關(guān)于急性昏迷患者急診急救的臨床分析急性昏迷是急診科常見的急危重癥，指患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、對(duì)內(nèi)外刺激無(wú)反應(yīng)的狀態(tài)，其發(fā)生機(jī)制涉及大腦皮層及網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)功能障礙。由于病因復(fù)雜、進(jìn)展迅速，及時(shí)準(zhǔn)確的評(píng)估與干預(yù)直接影響患者預(yù)后。本文結(jié)合臨床實(shí)踐，從病因分析、快速評(píng)估、分層急救及多學(xué)科協(xié)作等方面展開詳細(xì)探討。一、急性昏迷的常見病因與臨床特征急性昏迷的病因可分為結(jié)構(gòu)性病變與非結(jié)構(gòu)性病變兩大類，前者多由顱內(nèi)占位、出血或梗死等直接損傷腦組織引起，后者則與代謝紊亂、中毒、感染等全身因素相關(guān)。臨床中需結(jié)合病史、體征及輔助檢查快速鑒別。1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)性病變以急性腦血管病最為常見，占急診昏迷病例的30%-40%。腦出血患者多有高血壓病史，起病急驟，常伴劇烈頭痛、嘔吐及局灶性神經(jīng)體征（如偏癱、瞳孔不等大），CT可見高密度血腫影；腦梗死多見于房顫或動(dòng)脈粥樣硬化患者，起病相對(duì)緩慢（數(shù)小時(shí)至數(shù)天），早期CT可能無(wú)明顯異常，需結(jié)合MRI彌散加權(quán)成像（DWI）確認(rèn)責(zé)任病灶。顱內(nèi)感染（如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎）患者多有發(fā)熱、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜刺激征，腦脊液檢查可見白細(xì)胞升高、蛋白增加及糖氯降低。腦腫瘤卒中或腦疝患者常表現(xiàn)為進(jìn)行性意識(shí)惡化，伴隨頭痛加重、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。2.代謝性與中毒性昏迷糖尿病相關(guān)昏迷占非結(jié)構(gòu)性病因的20%-25%，其中糖尿病酮癥酸中毒（DKA）多見于1型糖尿病患者，血糖多＞13.9mmol/L，血?dú)夥治鍪緋H＜7.35、HCO3?＜15mmol/L，呼氣有爛蘋果味；高滲高血糖綜合征（HHS）常見于老年2型糖尿病患者，血糖常＞33.3mmol/L，血漿滲透壓＞320mOsm/L，脫水體征更顯著。低血糖昏迷多因降糖藥過(guò)量或未及時(shí)進(jìn)食，血糖＜2.8mmol/L（糖尿病患者＜3.9mmol/L），補(bǔ)充葡萄糖后意識(shí)可快速恢復(fù)。肝性腦病患者有肝硬化或急性肝衰竭病史，可見撲翼樣震顫，血氨升高，腦電圖呈三相波；腎性腦病多由尿毒癥毒素蓄積引起，血肌酐＞707μmol/L，伴高鉀血癥及代謝性酸中毒。中毒性昏迷以藥物（如苯二氮?類、阿片類）、酒精及一氧化碳（CO）中毒最常見。阿片類中毒表現(xiàn)為針尖樣瞳孔、呼吸抑制，血藥濃度檢測(cè)可明確；CO中毒患者皮膚黏膜呈櫻桃紅色，碳氧血紅蛋白（HbCO）＞10%可確診；酒精中毒多有飲酒史，血乙醇濃度＞100mg/dL（約22mmol/L），但需警惕合并頭外傷或低血糖。3.其他病因感染性休克、心源性休克等低灌注狀態(tài)可因腦缺血導(dǎo)致昏迷，患者多有血壓下降（收縮壓＜90mmHg）、皮膚濕冷等表現(xiàn)；癲癇持續(xù)狀態(tài)后昏迷需結(jié)合發(fā)作史及腦電圖（癇樣放電）鑒別；自身免疫性腦炎（如抗NMDAR腦炎）多見于青年女性，常伴精神行為異常、癲癇發(fā)作，血清及腦脊液自身抗體檢測(cè)為關(guān)鍵診斷依據(jù)。二、急診快速評(píng)估流程與關(guān)鍵指標(biāo)急診接診昏迷患者時(shí)，需遵循“先救命后辨因”原則，在穩(wěn)定生命體征的同時(shí)完成系統(tǒng)評(píng)估。1.初始評(píng)估（0-5分鐘）重點(diǎn)關(guān)注氣道（Airway）、呼吸（Breathing）、循環(huán)（Circulation）及神經(jīng)功能（Disability），即ABCDE評(píng)估法。首先檢查氣道是否通暢，清除口腔分泌物或異物，必要時(shí)行氣管插管（GCS≤8分或呼吸頻率＜8次/分、＞35次/分）；監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血氧飽和度（SpO2），低氧血癥者予高流量吸氧（6-8L/min）或機(jī)械通氣；觸診橈動(dòng)脈/頸動(dòng)脈搏動(dòng)，測(cè)量血壓，低血壓（收縮壓＜90mmHg）時(shí)快速補(bǔ)液（生理鹽水500-1000mL）并使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素0.05-0.5μg/kg/min）；觀察瞳孔大小（正常3-5mm）、對(duì)光反射及肢體活動(dòng)，單側(cè)瞳孔散大伴對(duì)側(cè)偏癱提示腦疝，雙側(cè)針尖樣瞳孔需考慮阿片類中毒或腦橋出血。2.神經(jīng)功能評(píng)分（5-10分鐘）采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）量化意識(shí)障礙程度，包括睜眼反應(yīng)（E）、語(yǔ)言反應(yīng)（V）、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（M），總分3-15分，＜8分為重度昏迷。評(píng)分動(dòng)態(tài)變化可反映病情進(jìn)展，如GCS從10分降至6分提示顱內(nèi)病變加重。同時(shí)注意有無(wú)腦膜刺激征（頸強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性），陽(yáng)性者需高度懷疑顱內(nèi)感染或蛛網(wǎng)膜下腔出血。3.輔助檢查（10-30分鐘）快速完成床旁檢查：指尖血糖（排除低血糖）、血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估酸堿平衡及缺氧程度）、電解質(zhì)（重點(diǎn)關(guān)注鉀、鈉、鈣）、心肌酶（排除心源性因素）及血氨（懷疑肝性腦病）。影像學(xué)檢查首選頭顱CT（排除腦出血、腦梗死、腦腫瘤），30分鐘內(nèi)完成掃描；若CT陰性但高度懷疑缺血性卒中，需行MRI-DWI；懷疑中毒者送檢血/尿毒物篩查（如苯二氮?類、乙醇、CO）；顱內(nèi)感染需腰椎穿刺（LP），但需先排除顱內(nèi)壓顯著升高（如腦疝、中線移位），避免誘發(fā)腦疝。三、分層急救策略與關(guān)鍵技術(shù)根據(jù)病因及病情嚴(yán)重程度，制定個(gè)體化急救方案，核心目標(biāo)是控制顱內(nèi)壓、糾正代謝紊亂、逆轉(zhuǎn)毒性物質(zhì)作用并預(yù)防并發(fā)癥。1.初期生命支持所有昏迷患者均需持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)心率、血壓、SpO2及體溫（高熱者物理降溫至36-37℃，低體溫者保暖）。保持頭高位（15-30°）以降低顱內(nèi)壓；頻繁嘔吐者側(cè)臥位防止誤吸，必要時(shí)予胃腸減壓。對(duì)于GCS≤8分或預(yù)計(jì)昏迷時(shí)間＞24小時(shí)者，早期氣管插管機(jī)械通氣，目標(biāo)SpO2≥95%，PaCO2維持35-40mmHg（過(guò)度通氣僅用于腦疝急性期）。循環(huán)支持方面，低血壓患者予晶體液擴(kuò)容（目標(biāo)中心靜脈壓8-12mmHg），仍不達(dá)標(biāo)時(shí)加用去甲腎上腺素；高血壓（如腦出血患者收縮壓＞220mmHg）需緩慢降壓（目標(biāo)140-160mmHg），避免腦灌注不足，可選用拉貝洛爾（5-20mg靜脈注射）或尼卡地平（0.5-10μg/kg/min靜脈泵入）。2.病因針對(duì)性治療（1）急性腦血管病：腦出血患者予甘露醇（0.25-0.5g/kg，每6-8小時(shí)1次）或高滲鹽水（3%NaCl100-150mL，每4-6小時(shí)1次）降顱壓，血腫量＞30mL（幕上）或＞10mL（幕下）且意識(shí)進(jìn)行性惡化者，需神經(jīng)外科緊急手術(shù)（開顱血腫清除或鉆孔引流）；缺血性卒中患者若發(fā)病4.5小時(shí)內(nèi)且無(wú)禁忌，予阿替普酶（rt-PA）靜脈溶栓（0.9mg/kg，最大90mg），大血管閉塞者聯(lián)合血管內(nèi)取栓（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)）。（2）代謝性昏迷：低血糖立即靜推50%葡萄糖40-60mL，隨后5%葡萄糖維持；DKA予小劑量胰島素（0.1U/kg/h）靜脈泵入，同時(shí)補(bǔ)液（第1小時(shí)1000mL生理鹽水），當(dāng)血糖降至13.9mmol/L時(shí)改為5%葡萄糖+胰島素；HHS補(bǔ)液量更大（首日約6-10L），胰島素劑量同DKA；肝性腦病予乳果糖（30-60mL口服/鼻飼）減少氨吸收，門冬氨酸鳥氨酸（10-20g靜脈滴注）降血氨；腎性腦病需緊急血液透析。（3）中毒性昏迷：阿片類中毒予納洛酮（0.4-2mg靜脈注射，可重復(fù)至呼吸改善）；苯二氮?類中毒用氟馬西尼（0.2mg靜脈注射，總量≤2mg）；CO中毒立即高濃度吸氧（100%），中重度患者行高壓氧治療（2-3個(gè)大氣壓，60-90分鐘/次）；藥物過(guò)量（如抗抑郁藥）予活性炭（1g/kg口服）及血液灌流。（4）顱內(nèi)感染：經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如頭孢曲松2gq12h），結(jié)核性腦膜炎加用異煙肼（0.3gqd）、利福平（0.45gqd）等，隱球菌性腦膜炎予兩性霉素B（0.7-1mg/kgqd）聯(lián)合氟胞嘧啶（100mg/kgqd）。3.并發(fā)癥預(yù)防與管理昏迷患者因長(zhǎng)期臥床、咳嗽反射減弱，易發(fā)生吸入性肺炎，需定期翻身拍背、吸痰，懷疑感染時(shí)留取痰培養(yǎng)并使用抗生素；深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)高者予低分子肝素（4000IUqd）或間歇性氣壓治療；壓瘡預(yù)防需每2小時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥；應(yīng)激性潰瘍予質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑40mgqd）；癲癇發(fā)作時(shí)予地西泮（10-20mg靜脈注射）或左乙拉西坦（1000mg靜脈滴注）。四、多學(xué)科協(xié)作與預(yù)后評(píng)估急性昏迷的救治需急診科、神經(jīng)科、ICU、內(nèi)分泌科、毒物科等多學(xué)科協(xié)作。急診科完成初始評(píng)估與穩(wěn)定后，及時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診：腦血管病患者轉(zhuǎn)入卒中中心；中毒患者由毒物科指導(dǎo)解毒治療；嚴(yán)重代謝紊亂者收入內(nèi)分泌ICU；需手術(shù)的顱內(nèi)病變（如腦腫瘤、硬膜下血腫）立即聯(lián)系神經(jīng)外科。預(yù)后評(píng)估主要依據(jù)昏迷持續(xù)時(shí)間、GCS評(píng)分及病因。GCS≤5分、昏迷＞72小時(shí)者死亡率高達(dá)50%-70%；腦出血量＞60mL、腦疝形成者預(yù)后極差；低血糖昏迷若超過(guò)6小時(shí)未糾正，常遺留不可逆腦損傷；CO中毒遲發(fā)性腦病（昏迷清醒后2-60天再次出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀）發(fā)生率約10%-30%，高壓氧治療可降低風(fēng)險(xiǎn)。早期康復(fù)干預(yù)（發(fā)病48小時(shí)內(nèi)）對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)至關(guān)重要，包括肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)（預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮）、針灸、經(jīng)顱磁刺激（改善腦血流）及認(rèn)知訓(xùn)練（記憶、計(jì)算能力練習(xí)）。臨床實(shí)踐中，需動(dòng)態(tài)調(diào)整治療方案。例如，1例65歲男性因“突發(fā)意識(shí)喪失30分鐘”入院，GCS5分（E1V1M3），右側(cè)瞳孔散大（5mm）、對(duì)光反射消失，左側(cè)肢體無(wú)自主活動(dòng)，CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)血腫（約45mL）伴中線移位1.2cm。急診科立即氣管插管、甘露醇降顱壓，聯(lián)系神經(jīng)外科行開