2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理制度要點(diǎn)試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇最符合題意的選項(xiàng)）1.根據(jù)醫(yī)保管理規(guī)定，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議有效期通常為（）。A.一年B.兩年C.三年D.五年2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須遵循醫(yī)保藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)用耗材目錄進(jìn)行服務(wù)，其中由國(guó)家統(tǒng)一制定、發(fā)布并動(dòng)態(tài)調(diào)整的是（）。A.地方增補(bǔ)的藥品目錄B.國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄C.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主制定的內(nèi)部用藥指南D.醫(yī)保特別用藥目錄3.“合理用藥”是醫(yī)保管理的重要原則，以下行為中不符合合理用藥原則的是（）。A.根據(jù)患者病情需要，選用目錄內(nèi)的藥品B.優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中的藥品C.為提高治愈率，超說(shuō)明書用藥且無(wú)明確指征D.遵循藥品說(shuō)明書規(guī)定的用法、用量4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須使用全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保結(jié)算編碼，這主要是為了（）。A.方便患者就醫(yī)B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保費(fèi)用結(jié)算的準(zhǔn)確性C.提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入D.減輕醫(yī)保部門的管理負(fù)擔(dān)5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立醫(yī)保費(fèi)用管理制度，明確費(fèi)用申報(bào)、審核、結(jié)算流程，其主要目的是（）。A.減少醫(yī)院財(cái)務(wù)人員工作量B.確保醫(yī)保基金的安全合理使用C.提高醫(yī)院收款效率D.應(yīng)對(duì)醫(yī)保部門的日常檢查6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，提供真實(shí)、完整的資料，這體現(xiàn)了其（）。A.經(jīng)濟(jì)效益最大化原則B.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量最優(yōu)原則C.合規(guī)經(jīng)營(yíng)義務(wù)D.知情同意原則7.對(duì)于醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用中的自費(fèi)部分，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正確的處理方式是（）。A.在結(jié)算總額中直接扣除B.單獨(dú)列出清單，由患者自行支付C.計(jì)入醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額D.由醫(yī)院統(tǒng)一墊付后向醫(yī)保部門申請(qǐng)報(bào)銷8.國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)建設(shè)的目標(biāo)之一是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保數(shù)據(jù)的（）。A.分散存儲(chǔ)B.統(tǒng)一共享與業(yè)務(wù)協(xié)同C.封閉管理D.定期銷毀9.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)保管理部門或配備的醫(yī)保專（兼）職人員，主要職責(zé)不包括（）。A.宣傳醫(yī)保政策B.監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為C.直接決定醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用D.處理醫(yī)保相關(guān)咨詢與投訴10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)患者使用假冒偽劣藥品或醫(yī)療器械，應(yīng)采取的首要措施是（）。A.暫停對(duì)該患者的醫(yī)保結(jié)算B.將問(wèn)題藥品或器械移交公安機(jī)關(guān)C.自行處理并記錄在案D.立即通知患者并提供替代藥品二、多項(xiàng)選擇題（請(qǐng)選擇所有符合題意的選項(xiàng)）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理的主要內(nèi)容通常包括（）。A.服務(wù)范圍和內(nèi)容B.醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式C.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)D.協(xié)議履行監(jiān)督與考核E.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主定價(jià)權(quán)2.醫(yī)保政策執(zhí)行中，“合理檢查”的要求體現(xiàn)在（）。A.檢查項(xiàng)目符合診療需要B.避免重復(fù)檢查C.優(yōu)先使用昂貴的檢查設(shè)備D.檢查結(jié)果與臨床診斷相符E.按規(guī)定收費(fèi)3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全的醫(yī)保管理制度，其核心內(nèi)容應(yīng)涵蓋（）。A.醫(yī)保政策學(xué)習(xí)培訓(xùn)制度B.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范制度C.醫(yī)保費(fèi)用申報(bào)審核制度D.違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度E.醫(yī)保數(shù)據(jù)安全管理制度4.以下屬于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)需重點(diǎn)防范的欺詐騙保行為的是（）。A.虛增診療項(xiàng)目B.虛開藥品或耗材費(fèi)用C.將醫(yī)?；鹩糜谠O(shè)備購(gòu)置D.對(duì)不符合條件的患者違規(guī)提供醫(yī)保服務(wù)E.串換藥品、項(xiàng)目或診療次數(shù)5.全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的建設(shè)意義在于（）。A.實(shí)現(xiàn)參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算B.提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管能力C.優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程D.為醫(yī)保政策制定提供數(shù)據(jù)支持E.取代定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有信息系統(tǒng)6.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，應(yīng)遵循的原則包括（）。A.合法合規(guī)原則B.公平公正原則C.效率優(yōu)先原則D.以患者為中心原則E.收入最大化原則7.醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查方式可能包括（）。A.現(xiàn)場(chǎng)檢查B.案件調(diào)查C.數(shù)據(jù)核查D.隨機(jī)抽查E.聽取患者意見8.以下關(guān)于醫(yī)保藥品、耗材目錄的說(shuō)法正確的有（）。A.目錄分為基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和工傷保險(xiǎn)藥品目錄等B.目錄分為甲類和乙類，甲類支付比例更高C.目錄由國(guó)家統(tǒng)一制定，地方不得增補(bǔ)D.目錄會(huì)根據(jù)臨床需要和技術(shù)發(fā)展進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整E.目錄內(nèi)的藥品和耗材都是免費(fèi)的三、判斷題（請(qǐng)判斷下列說(shuō)法的正誤）1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議是雙方履行醫(yī)保服務(wù)約定的法律依據(jù)。（）2.所有進(jìn)入醫(yī)保目錄的藥品都可以隨意使用，不受用法用量限制。（）3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為了增加收入，主動(dòng)推薦患者使用乙類藥品或自費(fèi)項(xiàng)目。（）4.醫(yī)保結(jié)算編碼的統(tǒng)一有助于醫(yī)保部門進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析和風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。（）5.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只需要在收費(fèi)處公示醫(yī)保政策，無(wú)需對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。（）6.發(fā)現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂眠`規(guī)線索，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以自行處理，無(wú)需上報(bào)醫(yī)保部門。（）7.全國(guó)統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺(tái)的建設(shè)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化的重要支撐。（）8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保政策時(shí)，應(yīng)確保所有醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目都在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)。（）9.醫(yī)保部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核結(jié)果是續(xù)簽協(xié)議的重要參考依據(jù)。（）10.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)?；鹭?fù)有監(jiān)管責(zé)任，是基金安全的第一道防線。（）四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄時(shí)的主要管理要求。2.闡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何落實(shí)“合理檢查”原則，防止過(guò)度檢查？3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)應(yīng)重點(diǎn)防范哪些風(fēng)險(xiǎn)？五、案例分析題某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生甲在為參?；颊咭以\療時(shí)，發(fā)現(xiàn)患者病情復(fù)雜，需要使用一種目錄外的特效藥才能有效控制病情。醫(yī)生甲知道該藥價(jià)格昂貴，遠(yuǎn)超醫(yī)保報(bào)銷范圍。在患者及家屬請(qǐng)求下，醫(yī)生甲開具了該藥品，并在發(fā)票上備注為“對(duì)癥特效藥”，同時(shí)收取了該藥品的全額費(fèi)用?；颊咭液罄m(xù)將費(fèi)用單據(jù)提交醫(yī)保部門報(bào)銷，被醫(yī)保部門以“串換藥品”違規(guī)為由拒賠該藥品費(fèi)用，并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)退回該部分費(fèi)用。請(qǐng)分析：1.在該案例中，醫(yī)生甲的行為是否合規(guī)？請(qǐng)說(shuō)明理由。2.該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理上可能存在哪些問(wèn)題？3.為避免類似情況發(fā)生，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取哪些措施？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.C4.B5.B6.C7.B8.B9.C10.A二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,C,D2.A,B,D,E3.A,B,C,D,E4.A,B,D,E5.A,B,C,D6.A,B,D7.A,C,D,E8.A,B,D三、判斷題1.√2.×3.×4.√5.×6.×7.√8.×9.√10.√四、簡(jiǎn)答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)保藥品目錄（包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)藥品目錄等）進(jìn)行采購(gòu)、儲(chǔ)存、使用和管理。確保使用的藥品在目錄范圍內(nèi)，規(guī)范藥品處方行為，執(zhí)行藥品編碼管理，配合醫(yī)保部門進(jìn)行藥品使用監(jiān)測(cè)，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，確保藥品使用的合規(guī)性。對(duì)目錄外藥品的使用應(yīng)嚴(yán)格遵循臨床需要和規(guī)定程序。2.落實(shí)“合理檢查”原則，防止過(guò)度檢查，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立規(guī)范的檢查預(yù)約和授權(quán)制度，嚴(yán)格遵循臨床診療指南和技術(shù)操作規(guī)范，根據(jù)患者病情需要選擇必要的檢查項(xiàng)目，避免重復(fù)檢查和不必要的檢查。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和監(jiān)督，建立檢查結(jié)果審核機(jī)制，確保檢查的必要性和適宜性。同時(shí)，應(yīng)向患者解釋檢查目的和項(xiàng)目，提高醫(yī)療行為的透明度。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)應(yīng)重點(diǎn)防范的風(fēng)險(xiǎn)包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)或費(fèi)用（如虛構(gòu)診療項(xiàng)目、服務(wù)次數(shù)）；串換藥品、項(xiàng)目或診療次數(shù)（如將自費(fèi)項(xiàng)目換為醫(yī)保項(xiàng)目結(jié)算）；分解住院、掛床住院；超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、自費(fèi)項(xiàng)目不單獨(dú)標(biāo)價(jià)或虛假標(biāo)價(jià)；巧立名目、將醫(yī)保基金用于非醫(yī)療支出；違反結(jié)算紀(jì)律，如未按規(guī)定及時(shí)結(jié)算等。防范這些風(fēng)險(xiǎn)需要建立嚴(yán)格的內(nèi)部審核制度，加強(qiáng)人員培訓(xùn)，利用信息化手段進(jìn)行監(jiān)控，并配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查。五、案例分析題1.醫(yī)生甲的行為不合規(guī)。理由是：首先，該藥品屬于目錄外藥品，醫(yī)保不予支付，患者應(yīng)自費(fèi)。醫(yī)生開具該藥并收取全額費(fèi)用后，又試圖通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷，屬于“串換藥品”（將自費(fèi)藥品冒充目錄內(nèi)藥品申報(bào)報(bào)銷）。其次，即使臨床需要使用目錄外藥品，也應(yīng)在醫(yī)囑和處方中明確注明，并告知患者需自費(fèi)，并保留相關(guān)臨床證據(jù)，但醫(yī)生在發(fā)票上備注“對(duì)癥特效藥”并不能改變其違規(guī)報(bào)銷的性質(zhì)。醫(yī)保部門拒賠并要求退費(fèi)是正確的處理。2.該醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理上可能存在的問(wèn)題：一是醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策培訓(xùn)不到位，對(duì)目錄外藥品報(bào)銷規(guī)定不熟悉；二是缺乏對(duì)醫(yī)務(wù)人員處方行為和開藥行為的有效監(jiān)管，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)行為；三是未建立清晰的目錄外藥品使用審批流程和患者告知制度；四是內(nèi)部醫(yī)保費(fèi)用審核機(jī)制存在漏洞。3.為避免類似情況發(fā)生，定點(diǎn)醫(yī)