)保政策制定關(guān)系不大。（）2.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析只能夠用于事后統(tǒng)計(jì)分析，無(wú)法對(duì)醫(yī)?；疬\(yùn)行進(jìn)行實(shí)時(shí)預(yù)警。（）3.區(qū)塊鏈技術(shù)因其去中心化和不可篡改的特性，在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算和藥品溯源方面具有應(yīng)用潛力。（）4.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付方式改革，如按病種分值付費(fèi)（DRG/DIP），離不開(kāi)信息系統(tǒng)的有力支撐。（）5.醫(yī)保信息化建設(shè)的主要目的是為了降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)成本。（）6.統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的建設(shè)有助于打破不同醫(yī)療保障制度之間的信息壁壘。（）7.人工智能在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，主要目標(biāo)是完全取代人工審核員。（）8.在線辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)、移動(dòng)支付等，都是醫(yī)保信息化應(yīng)用的具體體現(xiàn)，旨在提升服務(wù)便捷性。（）9.數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)是醫(yī)保信息化建設(shè)必須優(yōu)先考慮的問(wèn)題，任何時(shí)候都不能犧牲于效率。（）10.醫(yī)保信息化水平的高低是衡量一個(gè)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)劣的唯一標(biāo)準(zhǔn)。（）三、填空題（請(qǐng)將答案填入橫線處）1.醫(yī)保信息化的最終目標(biāo)是服務(wù)于廣大參保群眾，提升其醫(yī)療保障的_________和_________。2.構(gòu)建全國(guó)統(tǒng)一、高效、安全的醫(yī)保信息平臺(tái)，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度_____________和_____________的基礎(chǔ)。3.醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)利用信息化手段，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用結(jié)算進(jìn)行實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)的_________、_________和_________。4.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，如實(shí)施DRG/DIP，要求信息系統(tǒng)具備強(qiáng)大的_________能力和精細(xì)化的_________能力。5.確保醫(yī)保數(shù)據(jù)安全，需要建立完善的_________體系，并落實(shí)_________責(zé)任。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化建設(shè)對(duì)提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能的主要作用。2.闡述醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通面臨的主要挑戰(zhàn)及其應(yīng)對(duì)思路。3.說(shuō)明大數(shù)據(jù)技術(shù)在優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和提升決策科學(xué)性方面可以發(fā)揮哪些作用。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化的發(fā)展趨勢(shì)，論述“智慧醫(yī)?！钡慕ㄔO(shè)路徑及其對(duì)提升國(guó)民健康福祉的意義。試卷答案一、選擇題1.C2.C3.C4.C5.B6.C7.C8.B9.A10.B解析：1.C：醫(yī)保信息化通過(guò)精細(xì)化管理、流程優(yōu)化等手段，旨在保障醫(yī)保基金的合理使用和有效監(jiān)管，提升其安全性。2.C：當(dāng)前醫(yī)保信息化主流技術(shù)包括大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等，量子計(jì)算尚處于早期探索階段，并非主流。3.C：異地就醫(yī)直接結(jié)算需要不同地區(qū)的醫(yī)保系統(tǒng)相互聯(lián)通，遵循統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)信息共享，才能實(shí)現(xiàn)。4.C：智能審核系統(tǒng)通過(guò)規(guī)則引擎和算法模型，對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為（如診療項(xiàng)目、藥品使用）和費(fèi)用進(jìn)行事前或事中審核，防止不合理醫(yī)療。5.B：大數(shù)據(jù)分析可以通過(guò)挖掘海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)規(guī)律，預(yù)測(cè)趨勢(shì)，如預(yù)測(cè)未來(lái)醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，為預(yù)算提供依據(jù)。6.C：最小必要和合法正當(dāng)原則要求處理個(gè)人信息時(shí)，僅收集實(shí)現(xiàn)特定目的所必需的最少信息，并且必須基于法律或用戶同意。7.C：全國(guó)醫(yī)療保障信息系統(tǒng)是承載國(guó)家醫(yī)保各項(xiàng)業(yè)務(wù)，包括支付功能的核心系統(tǒng)。8.B：實(shí)現(xiàn)跨地區(qū)、跨層級(jí)的數(shù)據(jù)共享，必須依賴(lài)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范，確保數(shù)據(jù)能夠被正確理解和使用。9.A：“數(shù)字孿生”可以構(gòu)建醫(yī)保服務(wù)或管理的虛擬模型，通過(guò)模擬不同場(chǎng)景（如調(diào)整政策參數(shù)）來(lái)優(yōu)化實(shí)際運(yùn)行。10.B：醫(yī)保信息化使得參保人可以通過(guò)線上渠道（如APP）查詢(xún)個(gè)人賬戶信息，這是其帶來(lái)的便捷性服務(wù)之一。二、判斷題1.錯(cuò)誤2.錯(cuò)誤3.正確4.正確5.錯(cuò)誤6.正確7.錯(cuò)誤8.正確9.正確10.錯(cuò)誤解析：1.錯(cuò)誤：醫(yī)保信息化是政策落地的技術(shù)支撐，兩者緊密相關(guān)，政策需求指導(dǎo)信息化建設(shè)，信息化支撐政策實(shí)施。2.錯(cuò)誤：大數(shù)據(jù)分析不僅用于事后分析，也可通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)流進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，如實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)異常交易。3.正確：區(qū)塊鏈的去中心化、防篡改特性，使其適合用于需要多方信任、確保數(shù)據(jù)真實(shí)可靠的場(chǎng)景，如藥品溯源、費(fèi)用結(jié)算。4.正確：DRG/DIP等支付方式改革，需要對(duì)海量醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行分類(lèi)、分組或定價(jià)，必須依賴(lài)強(qiáng)大的信息系統(tǒng)能力。5.錯(cuò)誤：醫(yī)保信息化主要目標(biāo)是提升醫(yī)保服務(wù)水平、保障基金安全、優(yōu)化治理效率，雖然可能間接影響機(jī)構(gòu)成本，但并非主要目的。6.正確：統(tǒng)一信息平臺(tái)旨在整合分散的、異構(gòu)的系統(tǒng)，消除信息孤島，促進(jìn)不同制度間的數(shù)據(jù)流通和業(yè)務(wù)協(xié)同。7.錯(cuò)誤：人工智能在醫(yī)保領(lǐng)域是輔助工具，用于提高審核效率、識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)模式等，目前難以完全取代經(jīng)驗(yàn)豐富的人工審核員，尤其是在復(fù)雜判斷上。8.正確：在線辦理業(yè)務(wù)、移動(dòng)支付等都是醫(yī)保服務(wù)線上線下融合、數(shù)字化轉(zhuǎn)型的重要體現(xiàn)，旨在方便群眾。9.正確：數(shù)據(jù)包含大量敏感個(gè)人信息，其安全和隱私保護(hù)是醫(yī)保信息化建設(shè)的生命線，必須優(yōu)先保障。10.錯(cuò)誤：醫(yī)保信息化是提升醫(yī)療服務(wù)效率和管理水平的重要手段，但衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量還需考慮醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)態(tài)度等多個(gè)維度。三、填空題1.可及性，滿意度2.整合，協(xié)同3.監(jiān)測(cè)，預(yù)警，評(píng)估4.數(shù)據(jù)處理，費(fèi)用核算5.安全，管理四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化建設(shè)對(duì)提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能的主要作用。醫(yī)保信息化通過(guò)構(gòu)建覆蓋全民、動(dòng)態(tài)更新的參保人員數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)識(shí)別和定位。通過(guò)建設(shè)強(qiáng)大的醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)和對(duì)賬機(jī)制，確?；鹬Ц稖?zhǔn)確合規(guī)。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立智能監(jiān)控系統(tǒng)，可實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)異常就醫(yī)、購(gòu)藥行為和費(fèi)用結(jié)算，自動(dòng)預(yù)警可疑線索。開(kāi)發(fā)在線申訴舉報(bào)平臺(tái)，拓寬監(jiān)管渠道。建立醫(yī)保基金監(jiān)管數(shù)據(jù)共享機(jī)制，與公安、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)數(shù)據(jù)聯(lián)通，形成監(jiān)管合力。最終實(shí)現(xiàn)從“事后處罰”向“事前預(yù)防、事中監(jiān)控”轉(zhuǎn)變，有效遏制欺詐騙保行為，維護(hù)基金安全。2.闡述醫(yī)保信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通面臨的主要挑戰(zhàn)及其應(yīng)對(duì)思路。主要挑戰(zhàn)包括：一是技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致系統(tǒng)間難以有效對(duì)接；二是數(shù)據(jù)共享意愿不足，部門(mén)或地區(qū)間存在信息壁壘；三是網(wǎng)絡(luò)與安全防護(hù)存在差異，跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸存在風(fēng)險(xiǎn)；四是數(shù)據(jù)治理能力有待提升，數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊影響共享效果；五是法律法規(guī)和隱私保護(hù)政策需進(jìn)一步完善。應(yīng)對(duì)思路：加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，強(qiáng)制推行統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和接口規(guī)范；建立有效的數(shù)據(jù)共享協(xié)調(diào)機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制，破除部門(mén)壁壘；同步提升網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)能力，確保數(shù)據(jù)傳輸安全合規(guī)；加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量；完善相關(guān)法律法規(guī)，明確數(shù)據(jù)共享邊界和隱私保護(hù)責(zé)任。3.說(shuō)明大數(shù)據(jù)技術(shù)在優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)和提升決策科學(xué)性方面可以發(fā)揮哪些作用。在優(yōu)化經(jīng)辦服務(wù)方面：大數(shù)據(jù)可以通過(guò)分析參保人就醫(yī)購(gòu)藥習(xí)慣、服務(wù)偏好等，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)服務(wù)推送，如向老年人群推薦就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；通過(guò)智能客服和輔助決策系統(tǒng)，提升窗口或線上服務(wù)效率；利用就醫(yī)預(yù)檢分診系統(tǒng)，優(yōu)化就診秩序，減少等候時(shí)間；通過(guò)分析慢病人群健康數(shù)據(jù)，提供個(gè)性化健康管理建議。在提升決策科學(xué)性方面：大數(shù)據(jù)分析能夠揭示醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)趨勢(shì)、主要驅(qū)動(dòng)因素、區(qū)域差異等，為醫(yī)保預(yù)算編制提供準(zhǔn)確依據(jù)；通過(guò)分析診療模式與醫(yī)療效果關(guān)系，為臨床路徑推廣和醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)提供證據(jù)；識(shí)別欺詐騙保高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域和環(huán)節(jié)，指導(dǎo)監(jiān)管資源優(yōu)化配置；評(píng)估醫(yī)保政策（如藥品集中采購(gòu)、支付方式改革）實(shí)施效果，為政策調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐；監(jiān)測(cè)人口健康變化，為公共衛(wèi)生資源配置和健康規(guī)劃提供參考。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化的發(fā)展趨勢(shì)，論述“智慧醫(yī)?！钡慕ㄔO(shè)路徑及其對(duì)提升國(guó)民健康福祉的意義?！爸腔坩t(yī)保”是醫(yī)保信息化發(fā)展的高級(jí)階段，旨在利用新一代信息技術(shù)（如大數(shù)據(jù)、人工智能、物聯(lián)網(wǎng)、5G等），實(shí)現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)、管理和決策的智能化、精準(zhǔn)化、高效化和個(gè)性化。其建設(shè)路徑可包括：一、構(gòu)建統(tǒng)一的智慧醫(yī)保數(shù)據(jù)中臺(tái)，整合參保、診療、支付、費(fèi)用、政策等多元數(shù)據(jù)，打破信息孤島，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和共享。二、研發(fā)應(yīng)用智能化的服務(wù)工具，如基于AI的智能咨詢(xún)問(wèn)答、智能理賠審核、智能慢病管理等，提升服務(wù)便捷性和響應(yīng)速度。三、打造個(gè)性化的健康管理平臺(tái)，結(jié)合個(gè)人健康檔案、可穿戴設(shè)備數(shù)據(jù)等，提供健康評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、動(dòng)態(tài)干預(yù)和精準(zhǔn)指導(dǎo)。四、建立智能化的風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控和反欺詐體系，利用大數(shù)據(jù)分析和機(jī)器學(xué)習(xí)技術(shù)，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)異常行為，精準(zhǔn)識(shí)別欺詐騙保線索，提升基金監(jiān)管效能。五、完善智能化決策支持系統(tǒng)，通過(guò)大數(shù)據(jù)挖掘和預(yù)測(cè)模型，為醫(yī)保政策制定、預(yù)算編制、資源配置等提供科學(xué)依據(jù)。智慧醫(yī)保對(duì)提升國(guó)民健康福祉意義重大：一是顯著提升醫(yī)保服務(wù)的可及性和便捷性，參保人能更方便