2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用試題型：醫(yī)保知識(shí)考試題庫及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題只有一個(gè)正確答案，請將正確選項(xiàng)字母填入括號(hào)內(nèi)）1.醫(yī)保信息化建設(shè)的核心目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬模ǎ.快速增長B.安全高效運(yùn)行C.全面覆蓋D.精確統(tǒng)計(jì)2.以下哪項(xiàng)不屬于國家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的“金信工程”范疇？A.全國醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系B.全國醫(yī)保電子憑證C.全國藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購系統(tǒng)D.全國異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)3.在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算流程中，負(fù)責(zé)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算信息進(jìn)行審核確認(rèn)的環(huán)節(jié)是（）。A.參保登記管理B.醫(yī)療服務(wù)管理C.費(fèi)用結(jié)算管理D.稽核監(jiān)控管理4.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式主要利用醫(yī)保信息化手段解決的是（）。A.醫(yī)保基金管理難題B.醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效率低下問題C.醫(yī)保政策制定復(fù)雜性D.醫(yī)保覆蓋范圍狹窄問題5.DRG/DIP支付方式改革對醫(yī)保信息化提出的主要要求是（）。A.提升參保人員管理能力B.實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行為精準(zhǔn)監(jiān)控C.擴(kuò)大異地就醫(yī)結(jié)算范圍D.增強(qiáng)醫(yī)保基金收支預(yù)測能力6.以下哪項(xiàng)技術(shù)不是當(dāng)前醫(yī)保信息化建設(shè)中普遍應(yīng)用的支撐技術(shù)？A.大數(shù)據(jù)B.云計(jì)算C.人工智能D.匿名社交網(wǎng)絡(luò)7.醫(yī)保目錄管理在信息化系統(tǒng)中主要通過（）來實(shí)現(xiàn)。A.電子病歷系統(tǒng)B.醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)C.標(biāo)準(zhǔn)化代碼庫D.遠(yuǎn)程醫(yī)療平臺(tái)8.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保系統(tǒng)申報(bào)結(jié)算費(fèi)用時(shí)，需要遵循的核心原則是（）。A.收費(fèi)自由原則B.實(shí)名制原則C.自主定價(jià)原則D.隨意結(jié)算原則9.醫(yī)保智能審核主要利用信息化手段實(shí)現(xiàn)（）。A.參保人員身份自動(dòng)識(shí)別B.醫(yī)療服務(wù)行為自動(dòng)預(yù)警C.醫(yī)保費(fèi)用自動(dòng)報(bào)銷D.基金自動(dòng)劃撥10.保障醫(yī)保信息系統(tǒng)安全運(yùn)行的關(guān)鍵措施之一是（）。A.提高系統(tǒng)訪問速度B.加強(qiáng)用戶權(quán)限管理C.增加系統(tǒng)服務(wù)器數(shù)量D.降低系統(tǒng)維護(hù)成本二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯(cuò)誤的劃“×”）1.醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)保信息化建設(shè)的基石。（）2.醫(yī)保電子憑證可以實(shí)現(xiàn)“碼上就醫(yī)、碼上購藥”等應(yīng)用場景。（）3.異地就醫(yī)直接結(jié)算僅限于住院費(fèi)用結(jié)算。（）4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化主要依靠人工審核和抽查。（）5.DRG支付方式要求醫(yī)院按照疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行成本核算。（）6.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析不能為醫(yī)保政策制定提供決策支持。（）7.任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)都可以隨意接入醫(yī)保信息平臺(tái)獲取數(shù)據(jù)。（）8.醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)可以完全依賴商業(yè)公司，無需政府主導(dǎo)。（）9.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)模式能夠顯著提升醫(yī)保公共服務(wù)水平。（）10.醫(yī)保信息化建設(shè)的主要目的是為了減少醫(yī)?；鹬С觥＃ǎ┤?、填空題（請將正確答案填入橫線上）1.醫(yī)保信息系統(tǒng)的核心功能模塊通常包括參保登記、醫(yī)療服務(wù)管理、______、基金管理和稽核監(jiān)控等。2.國家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的總體目標(biāo)是建成統(tǒng)一、高效、安全的全國______。3.醫(yī)保智能審核利用______等技術(shù)，對醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用進(jìn)行事前、事中、事后智能監(jiān)控。4.______是醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的重要組成部分，是實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的基礎(chǔ)。5.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式的核心是利用信息技術(shù)優(yōu)化______，提升服務(wù)便捷性。6.醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了參保人員異地就醫(yī)費(fèi)用的______結(jié)算。7.醫(yī)保信息化建設(shè)必須嚴(yán)格遵守國家關(guān)于______的相關(guān)法律法規(guī)。8.大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保領(lǐng)域的應(yīng)用，有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金的精細(xì)化管理，如______等。9.醫(yī)保個(gè)人賬戶資金主要用于支付門診______等費(fèi)用。10.醫(yī)保信息化建設(shè)需要平衡好系統(tǒng)安全與______之間的關(guān)系。四、簡答題1.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)在提升醫(yī)保基金監(jiān)管效能方面的主要作用。2.簡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式的主要特點(diǎn)和優(yōu)勢。3.簡述醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算的主要流程。4.簡述醫(yī)保信息化標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的重要意義。五、論述題結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述如何利用信息技術(shù)更好地支撐醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）。試卷答案一、選擇題1.B解析：醫(yī)保信息化建設(shè)的核心目標(biāo)是利用信息技術(shù)手段，確保醫(yī)保基金的安全、高效運(yùn)行，保障參保人員的合法權(quán)益。2.C解析：國家醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的“金信工程”范疇主要包括全國醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化體系、全國醫(yī)保電子憑證、全國異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)等，而全國藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購系統(tǒng)屬于國家組織藥品集中采購的相關(guān)內(nèi)容，雖與醫(yī)保關(guān)聯(lián)但并非平臺(tái)建設(shè)本身的核心范疇。3.D解析：費(fèi)用結(jié)算管理環(huán)節(jié)負(fù)責(zé)接收定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的結(jié)算數(shù)據(jù)，并與相關(guān)系統(tǒng)（如醫(yī)保目錄、定額標(biāo)準(zhǔn)等）進(jìn)行匹配，審核確認(rèn)后進(jìn)行支付。稽核監(jiān)控管理側(cè)重于事后監(jiān)督，而費(fèi)用結(jié)算管理是確認(rèn)環(huán)節(jié)。4.B解析：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！蓖ㄟ^在線服務(wù)、移動(dòng)支付等方式，打破了時(shí)間和空間的限制，極大地提高了醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的效率和便捷性，解決了傳統(tǒng)服務(wù)模式下的效率低下問題。5.B解析：DRG/DIP支付方式改革要求醫(yī)院按照疾病診斷或服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分組，并制定相應(yīng)的支付標(biāo)準(zhǔn)。這需要信息化系統(tǒng)具備強(qiáng)大的編碼管理、分組統(tǒng)計(jì)和費(fèi)用測算能力，以實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為的精準(zhǔn)監(jiān)控和管理。6.D解析：大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能是當(dāng)前信息化和數(shù)字化領(lǐng)域的核心技術(shù)，被廣泛應(yīng)用于醫(yī)保信息化建設(shè)中。匿名社交網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)保信息化建設(shè)無直接關(guān)聯(lián)。7.C解析：醫(yī)保目錄是醫(yī)保基金支付費(fèi)用的依據(jù)，信息化系統(tǒng)通常通過建立標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)保藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目代碼庫來管理目錄信息，實(shí)現(xiàn)快速查詢和匹配。8.B解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)通過醫(yī)保系統(tǒng)申報(bào)結(jié)算費(fèi)用時(shí)，必須嚴(yán)格遵守實(shí)名制原則，確保參保人員、就醫(yī)行為、費(fèi)用項(xiàng)目等信息真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。9.B解析：醫(yī)保智能審核利用大數(shù)據(jù)分析、規(guī)則引擎、人工智能等技術(shù)，自動(dòng)識(shí)別異常的醫(yī)療行為和費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警、事中攔截和事后稽核，提高監(jiān)管效率。10.B解析：用戶權(quán)限管理是保障信息系統(tǒng)安全的關(guān)鍵措施，通過控制不同用戶對系統(tǒng)功能和數(shù)據(jù)的訪問權(quán)限，防止未授權(quán)訪問和操作，保護(hù)系統(tǒng)安全和數(shù)據(jù)隱私。二、判斷題1.√解析：標(biāo)準(zhǔn)化是信息化的基礎(chǔ)，醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化（如數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、接口標(biāo)準(zhǔn)、編碼標(biāo)準(zhǔn)等）是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)互聯(lián)互通、數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同的前提。2.√解析：醫(yī)保電子憑證作為國家醫(yī)保信息平臺(tái)的身份認(rèn)證載體，可以用于線上醫(yī)療服務(wù)支付、購藥支付等場景，實(shí)現(xiàn)“碼上就醫(yī)、碼上購藥”。3.×解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算不僅包括住院費(fèi)用，也包括門診特殊病、門診慢性病以及部分門診費(fèi)用（根據(jù)地方政策）。4.×解析：醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化是利用信息技術(shù)手段進(jìn)行監(jiān)控，包括大數(shù)據(jù)分析、智能審核等，而非僅僅依靠人工審核和抽查，強(qiáng)調(diào)的是科技賦能。5.√解析：DRG支付方式要求醫(yī)院按照疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行成本核算、績效評價(jià)和管理，以控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量。6.×解析：醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析可以通過對海量醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行挖掘和建模，為醫(yī)保政策制定、基金預(yù)算、目錄調(diào)整、監(jiān)管決策等提供科學(xué)依據(jù)和決策支持。7.×解析：醫(yī)保信息平臺(tái)涉及國家秘密和公民個(gè)人信息，其數(shù)據(jù)接入有嚴(yán)格的權(quán)限和保密規(guī)定，并非任何個(gè)人或機(jī)構(gòu)都可以隨意接入。8.×解析：醫(yī)保信息化建設(shè)是國家重要的民生工程，需要政府主導(dǎo)規(guī)劃和建設(shè)，同時(shí)也會(huì)引入社會(huì)資本和商業(yè)公司參與實(shí)施和服務(wù)。9.√解析：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”通過提供在線查詢、在線辦理、移動(dòng)支付等服務(wù)，優(yōu)化了服務(wù)流程，提升了服務(wù)效率和便捷性，能夠顯著提升醫(yī)保公共服務(wù)水平。10.×解析：醫(yī)保信息化建設(shè)的主要目的不是為了減少基金支出，而是為了優(yōu)化基金使用效率，提升服務(wù)質(zhì)量和效率，保障參保人員權(quán)益，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的可持續(xù)運(yùn)行。三、填空題1.費(fèi)用結(jié)算管理解析：費(fèi)用結(jié)算管理是醫(yī)保信息系統(tǒng)的核心模塊之一，負(fù)責(zé)處理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的費(fèi)用申報(bào)、審核、支付等業(yè)務(wù)。2.全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)解析：國家醫(yī)保信息平臺(tái)是“金信工程”的重要組成部分，目標(biāo)是建成統(tǒng)一、高效、安全的全國醫(yī)療保障信息平臺(tái)。3.人工智能、大數(shù)據(jù)分析等解析：智能審核是醫(yī)保信息化高級應(yīng)用，依賴于人工智能、大數(shù)據(jù)分析、規(guī)則引擎等技術(shù)來實(shí)現(xiàn)智能化監(jiān)控。4.標(biāo)準(zhǔn)化解析：標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)保信息化互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享的基礎(chǔ)，包括數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、接口標(biāo)準(zhǔn)、編碼標(biāo)準(zhǔn)等。5.服務(wù)流程解析：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡暮诵脑谟诶眯畔⒓夹g(shù)優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)的各個(gè)環(huán)節(jié)，簡化流程，提高效率。6.直接解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在異地就醫(yī)時(shí)，醫(yī)療費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算到醫(yī)保基金賬戶，參保人無需先行墊付。7.數(shù)據(jù)安全解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)存儲(chǔ)大量個(gè)人隱私和敏感信息，必