題目：小腦共濟失調患兒的康復治療產品設計工藝設計方案設計√摘要目的：探討小腦共濟失調患兒的康復治療效果。方法：2019年8月12日-2019年12月27日在四川大學華西第二醫(yī)院康復醫(yī)學科收入的小腦共濟失調患者，經過綜合的康復評估、制定康復計劃、實施康復訓練，進行康復治療效果的觀察，并對該患兒跟蹤隨訪。結果：這四個多月通過系統(tǒng)的康復訓練，有效改善了患兒的日常生活活動能力（ADL）、平衡功能、協(xié)調功能等，提高了患者生活質量。結論：小腦性共濟失調的治療需就個體原則，從患者的功能評定結果和自身狀況來制定屬于患者本身的治療方案，經過一系列系統(tǒng)的康復治療，可以有效改善患者的運動功能，明顯提高患者的日常生活活動能力（ADL）。 關鍵詞：小腦性共濟失調；平衡與協(xié)調障礙；運動康復目錄1.設計背景及意義 11.1設計背景 11.2設計意義 .12.設計思路 13.入院記錄 14.初期康復評估及治療 34.1康復評估 34.2主要功能障礙 34.3康復目標 34.4康復治療計劃 34.5康復治療計劃實施 45.中期康復評估及治療 55.1康復評估 55.2主要功能障礙 55.3康復目標 55.4康復治療計劃 55.5康復治療計劃實施 66.末期康復評估及治療 76.1康復評估 76.2主要功能障礙 76.3康復目標 76.4康復治療計劃 76.5康復治療計劃實施 77.結論 9參考文獻 10致謝 11附錄1 12附錄2 15-13-1.設計背景及意義1.1設計背景我們的小腦除了接受本體感覺沖動以外，還要接受外部的感覺，比如：前庭覺、聽覺、視覺、觸覺等諸多感覺的沖動[1]。調節(jié)肌肉在松弛狀態(tài)下的緊張度、維持身體平衡、協(xié)調隨意運動則是小腦的最主要功能[2]。與小腦有關聯(lián)的神經結構病變都可能會引起小腦性共濟失調，部分患者會有腦癱的癥狀出現(xiàn)，如起坐不穩(wěn)，站立不穩(wěn)，行走不穩(wěn)，左右搖擺等，使患者的肢體運動功能和日常生活活動能力（ADL）受到不同程度的影響[3]。一般意外損傷或者病毒感染成為腦部損傷的最大元兇[4]。隨著醫(yī)療水平的進步和發(fā)展,現(xiàn)在對小腦共濟失調的病人不單單只進行臨床治療，更多的治療重心則放到了康復上?？祻蛣t以預防繼發(fā)損害和并發(fā)癥，延緩功能障礙，實現(xiàn)日常生活活動（ADL）基本自理為主要目標[5]。1.2設計意義對于患有小腦共濟失調的病人來說，協(xié)調功能障礙和平衡功能障礙是此病的主要表現(xiàn)，對患者的日常生活活動能力（ADL）以及大部分的運動功能都會造成嚴重的影響?？梢悦鞔_改善小腦共濟失調的藥物現(xiàn)在在臨床上還沒有，目前對此類患者尤其重要的是尋找新的治療方法，而后發(fā)現(xiàn)治療小腦共濟失調的有效手段則是康復治療[6]。本設計以臨床小腦共濟失調患者為研究對象，探討對患者功能障礙的恢復在介入綜合的康復治療之后的影響，為利于患者的身心健康以及改善運動功能，提高患者的生活水平，并促進孩子健康快樂成長。2.設計思路選擇病例→初期康復評估→制訂康復計劃→實施康復治療→中期康復評估→制訂康復計劃→實施康復治療→末期康復評估→制訂康復計劃→實施康復治療→評估康復治療效果。3.入院記錄3.1基本信息姓名：劉某某住址：四川省成都市雙流西航港街道性別：女民族：漢族年齡：3歲婚姻狀況：未婚職業(yè)：無籍貫：四川省成都市病史陳述者：父母入院日期：2019/8/1215:20病歷可靠性：基本可靠記錄日期：2019/8/1215:56主訴：不能獨立行走。現(xiàn)病史：患者家屬代述，G2P1孕37＋6周剖宮娩出，BW：3.0kg，出生情況尚可，否認窒息、缺氧等異常情況。出生后幾小時出現(xiàn)嘴角抽搐，入新生兒科住院31天，期間診斷為顱內出血（Ⅱ度）、黃疸、化膿性腦膜炎，具體情況不詳。出生后8月因不能獨坐至門診就診，11月頭顱MRI提示：大枕大池，雙側小腦半球形態(tài)稍偏小。后在成都市第一人民醫(yī)院行康復訓練１年半，行運動、電療、頭針等治療。后至我院門診行康復評估及康復指導，為求進一步康復，遂收入。既往史：有“新生兒黃疸”且行藍光治療，有“顱內出血（Ⅱ度）”，有“化膿性腦膜炎”，有“腹股溝斜疝治療”病史。既往治療情況：1、藥物：東維力（5月）2、康復訓練：運動、電療、腦循環(huán)、頭針（18月）3.2體格檢查體格發(fā)育中下，面容稍特殊。T：36.7℃P：82次/分R：17次/分BP：118/80mmHg3.3專科檢查神志清醒，情緒可，注意力集中；能與外界環(huán)境或者陌生人互動，患兒說話以短句為主，可進行簡單對答，但清晰度欠佳，配合度可。顱型正常，鼻、口、耳、脊柱、骨盆、發(fā)育均正常，眼：向內斜視，無口角歪斜，無面肌抽搐。四肢：肌力降低；肌張力降低。雙下肢：姿勢異常（膝過伸、足外翻、扁平足），雙上肢：姿勢正常。姿勢控制差，運動企劃差，雙側肢體協(xié)調性差，運動功能障礙。肢體形態(tài)：長度及周徑對稱部均相等。視聽反應可引出，靈敏性稍差。主動活動度適中，四肢關節(jié)被動活動范圍增加。神經反射未見明顯異常。3.4入院診斷1.代謝障礙？2.小腦共濟失調

4.初期康復評估及治療（2019年8月12日）4.1康復評估1.粗大運動功能（GMFM）分值：A.臥位與翻身：得分：51，總分：51，百分比：100，B.坐位：得分：35，總分：60，百分比：58，C.爬與跪：得分：2，總分：42，百分比：5，D.站立位：得分：0，總分：39，百分比：0，E.行走、跑、跳：得分：6，總分：72，百分比：8；2.精細運動功能（PDMS-2）分值：抓握：原始分：38，相當月齡：22，百分位：37，標準分：8，視覺—運動整合：原始分：62，相當月齡：21，百分位：25，標準分：5，標準分和：13，發(fā)育商（FMQ）：79,評價結果：差；3.肌肉骨骼情況：四肢及軀干肌張力低；4.關節(jié)活動度評定：四肢關節(jié)被動活動范圍增加，行走時膝過伸、雙足外翻；5.指鼻試驗：（+）。4.2主要功能障礙1.運動企劃差；2.運動功能障礙姿勢控制差；3.雙側肢體協(xié)調性差；4.姿勢控制差。4.3康復目標4.3.1近期康復目標1.提高手眼協(xié)調能力；2.提高姿勢控制能力；3.提高前庭覺，達到站立平衡；4.提高感覺反應；5.提高肌張力。4.3.2遠期康復目標1.ADL基本自理；2.回歸家庭，回歸社會。4.4康復治療計劃1.增加上肢穩(wěn)定性；2.手眼協(xié)調訓練；3.站立平衡的訓練；4.多種感覺輸入；5.四肢協(xié)調訓練。4.5康復治療計劃實施1.積木搭高訓練：患兒坐于桌前正中，座椅調節(jié)到合適高度；可選擇顏色鮮艷的積木一盒置于桌面，讓患兒徒手拿出盒子中的積木并開始自主搭高。可適當輔助與引導并給予鼓勵，每日2-4次；2.穿珠子訓練：患兒坐于桌前正中，座椅調節(jié)到合適高度；選擇串珠一套置于桌面，讓患兒自己打開盒子拿出串珠，教患兒一手拿線一手拿串珠，使線穿過珠子的孔，可演示一次，可適當輔助與引導且給予鼓勵，每日3-5次；3.拾硬幣訓練：患兒需聽指令將桌面上的硬幣拿起，并且放于左右不同形狀的盒子中，每日2組；4.蕩秋千訓練：鍛煉患兒的前庭覺與本體感覺，患兒在秋千上可采用坐位、站立位、俯臥位以及蹲姿；治療師可前后、左右或者旋轉秋千，幅度遞增，做好安全措施，每次5-8min，每日2-3次，逐漸增加維持時間或者次數(shù)；5.跳羊角球訓練：感覺輸入，患兒坐于羊角球上，雙手緊握“羊角”雙腳踩于地面，治療師固定患兒腰部及胯部，使其自己跳球球，過程中可加入套圈或丟沙包游戲，每次5-8min，每日1-2次；6.站立位拋球訓練：鍛煉患兒立位平衡，給患兒雙下肢各綁1斤重沙袋一個，與治療師進行互相拋球游戲，逐漸增加難度，可站于平衡臺上完成不同方位的拋球，每日2-3組；7.日常雙下肢負重綁沙袋（1斤），以及配戴矯形鞋。

5.中期康復評估及治療（2019年9月30日）5.1康復評估1.粗大運動功能（GMFM）分值：A.臥位與翻身：得分：51，總分：51，百分比：100，B.坐位：得分：60，總分：60，百分比：100，C.爬與跪：得分：38，總分：42，百分比：91，D.站立位：得分：18，總分：39，百分比：47，E.行走、跑、跳：得分：20，總分：72，百分比：28；2.精細運動功能（PDMS-2）分值：抓握：原始分：42，相當月齡：27，百分位：16，標準分：7，視覺—運動整合：原始分：102，相當月齡：28，百分位：16，標準分：7，標準分和：14，發(fā)育商（FMQ）：82，評價結果：中等偏下；3.肌肉骨骼情況：四肢及軀干肌張力偏低；4.關節(jié)活動度評定：四肢關節(jié)被動活動范圍增加，行走時膝過伸、雙足外翻；5.指鼻試驗：（±）。5.2主要功能障礙1.運動企劃差；2.運動功能障礙；3.雙側肢體協(xié)調性差；4.姿勢控制差。5.3康復目標5.3.1近期康復目標1.改善運動企劃性；2.提高雙側協(xié)調與平衡；3.肌張力恢復正常；4.實現(xiàn)獨立步行。5.3.2遠期康復目標1.ADL基本自理；2.回歸家庭，回歸社會。5.4康復治療計劃1.手眼協(xié)調強化訓練；2.前庭覺強化訓練；3.行走平衡訓練；4.雙側肢體協(xié)調訓練；5.力量控制訓練。5.5康復治療計劃實施1.形狀識別訓練：選擇患兒感興趣的圖形匹配板，將其打亂，使患兒自行將圖板正確匹配，并完全放入原板中；過程中治療師可給予適當鼓勵與幫助，每日2-3組；2.模仿畫線訓練：選擇合適繪本給患兒，也可以讓患兒自己選擇，使患兒按照圖本上的圖案照著樣子畫，或者治療師在白紙上畫圖案讓患兒模仿，增加過程中的互動并給予一定獎勵，適當增加難度，進行10-15min；3.進食訓練：準備用餐工具，治療師輔助示范，利手拿勺子準確舀起食物放入口中，盡量不要灑在外面，重復多次練習，可讓其家長準備孩子喜歡的食物，每日2次；4.跳蹦床訓練：患兒在蹦床上，治療師要給與保護，可治療師與患兒一同在蹦床上牽手完成，或者患兒依然在上，治療師在下牽手或獨立完成，15-20/組,每日3-5組；5.走獨木橋訓練：雙下肢負重（1斤沙袋2個）在獨木橋上獨立行走，雙手拿球進行運輸，每日2-3組；6.下肢控制力訓練：調節(jié)腳踏車到2檔，患兒雙手扶圍欄雙腳踩與踏板正中，治療師正確擺放患兒雙足并加以固定，然后開始左右交替踩腳踏車，每日2-3組；7.跨障礙訓練：治療師根據(jù)患兒能力自行搭建障礙物，至少5個障礙，開始可以牽手讓患兒逐個跨越，適當增加難度，然后放手使其獨立完成，每日2-3組；8.日常雙下肢負重綁沙袋（1斤），以及配戴矯形鞋。

6.末期康復評估及治療（2019年11月15日）6.1康復評估1.粗大運動功能（GMFM）分值：A.臥位與翻身：得分：51，總分：51，百分比：100，B.坐位：得分：60，總分：60，百分比：100，C.爬與跪：得分：42，總分：42，百分比：100，D.站立位：得分：29，總分：39，百分比：74，E.行走、跑、跳：得分：33，總分：72，百分比：46；2.精細運動功能（PDMS-2）分值：抓握：原始分：42，相當月齡：29，百分位：45，標準分：9，視覺—運動整合：原始分：114，相當月齡：37，百分位：25，標準分：8，標準分和：17，發(fā)育商（FMQ）：91,評價結果：中等；3.肌肉骨骼情況：四肢及軀干肌張力偏低；4.關節(jié)活動度評定：四肢關節(jié)被動活動范圍增加，行走時膝過伸、雙足外翻；5.指鼻試驗：（-）。6.2主要功能障礙1.運動企劃差；2.雙側肢體協(xié)調性差；3.姿勢控制差；4.運動功能障礙。6.3康復目標1.獨立行走平衡；2.提高肢體活動的協(xié)調性、靈活性；4.回歸家庭，回歸社會。6.4康復治療計劃1.感覺強化練習；2.步行控制能力練習；3.平衡與協(xié)調的練習；4.上下樓梯練習。6.5康復治療計劃實施1.站在平衡臺上完成不同方位的拋接球、套圈，平衡臺縱向擺放，每日2-3組；2.坐在懸吊滾筒上，進行前后、左右不同方位擺動，開始投球游戲，10個/組，每日2-3組；3.行走于長平衡臺上，伸直手夠懸吊在身體前上方的物品并取下，反復多次進行，每日2組；4.行走獨木橋加跨越障礙物，雙手拿托盤運球，10個/組，每日2-3組；5.花樣跳圈，雙腳跳單腳跳交替進行，每日2-3組；6.行走拍皮球，過S形障礙，每日3-5次；7.單腳跪地再站起，然后左右腳交換進行，10個/組，每日2-3組；8.上下樓梯訓練，提高步行能力，改善協(xié)調性；9.坐在羊角球上跳，并且能跳一段距離，2-5min，每日3-5組；10.日常雙下肢負重綁沙袋（1斤），以及配戴矯形鞋。

7.結論本研究結果表明，對于小腦共濟失調患兒，要根據(jù)其自身的實際情況，遵循個體化原則，制定科學合理的康復方案，介入綜合的治療，同時在治療師和家長的共同努力下，小腦共濟失調患者的平衡與協(xié)調功能得到較好的改善，有效提高了患者的日常生活質量。

參考文獻[1]馬力,周大勇,李娟.小腦性共濟失調的康復治療近況[J].中國實用醫(yī)藥,2011,6(24):246-248.[2]王傳杰.小腦混合性卒中后共濟失調的評定及康復治療[C].中國康復醫(yī)學會運動療法專業(yè)委員會.中國康復醫(yī)學會運動療法分會第十一屆全國康復學術大會學術會議論文摘要匯編.中國康復醫(yī)學會運動療法專業(yè)委員會:中國康復醫(yī)學會,2011:167.[3]白玉龍,吳毅,胡永善,蔡德亨,孫莉敏,董曉莉,沈莉.小腦性共濟失調患者的康復評定與治療[J].中國臨床康復,2003(28):3876-3878.[4]李東,張玉琴,宋力.131例兒童急性小腦共濟失調臨床總結[J].天津醫(yī)科大學學報,2011,17(03):427-428.[5]錢雪,何俊,胡翠琴,莊任,周積江,張宇時,楊青青.遺傳性共濟失調患兒一例報道及康復治療體會[J].實用心腦肺血管病雜志,2018,26(11):113-116.[6]鄧紅瓊,郭鵬,李超.卒中后共濟失調綜合康復訓練法治療37例小腦卒中患者臨床觀察[J].中國老年學雜志,2011,31(08):1335-1337.

致謝時間總是一種很奇妙的東西，把我們從一個懵懂孩童變成一個成熟青年?，F(xiàn)在大學即將畢業(yè)，我們即將對過去的美好說再見，然后迎接我們的是全然未知的旅途。生活會變得更加充實且富有挑戰(zhàn)。回首這匆匆?guī)啄陼r光，首先非常榮幸成為我們長沙民政的一員，感謝父母和所有老師的關懷和支持，更要感謝學校給我提供這么好的實習平臺，同時也要感謝四川大學華西第二醫(yī)院康復醫(yī)學科能給我提供如此多的實踐機會。謝謝醫(yī)院的老師們前輩們給予我實踐中的細心指導以及生活上的關心，讓我全面了解到各種病例在實踐中的應對方式，從中學習到了很多技巧。感謝輔導員潘迎珍老師在我大學三年中對我的認可和支持，以及在生活上給予我的幫助。感謝三年來授予我知識的各位老師，謝謝你們辛勤的付出。感謝一直以來默默支持我的朋友和同學，因為有了你們的陪伴和理解，才有了我現(xiàn)在的樣子。也感謝實習期間學長學姐們的悉心照顧，和你們共同進步并肩作戰(zhàn)的日子總是那么開心。總之有你們我很幸運，謝謝在我身邊出現(xiàn)的每一個人，也祝你們有一個燦爛輝煌的未來！

附錄1GMFM粗大運動功能評分量表GMFM粗大運動功能評分量表項目分值未測臥位與翻身仰臥位：頭正中位：在四肢保持對稱的情況下旋轉頭部仰臥位：雙手糾正到中位，手指相接觸仰臥位：抬頭45度仰臥位：右側髖、膝關節(jié)能在全關節(jié)范圍內屈曲仰臥位：左側髖、膝關節(jié)能在全關節(jié)范圍內屈曲仰臥位：右上肢過中線抓玩具仰臥位：左上肢過中線抓玩具仰臥位：向右翻身成俯臥位仰臥位：向左翻身成俯臥位仰臥位：豎直抬頭肘支撐成俯臥位：頭抬高，肘部伸展，胸部離開床面肘支撐俯臥位：右肘支撐軀體，朝前完全伸展左臂肘支撐俯臥位：左肘支撐軀體，朝前完全伸展右臂俯臥位：向右翻身成仰臥位俯臥位：向左翻身成仰臥位俯臥位：使用四肢向右側旋轉90度俯臥位：使用四肢向左側旋轉90度總分/51=B.坐位仰臥位：檢查者握孩子雙手，拉自己到坐位，頭部控制好(頭與脊柱成直線或稍向前傾)仰臥位：向右側翻身，坐起仰臥位：向左側翻身，坐起坐于墊子上：檢查者支撐孩子胸部，頭部豎直保持3秒坐于墊子上：檢查者支撐孩子胸部，頭正中位保持10秒用上肢支撐坐于墊子上，保持5秒坐在墊子上：沒有上肢支撐保持坐位3秒坐于墊子上：前面放置小玩具，身體前傾觸摸玩具，沒有上肢支持返回直立坐位坐于墊子上：觸摸右后方45度放置的玩具，返回開始姿勢坐于墊子上：觸摸左后方45度放置的玩具，返回開始姿勢右側橫坐：沒有上肢支持保持5秒左側橫坐：沒有上肢支持保持5秒坐于墊子上：有控制地降低身體成俯臥位足向前坐于墊子上：身體向右側旋轉成四點支撐位足向前坐于墊子上：身體向左側旋轉成四點支撐位坐于墊子上：不用上肢幫助旋轉90度坐于凳上：上肢及雙足不支撐保持10秒站立位：落坐小凳子從地面：坐落小凳子從地面：落坐大凳子總分/60=C.爬與跪俯臥位：向前方腹爬1.8米點支持位：用手與膝支撐身體10秒四點位：不用上肢支撐成坐位俯臥位：成四點位，手和膝承重四點位：右上肢向前伸出，手的位置高于肩部四點位：左上肢向前伸出，手的位置高于肩部四點位：向前四點爬或蛙跳1.8米四點位：向前四點交替性四點爬1.8米四點位：用手和膝/腳爬上四級臺階四點位：用手和膝/腳退著爬下四級臺階坐墊子上：先使用上肢幫助孩子成高跪位，然后不用上肢支撐保持10秒高跪位：先使用上肢幫助成右膝半跪位，然后不用上肢支撐保持10秒高跪位：先使用上肢幫助成左膝半跪位，然后不用上肢支撐保持10秒高跪位：不用上肢支撐向前跪走10步總分/42=站立位地面：抓著大凳子拉自己站起站立：不用上肢支持保持3秒站立：單手抓住大凳子，抬起右腳，保持3秒站立：單手抓住大凳子，抬起左腳，保持3秒站立：不用上肢支持保持20秒站立：抬起左腳，不用上肢支持保持10秒站立：抬起右腳，不用上肢支持保持10秒坐在小凳子上：不用上肢幫助站起高跪位：通過右側半跪位站起，不用上肢幫助高跪位:通過左側半跪位站起,不用上肢幫助站立位:有控制地降低身體坐到地面,不用上肢的幫助站立位：成蹲位，不用上肢幫助站立位：不用上肢的幫助,從地面拾物再返回成站立位總分/39=行走、跑、跳站立：兩手扶大長凳，向右側橫走5步站立：兩手扶大長凳，向左側橫走5步站立：牽兩手向前走10步站立：牽單手向前走10步站立：向前走10步站立：向前走10步，停止，轉180度，返回站立：后退10步站立：兩手提大物向前走10步站立：在20厘米間隔的平行線之間連續(xù)向前走10步站立：在2厘米寬的直線上連續(xù)向前走10步站立：右腳領先跨越膝蓋高度的木棒站立：左腳領先跨越膝蓋高度的木棒站立：跑4.5米，停止，返回站立：右腳踢球站立：左腳踢球站立：兩腳同時跳高30厘米站立：兩腳同時跳遠30厘米右腳單立：60厘米直徑的圓內，右腳跳10次左腳單立：60厘米直徑的圓內，左腳跳10次扶一側欄桿站立：上四級臺階，扶欄桿交替步站立，抓著扶手：下四級臺階，抓一側扶手，交替出步站立：上四級臺階，交替出步站立：下四級臺階，交替出步站在15厘米高的臺階上：兩足同時跳下總分/72=

附錄2精細運動功能評估量表精細運動功能評估量表項目得分項目得分A區(qū)（15分）A01???項??視覺追蹤搖鈴A02???項??聽覺追蹤A03?項??視覺追蹤—右側至左側A04??項??視覺追蹤—左側至右側A05???項??視覺垂直追蹤B區(qū)（27分）B01???項??伸手臂??