醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)范及操作引言病歷，作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者疾病診療全過(guò)程的系統(tǒng)記錄，不僅是醫(yī)療質(zhì)量與安全的直接體現(xiàn)，也是臨床教學(xué)、科研工作的寶貴資料，更是處理醫(yī)療糾紛、進(jìn)行法律裁決的重要依據(jù)。規(guī)范、科學(xué)地管理病歷，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常運(yùn)營(yíng)中不可或缺的核心環(huán)節(jié)，對(duì)于提升醫(yī)療服務(wù)水平、保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益具有至關(guān)重要的意義。本文旨在結(jié)合實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)與行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，系統(tǒng)闡述醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的規(guī)范要求與操作要點(diǎn)，以期為相關(guān)從業(yè)人員提供具有指導(dǎo)性的參考。一、病歷管理的基本原則病歷管理工作應(yīng)始終遵循以下基本原則，確保其嚴(yán)肅性、規(guī)范性和實(shí)用性：1.真實(shí)性原則：病歷內(nèi)容必須真實(shí)反映患者的病情、診療經(jīng)過(guò)和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，嚴(yán)禁虛構(gòu)、篡改、隱匿或銷毀。這是病歷的生命線，也是所有后續(xù)工作的基礎(chǔ)。2.客觀性與完整性原則：記錄應(yīng)基于客觀事實(shí)，避免主觀臆斷。病歷資料應(yīng)完整無(wú)缺，涵蓋從患者就診到離院（或死亡）的所有重要醫(yī)療活動(dòng)信息，包括各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、醫(yī)患溝通記錄等。3.及時(shí)性原則：醫(yī)療行為結(jié)束后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成病歷書(shū)寫(xiě)與記錄。特別是搶救記錄、手術(shù)記錄等關(guān)鍵醫(yī)療文書(shū)，更應(yīng)做到即刻或盡快完成，確保信息的準(zhǔn)確性和時(shí)效性。4.規(guī)范性原則：病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)符合國(guó)家及行業(yè)制定的統(tǒng)一規(guī)范，包括格式、術(shù)語(yǔ)、縮寫(xiě)、簽名等。使用規(guī)范的中文（或國(guó)家通用語(yǔ)言文字）、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清晰（手寫(xiě)病歷），語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。5.統(tǒng)一性與規(guī)范性原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部應(yīng)建立統(tǒng)一的病歷管理制度和操作流程，確保各科室、各環(huán)節(jié)的病歷管理標(biāo)準(zhǔn)一致，便于查閱、統(tǒng)計(jì)和質(zhì)量控制。6.安全與保密原則：病歷屬于患者的敏感信息，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其工作人員負(fù)有嚴(yán)格的保密義務(wù)。應(yīng)采取有效措施，防止病歷信息泄露、丟失或被非法篡改、濫用，保障患者隱私權(quán)。二、病歷的書(shū)寫(xiě)規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)是病歷管理的源頭，其質(zhì)量直接決定了后續(xù)管理工作的有效性。1.基本要求：*資質(zhì)要求：由取得執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員審核、簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。*內(nèi)容要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。*語(yǔ)言文字：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。*字跡清晰：手寫(xiě)病歷應(yīng)字跡工整、清晰，不得潦草。電子病歷應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范，錄入準(zhǔn)確。*修改規(guī)范：病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。2.門（急）診病歷書(shū)寫(xiě)要求：*包括初診病歷和復(fù)診病歷。*初診病歷應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。*復(fù)診病歷應(yīng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、簡(jiǎn)要病史、重要體征、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。*急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。3.住院病歷書(shū)寫(xiě)要求：*包括完整的住院病歷、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。*入院記錄應(yīng)于患者入院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，內(nèi)容全面、系統(tǒng)。*病程記錄應(yīng)根據(jù)病情變化及時(shí)書(shū)寫(xiě)，包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄、會(huì)診記錄、危重患者搶救記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、出院記錄、死亡記錄等。三、病歷的管理流程病歷管理是一個(gè)系統(tǒng)性工程，涉及從病歷形成到最終歸檔、銷毀的完整生命周期。1.病歷的建立：*門（急）診患者應(yīng)建立門（急）診病歷。*住院患者應(yīng)于入院后及時(shí)建立住院病歷。2.病歷的收集與整理：*醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，并及時(shí)提交。*護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助收集和整理各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單等資料，及時(shí)歸入病歷。*出院病歷應(yīng)由主管醫(yī)師或指定人員在患者出院后規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成整理、完善，并提交給病案管理部門。3.病歷的裝訂與歸檔：*出院病歷應(yīng)按照規(guī)定的順序和要求進(jìn)行整理、裝訂，做到整齊、規(guī)范。*病案管理部門接收病歷后，應(yīng)進(jìn)行質(zhì)量檢查、登記、編碼、錄入信息系統(tǒng)，并按規(guī)定進(jìn)行歸檔存放。*歸檔病歷應(yīng)按照年度、科室等順序進(jìn)行排列，便于檢索。4.病歷的保管：*醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立專門的病案庫(kù)房，配備必要的設(shè)施設(shè)備，確保病歷存放安全，防止蟲(chóng)蛀、鼠咬、潮濕、火災(zāi)等。*病歷保管期限應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定，門（急）診病歷和住院病歷的保管期限有所區(qū)別，重要的病歷資料應(yīng)長(zhǎng)期保存。5.病歷的借閱與復(fù)制：*建立嚴(yán)格的病歷借閱制度。因醫(yī)療、教學(xué)、科研等正當(dāng)需要借閱病歷的，須經(jīng)相關(guān)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，并辦理借閱手續(xù)，限期歸還。*借閱者應(yīng)愛(ài)護(hù)病歷，不得涂改、勾畫(huà)、抽取、撤換、增刪病歷資料。*患者本人或其授權(quán)代理人有權(quán)查閱、復(fù)制其病歷資料，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照規(guī)定提供便利，并做好登記。復(fù)制病歷應(yīng)加蓋證明印記。6.病歷的銷毀：*對(duì)于超過(guò)保管期限且無(wú)繼續(xù)保存價(jià)值的病歷，應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行鑒定、登記后，由指定人員負(fù)責(zé)銷毀，并做好銷毀記錄。四、病歷的安全與保密病歷包含大量患者隱私信息，其安全與保密是病歷管理的核心要求之一。1.制度保障：建立健全病歷安全保密制度，明確各部門和人員的保密責(zé)任。2.權(quán)限控制：電子病歷系統(tǒng)應(yīng)設(shè)置嚴(yán)格的用戶權(quán)限管理，不同崗位人員擁有不同的操作權(quán)限，確?！鞍葱枋跈?quán)、最小權(quán)限”。3.物理安全：病案庫(kù)房應(yīng)設(shè)專人管理，非工作人員未經(jīng)許可不得入內(nèi)。病歷資料不得隨意帶出指定區(qū)域。4.信息安全：加強(qiáng)電子病歷系統(tǒng)的網(wǎng)絡(luò)安全防護(hù)，防止數(shù)據(jù)泄露、丟失或被非法訪問(wèn)、篡改。定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)演練。5.人員管理：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的保密教育和培訓(xùn)，提高保密意識(shí)。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員私自泄露、傳播患者病歷信息。6.違規(guī)處理：對(duì)違反病歷安全保密規(guī)定的行為，應(yīng)視情節(jié)輕重給予相應(yīng)處理，構(gòu)成犯罪的依法追究刑事責(zé)任。五、病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，應(yīng)建立常態(tài)化的質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。1.成立質(zhì)控組織：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì)或相應(yīng)的質(zhì)控小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量的監(jiān)督、檢查與評(píng)估。2.制定質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)國(guó)家及行業(yè)規(guī)范，結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際，制定詳細(xì)的病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。3.開(kāi)展質(zhì)控檢查：包括環(huán)節(jié)質(zhì)控（運(yùn)行病歷檢查）和終末質(zhì)控（出院病歷檢查）。定期或不定期進(jìn)行抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋。4.反饋與整改：將質(zhì)控檢查結(jié)果及時(shí)反饋給相關(guān)科室和個(gè)人，分析原因，提出整改意見(jiàn)，并跟蹤整改落實(shí)情況。5.持續(xù)改進(jìn)：定期對(duì)病歷質(zhì)量情況進(jìn)行匯總分析，針對(duì)共性問(wèn)題，采取改進(jìn)措施，優(yōu)化工作流程，不斷提升病歷書(shū)寫(xiě)和管理水平。六、人員職責(zé)與培訓(xùn)1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：對(duì)本機(jī)構(gòu)病歷管理工作負(fù)總責(zé)。2.醫(yī)務(wù)管理部門：負(fù)責(zé)組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和指導(dǎo)本機(jī)構(gòu)的病歷管理工作。3.病案管理部門：具體負(fù)責(zé)病歷的接收、整理、編碼、歸檔、保管、借閱、復(fù)制等工作，以及病歷質(zhì)量的終末控制。4.臨床科室主任：對(duì)本科室病歷書(shū)寫(xiě)和管理質(zhì)量負(fù)主要責(zé)任，組織本科室人員學(xué)習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范。5.各級(jí)醫(yī)務(wù)人員：嚴(yán)格按照規(guī)定書(shū)寫(xiě)和管理病歷，對(duì)本人書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量負(fù)責(zé)。6.培訓(xùn)與考核：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行病歷管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度和書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)，并將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員的日?？己撕涂?jī)效評(píng)價(jià)體系。結(jié)語(yǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理是一項(xiàng)系統(tǒng)而嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ?，貫穿于醫(yī)療服務(wù)的全過(guò)程，其規(guī)范