2025年醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用考試題庫：醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)用與醫(yī)療保險(xiǎn)制度試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填寫在題號后的括號內(nèi)）1.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)保信息化建設(shè)的主要目標(biāo)？A.提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管效能B.優(yōu)化參保人就醫(yī)體驗(yàn)C.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本D.實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通2.在醫(yī)保信息系統(tǒng)中，負(fù)責(zé)存儲(chǔ)和管理醫(yī)保參保人基礎(chǔ)信息、繳費(fèi)記錄等數(shù)據(jù)的子系統(tǒng)通常是？A.醫(yī)保支付子系統(tǒng)B.醫(yī)保結(jié)算子系統(tǒng)C.醫(yī)保經(jīng)辦管理子系統(tǒng)D.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析子系統(tǒng)3.DRG/DIP支付方式改革中，利用信息化手段對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行事前、事中、事后監(jiān)控，旨在？A.簡化報(bào)銷流程B.提高醫(yī)療費(fèi)用透明度C.控制醫(yī)療成本，規(guī)范診療行為D.擴(kuò)大醫(yī)?；鸶采w面4.以下哪項(xiàng)技術(shù)通常不應(yīng)用于醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)？A.電子支付技術(shù)B.智能審核技術(shù)C.生物識別技術(shù)D.光學(xué)字符識別（OCR）技術(shù)5.醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算工作中，實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)醫(yī)保系統(tǒng)間信息共享和費(fèi)用結(jié)算的關(guān)鍵是？A.統(tǒng)一的服務(wù)流程B.標(biāo)準(zhǔn)化的數(shù)據(jù)接口C.高效的經(jīng)辦人員D.先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備6.保障醫(yī)保系統(tǒng)安全運(yùn)行的核心措施之一是？A.定期進(jìn)行系統(tǒng)升級B.建立完善的訪問控制策略C.擴(kuò)大網(wǎng)絡(luò)帶寬D.增加服務(wù)器數(shù)量7.醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析的主要價(jià)值在于？A.實(shí)現(xiàn)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算B.提升系統(tǒng)運(yùn)行速度C.為醫(yī)保政策制定和調(diào)整提供數(shù)據(jù)支撐D.自動(dòng)生成醫(yī)療報(bào)告8.以下哪項(xiàng)不屬于醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化手段的應(yīng)用范疇？A.智能審核系統(tǒng)B.精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為模型C.醫(yī)保費(fèi)用預(yù)決算管理平臺(tái)D.參保人費(fèi)用查詢服務(wù)9.根據(jù)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度，以下哪項(xiàng)通常不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍？A.患病住院治療的費(fèi)用B.門診特殊病種的費(fèi)用C.日常體檢的健康檢查費(fèi)用D.住院期間的基本生活費(fèi)用10.醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)從“線下”向“線上”轉(zhuǎn)變，主要得益于？A.醫(yī)保政策的調(diào)整B.互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的發(fā)展C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革D.參保人數(shù)的增多二、填空題（請將答案填寫在橫線上）1.醫(yī)保信息系統(tǒng)的建設(shè)應(yīng)遵循______________、______________和______________等基本原則。2.醫(yī)保支付方式改革的核心目標(biāo)是建立科學(xué)的支付機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制__________，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)互聯(lián)互通的基礎(chǔ)，主要包括________________、________________和________________等方面。4.醫(yī)?；鸨O(jiān)管信息化建設(shè)的重要任務(wù)之一是構(gòu)建智能監(jiān)控體系，利用大數(shù)據(jù)等技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)行為和費(fèi)用結(jié)算的__________、__________和__________。5.我國目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要分為______________、______________和______________三大基本險(xiǎn)種。6.醫(yī)保信息化建設(shè)過程中，確保數(shù)據(jù)安全需要采取多種措施，包括物理安全、網(wǎng)絡(luò)安全、______________、______________和______________等。7.“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式能夠有效拓展醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)渠道，提升服務(wù)______________和______________。8.醫(yī)保長期護(hù)理保險(xiǎn)制度旨在為符合條件的參保人員提供______________、______________和______________等方面的保障。9.醫(yī)保系統(tǒng)運(yùn)維管理的主要內(nèi)容包括系統(tǒng)監(jiān)控、______________、______________、______________和______________等。10.醫(yī)保信息化建設(shè)需要充分考慮不同地區(qū)、不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的需求，實(shí)現(xiàn)______________與______________的有機(jī)結(jié)合。三、簡答題（請簡潔明了地回答下列問題）1.簡述醫(yī)保信息化建設(shè)對提升醫(yī)保服務(wù)水平的主要作用。2.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通的主要挑戰(zhàn)及應(yīng)對思路。3.簡述醫(yī)保智能審核技術(shù)的主要功能和應(yīng)用價(jià)值。4.簡述我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征。5.簡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)模式的主要形式及其優(yōu)勢。四、論述題（請結(jié)合實(shí)際，深入闡述下列問題）1.論述醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)保信息化建設(shè)提出的新要求。2.論述大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用前景及面臨的挑戰(zhàn)。3.結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述未來醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的方向。試卷答案一、選擇題1.C2.C3.C4.C5.B6.B7.C8.D9.C10.B二、填空題1.安全性、實(shí)用性、先進(jìn)性2.醫(yī)療費(fèi)用3.數(shù)據(jù)元標(biāo)準(zhǔn)、接口標(biāo)準(zhǔn)、代碼標(biāo)準(zhǔn)4.事前提示、事中監(jiān)控、事后分析5.基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)6.數(shù)據(jù)安全、訪問控制、應(yīng)用安全7.可及性、便捷性8.生活照料、醫(yī)療護(hù)理、康復(fù)服務(wù)9.故障處理、性能優(yōu)化、安全管理、備份恢復(fù)10.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、因地制宜三、簡答題1.簡述醫(yī)保信息化建設(shè)對提升醫(yī)保服務(wù)水平的主要作用。答：醫(yī)保信息化建設(shè)通過構(gòu)建便捷的線上服務(wù)渠道（如APP、網(wǎng)站），參保人可隨時(shí)隨地辦理參保登記、政策咨詢、費(fèi)用查詢、報(bào)銷申請等業(yè)務(wù)，大幅提升服務(wù)便捷性；通過優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用實(shí)時(shí)結(jié)算、智能審核，縮短報(bào)銷周期，提高服務(wù)效率；通過數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算，解決參保人跨區(qū)域就醫(yī)不便問題；通過信息化手段加強(qiáng)基金監(jiān)管，打擊欺詐騙保行為，保障基金安全，提升服務(wù)公信力。2.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)之間實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通的主要挑戰(zhàn)及應(yīng)對思路。答：主要挑戰(zhàn)包括：標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，導(dǎo)致數(shù)據(jù)格式、接口規(guī)范各異；技術(shù)架構(gòu)差異，形成“信息孤島”；數(shù)據(jù)安全風(fēng)險(xiǎn)增加；跨區(qū)域協(xié)同難度大。應(yīng)對思路：加快制定和推廣醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)體系，統(tǒng)一數(shù)據(jù)元、接口規(guī)范等；推動(dòng)采用開放、標(biāo)準(zhǔn)的系統(tǒng)架構(gòu)，如基于微服務(wù)、云計(jì)算等技術(shù)；建立完善的數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)機(jī)制；加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，明確各級各類信息系統(tǒng)建設(shè)職責(zé)，建立跨部門、跨區(qū)域協(xié)調(diào)機(jī)制。3.簡述醫(yī)保智能審核技術(shù)的主要功能和應(yīng)用價(jià)值。答：主要功能包括：基于規(guī)則和模型的費(fèi)用邏輯性審核、藥品/耗材目錄和劑量審核、診療行為合規(guī)性審核、重復(fù)就醫(yī)/費(fèi)用審核等。應(yīng)用價(jià)值在于：提高審核效率和準(zhǔn)確性，減少人工審核的錯(cuò)誤和漏審；實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)審核，及時(shí)攔截不合理費(fèi)用，控制醫(yī)?；痫L(fēng)險(xiǎn)；優(yōu)化審核流程，減輕審核人員工作負(fù)擔(dān)；為管理決策提供數(shù)據(jù)支持，促進(jìn)醫(yī)療行為規(guī)范。4.簡述我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征。答：我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本特征包括：政府主導(dǎo)，多方參與；基本保障，廣覆蓋；社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合（部分險(xiǎn)種）；權(quán)利與義務(wù)相統(tǒng)一；政策統(tǒng)一性與地方靈活性相結(jié)合；逐步實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保。其核心目標(biāo)是保障公民基本醫(yī)療需求，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，維護(hù)社會(huì)公平穩(wěn)定。5.簡述“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)模式的主要形式及其優(yōu)勢。答：主要形式包括：醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)、移動(dòng)醫(yī)保APP、醫(yī)保服務(wù)微信公眾號/小程序、電子醫(yī)保憑證等。優(yōu)勢在于：打破了傳統(tǒng)服務(wù)時(shí)間和空間的限制，參保人可隨時(shí)隨地獲取服務(wù)；簡化了服務(wù)流程，減少了紙質(zhì)材料提交，提高了辦事效率；提升了服務(wù)透明度，參保人可便捷查詢個(gè)人賬戶、報(bào)銷記錄等信息；促進(jìn)了服務(wù)資源的優(yōu)化配置，提升了整體服務(wù)效能。四、論述題1.論述醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)保信息化建設(shè)提出的新要求。答：醫(yī)保支付方式改革（如DRG/DIP）對醫(yī)保信息化建設(shè)提出了更高要求。首先，需要構(gòu)建支持按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）或按病種分值（DIP）付費(fèi)的結(jié)算系統(tǒng)，能夠準(zhǔn)確進(jìn)行病例分組、費(fèi)用歸集和標(biāo)準(zhǔn)支付。其次，要求系統(tǒng)具備更強(qiáng)的智能審核能力，能夠基于分組規(guī)則對醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)或準(zhǔn)實(shí)時(shí)審核，控制費(fèi)用不合理增長。再次，需要完善醫(yī)保數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，確保臨床數(shù)據(jù)、費(fèi)用數(shù)據(jù)與分組標(biāo)準(zhǔn)之間的準(zhǔn)確映射和傳輸。此外，要求系統(tǒng)支持精細(xì)化的績效評價(jià)，為支付方式改革效果評估提供數(shù)據(jù)支撐。最后，需要加強(qiáng)系統(tǒng)間的互聯(lián)互通，確保醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等信息系統(tǒng)的協(xié)同，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，保障改革順利實(shí)施。2.論述大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保基金監(jiān)管中的應(yīng)用前景及面臨的挑戰(zhàn)。答：大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)保基金監(jiān)管中具有廣闊的應(yīng)用前景。應(yīng)用前景主要體現(xiàn)在：通過構(gòu)建智能監(jiān)控系統(tǒng)，可以實(shí)時(shí)分析海量醫(yī)保數(shù)據(jù)，識別異常費(fèi)用模式，精準(zhǔn)鎖定欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)監(jiān)管；利用大數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可以分析醫(yī)療行為與費(fèi)用之間的關(guān)系，評估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為合規(guī)性，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)警和事中干預(yù)；通過對歷史數(shù)據(jù)的分析，可以預(yù)測基金運(yùn)行趨勢，為基金預(yù)算管理和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警提供決策支持；結(jié)合人工智能技術(shù)，可以自動(dòng)生成稽核報(bào)告，提高監(jiān)管效率。面臨的挑戰(zhàn)包括：數(shù)據(jù)質(zhì)量參差不齊，數(shù)據(jù)孤島現(xiàn)象嚴(yán)重，影響分析效果；數(shù)據(jù)安全和隱私保護(hù)要求高，需建立完善的技術(shù)防護(hù)和管理制度；缺乏高水平復(fù)合型人才，能夠熟練運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)進(jìn)行監(jiān)管分析；相關(guān)法律法規(guī)和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步完善。3.結(jié)合當(dāng)前醫(yī)保信息化發(fā)展趨勢，論述未來醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注的方向。答：未來醫(yī)保信息化建設(shè)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下方向：一是強(qiáng)化數(shù)據(jù)治理和共享交換，建立全國統(tǒng)一、多方參與的醫(yī)保信息平臺(tái)，打破數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥數(shù)據(jù)互聯(lián)互通和有效共享，為智能監(jiān)管和精準(zhǔn)服務(wù)提供數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。二是深化智能化應(yīng)用，全面推廣智能審核、智能監(jiān)控、智能決策等技術(shù)，提升醫(yī)保管理的智能化水平，實(shí)現(xiàn)從事后監(jiān)管向事前、事中、事后全鏈條監(jiān)管轉(zhuǎn)變。三是推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?/p>