摘要糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最常見的慢性并發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍的重要危險因素之一。早期診斷和早期防治糖尿病神經(jīng)病變，對于基層醫(yī)師尤為重要。因此，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室共同制定了《國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024版）》，該指南在我們撰寫的《糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識（2021年版）》基礎(chǔ)上，重點(diǎn)介紹了糖尿病神經(jīng)病變的概述、分型與臨床表現(xiàn)、篩查與診斷方法、防治、患者隨訪和轉(zhuǎn)診等內(nèi)容，旨在指導(dǎo)和幫助基層醫(yī)師對糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)行規(guī)范化的綜合管理，早期防治糖尿病神經(jīng)病變，延緩疾病進(jìn)展。第一章指南制定說明一、制定背景近年來我國糖尿病患病率持續(xù)上升，目前18歲以上成人糖尿病患病率已達(dá)到11.2%［1］。糖尿病可以導(dǎo)致多種慢性并發(fā)癥，而糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病最為常見的慢性并發(fā)癥，是糖尿病足潰瘍的重要危險因素，也是跌倒及骨折的重要原因之一［2］。2021年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組發(fā)布了《糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識（2021年版）》［3］，2022年中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會聯(lián)合國家基層糖尿病防治管理辦公室發(fā)布了《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》［4］。上述共識及指南的發(fā)布，極大地推動了基層糖尿病防治管理工作的規(guī)范化和同質(zhì)化，隨著基層公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療能力的不斷提升，基層糖尿病神經(jīng)病變的防治和管理工作需要更細(xì)化的基層指南。

二、制定目的

糖尿病神經(jīng)病變的早期發(fā)現(xiàn)和綜合管理可以延緩疾病進(jìn)展，降低疾病負(fù)擔(dān)。為了指導(dǎo)基層醫(yī)務(wù)人員為糖尿病患者提供綜合的糖尿病神經(jīng)病變防治管理服務(wù)，中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會神經(jīng)并發(fā)癥學(xué)組和國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目基層糖尿病防治管理辦公室共同制定了《國家基層糖尿病神經(jīng)病變診治指南（2024版）》，旨在指導(dǎo)和幫助基層醫(yī)師對糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)行規(guī)范化的綜合管理，實(shí)現(xiàn)對糖尿病神經(jīng)病變的早期預(yù)防和控制。

三、制定原則

本指南根據(jù)《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》要求，參考《糖尿病神經(jīng)病變診治專家共識（2021年版）》內(nèi)容，并根據(jù)我國基層糖尿病防治的實(shí)際情況制定，包含糖尿病神經(jīng)病變的概述、分期與臨床表現(xiàn)、篩查與診斷、防治、患者隨訪和轉(zhuǎn)診等，有助于基層提高糖尿病神經(jīng)病變的全程健康管理能力，并逐步實(shí)現(xiàn)基層糖尿病神經(jīng)病變防治管理的規(guī)范化與同質(zhì)化。第二章管理基本要求一、組建管理團(tuán)隊(duì)

依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，由社區(qū)醫(yī)師、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員等組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)，并與二級及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?？漆t(yī)師分工協(xié)作，為糖尿病神經(jīng)病變患者提綜合管理服務(wù)，團(tuán)隊(duì)醫(yī)師應(yīng)通過國家統(tǒng)一培訓(xùn)考核。

二、配備基本設(shè)備

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)配備身高體重計、軟尺、血壓計、血糖儀、生化分析儀、血尿常規(guī)分析儀及遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（distalsymmetricpolyneuropathy，DSPN）5項(xiàng)篩查設(shè)備（128Hz音叉、10g尼龍單絲、叩診錘、TipTherm涼溫覺檢查器、大頭針）；根據(jù)實(shí)際情況可配備糖化血紅蛋白（glycatedhemoglobinA

1c，HbA

1c）檢測儀、神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢測設(shè)備、尿白蛋白/肌酐比值（urinaryalbumintocreatinineratio，UACR）檢測儀、免散瞳眼底照相機(jī)、持續(xù)葡萄糖監(jiān)測儀等設(shè)備；鼓勵配備數(shù)據(jù)實(shí)時上傳的信息系統(tǒng)，并運(yùn)用人工智能等技術(shù)開展臨床輔助決策等。

三、檢驗(yàn)質(zhì)量管理

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2006］73號）加強(qiáng)檢驗(yàn)全過程質(zhì)量管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

四、服務(wù)要求

鼓勵基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展糖尿病神經(jīng)病變的健康教育、篩查與診斷、治療和長期隨訪等工作，盡早識別出不適合在基層診治的糖尿病神經(jīng)病變患者，并及時轉(zhuǎn)診。管理目標(biāo)是促進(jìn)糖尿病神經(jīng)病變患者的早期發(fā)現(xiàn)和規(guī)范診治，為糖尿病神經(jīng)病變患者提供精準(zhǔn)的健康管理，降低糖尿病神經(jīng)病變的疾病負(fù)擔(dān)。第三章糖尿病神經(jīng)病變概述糖尿病神經(jīng)病變是因不同病理生理機(jī)制所致、具有多樣化表現(xiàn)的一組臨床綜合征，是1型糖尿?。╰ype1diabetesmellitus，T1DM）和2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）最常見的慢性并發(fā)癥［2，5］。常見的糖尿病神經(jīng)病變類型為DSPN和糖尿病自主神經(jīng)病變，其中DSPN是最常見的類型，約占糖尿病神經(jīng)病變的75%，通常也被一些學(xué)者稱為糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabeticperipheralneuropathy，DPN）［6］，約50%的糖尿病患者最終會發(fā)生DSPN［5］。我國一項(xiàng)最新基于人群的橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，T2DM患者DSPN患病率高達(dá)67.6%［7］，其中合并痛性神經(jīng)病變的比例為57.2%［8］。心臟自主神經(jīng)病變（cardiacautonomicneuropathy，CAN）在T1DM和T2DM患者中的患病率分別為61.6%和62.6%［9］。糖尿病神經(jīng)病變的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，目前認(rèn)為主要與高血糖［10］、脂代謝紊亂［11］以及胰島素信號通路異常［12］所導(dǎo)致的一系列病理生理變化相關(guān)，最終導(dǎo)致神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等發(fā)生不可逆性損傷，促使糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生。第四章糖尿病神經(jīng)病變分型及臨床表現(xiàn)一、分型

糖尿病神經(jīng)病變分為彌漫性神經(jīng)病變、單神經(jīng)病變、神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變?nèi)N類型。而彌漫性神經(jīng)病變又分為DSPN和自主神經(jīng)病變。DSPN包括小纖維神經(jīng)病變（smallfiberneuropathy，SFN）、大纖維神經(jīng)病變和混合纖維神經(jīng)病變，約20%的糖尿病患者會出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)病理性疼痛（diabeticperipheralneuropathicpain，DPNP），亦稱為痛性DSPN［10］。自主神經(jīng)病變包括CAN、胃腸道自主神經(jīng)病變、泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變、排汗功能異常、無癥狀性低血壓及瞳孔功能異常等。單神經(jīng)病變可累及單顱神經(jīng)或周圍神經(jīng)，同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變?yōu)槎喟l(fā)性單神經(jīng)炎，需與多發(fā)性神經(jīng)病變相鑒別。神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變常見的為神經(jīng)叢神經(jīng)病變和胸神經(jīng)根病變。在上述類型中，DSPN為最常見的類型，其次為自主神經(jīng)病變。糖尿病神經(jīng)病變的分型見圖1［2］。

圖1糖尿病神經(jīng)病變的分型二、臨床表現(xiàn)

（一）彌漫性神經(jīng)病變1.DSPN：一般表現(xiàn)為對稱性多發(fā)性感覺神經(jīng)病變，最開始影響下肢遠(yuǎn)端，隨著疾病的進(jìn)展，逐漸向近端發(fā)展，形成典型的“襪套樣”和“手套樣”感覺。最常見的早期癥狀是由SFN引起的，表現(xiàn)為疼痛和感覺異常，痛性DSPN則表現(xiàn)為灼痛、電擊樣痛和銳痛；其次是酸痛、瘙癢、冷痛和誘發(fā)性疼痛［10］。DSPN若累及大神經(jīng)纖維則導(dǎo)致麻木以及位置覺異常。多達(dá)50%的DSPN可能是無癥狀的，如果未被識別且未實(shí)施預(yù)防性足部護(hù)理，則增加患者足部受傷的危險［13］。DSPN大、小纖維神經(jīng)病變的癥狀和體征見表1。2.自主神經(jīng)病變：（1）CAN：早期可無癥狀，只有通過深呼吸降低心率變異性（heartratevariability，HRV）才能檢測到。由于心臟迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)功能紊亂，晚期可表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下心動過速、直立性低血壓等［14］。直立性低血壓患者還可出現(xiàn)血壓晝夜變化消失，夜間可出現(xiàn)仰臥位高血壓以及餐后低血壓表現(xiàn)，還可表現(xiàn)為運(yùn)動不耐受、暈厥、無癥狀型心肌梗死、心臟驟停甚至猝死［1516］。

（2）胃腸道自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為食管動力障礙、胃食管反流、胃輕癱、腹瀉、大便失禁和便秘等。胃輕癱主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、早飽、腹脹感及上腹疼痛［1718］。在診斷胃輕癱之前需排除胃排出道梗阻或其他器質(zhì)性原因。

（3）泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變：表現(xiàn)為性功能障礙和膀胱功能障礙。性功能障礙在男性可導(dǎo)致勃起功能障礙（erectiledysfunction，ED）和（或）逆向射精，在女性表現(xiàn)為性欲降低、性交時疼痛增加、性喚起能力降低以及陰道潤滑性下降。膀胱功能障礙表現(xiàn)為夜尿、尿頻、尿急、尿流速降低、尿潴留及尿路感染等［2］。

（4）泌汗功能障礙：主要表現(xiàn)為多汗癥或無汗癥，出汗減少可導(dǎo)致患者皮膚干燥、龜裂，增加發(fā)生感染的風(fēng)險。

（5）無癥狀低血糖：對低血糖感知減退或無反應(yīng)，低血糖恢復(fù)的過程延長，嚴(yán)重時可危及生命，因此，應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，及時處理［19］。

（6）瞳孔功能異常：瞳孔反應(yīng)顯著下降，主要表現(xiàn)為水平瞳孔直徑減小、對可卡因和磷脂酰膽堿測試的反應(yīng)減弱、使用滴眼液后瞳孔大小不均等［20］。（二）單神經(jīng)病變

糖尿病患者比非糖尿病患者更容易發(fā)生單神經(jīng)病變［21］，糖尿病單神經(jīng)病變常累及正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和腓總神經(jīng)［22］。顱神經(jīng)病變較少見，一般為急性發(fā)作［23］，最容易累及動眼神經(jīng)，表現(xiàn)為上瞼下垂，累及其他顱神經(jīng)（包括滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)等）時表現(xiàn)為面癱、面部疼痛、眼球固定等，通常會在幾個月內(nèi)自行緩解［22］。同時累及多個單神經(jīng)的神經(jīng)病變?yōu)槎喟l(fā)性單神經(jīng)炎，需與多發(fā)性神經(jīng)病變相鑒別。

（三）神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變

糖尿病神經(jīng)根神經(jīng)病變，又稱糖尿病性肌萎縮癥或糖尿病性多神經(jīng)根神經(jīng)病變，通常累及腰骶神經(jīng)叢［2426］，主要發(fā)生在T2DM患者中?；颊咄ǔ１憩F(xiàn)為大腿單側(cè)劇烈疼痛和體重減輕，然后是運(yùn)動無力、肌萎縮，該疾病通常是自限性的［2526］。第五章糖尿病神經(jīng)病變篩查與診斷篩查與診斷主要針對彌漫性糖尿病神經(jīng)病變的DSPN及自主神經(jīng)病變進(jìn)行，由于單神經(jīng)病變及神經(jīng)根或神經(jīng)叢病變少見，不作常規(guī)篩查。

一、DSPN

DSPN的篩查評估包括詳細(xì)的病史采集及5項(xiàng)篩查。T2DM患者在確診時、T1DM患者在確診后5年均應(yīng)接受關(guān)于DSPN的篩查，此后至少每年接受一次篩查。除此之外，還應(yīng)將有DSPN癥狀的糖尿病前期患者納入篩查范圍內(nèi)。

（一）DSPN的5項(xiàng)篩查

在臨床工作中聯(lián)合應(yīng)用踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺及針刺痛覺5項(xiàng)檢查來篩查DSPN，兩種或以上檢查相結(jié)合，可提高檢測DSPN的敏感性和特異性［27］。128Hz音叉試驗(yàn)檢查振動覺、10g尼龍單絲試驗(yàn)檢查壓力覺和踝反射可用于評估大纖維神經(jīng)功能，而溫度覺或針刺痛覺可用于評估小纖維神經(jīng)功能，10g尼龍單絲試驗(yàn)還可用于明確足潰瘍和截肢的風(fēng)險。需要注意的是，用于DSPN篩查和診斷的10g尼龍單絲壓力覺試驗(yàn)與評估“高危足”的壓力覺試驗(yàn)方法不同［2829］。DSPN5項(xiàng)篩查內(nèi)容、方法及判斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。壓力覺評估“高危足”的方法：將10g尼龍單絲置于被檢查位置（大拇趾足底面和第1、3、5跖骨頭），加力使其彎曲，保持1~2s，若有任一位置壓力感知不到，即為“高危足”（圖2）［29］。

圖2采用壓力覺評估“高危足”的檢查方法示意圖。A：壓力覺檢查“高危足”的方法；B：壓力覺檢查“高危足”的部位（二）DSPN的電生理檢查

通常情況下，DSPN的診斷主要是依據(jù)病史、臨床癥狀和體征；只有在臨床表現(xiàn)不典型、診斷不明或疑有其他病因時，建議患者于神經(jīng)內(nèi)科?？凭驮\，或進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查評估。非典型臨床表現(xiàn)包括：（1）癥狀或體征不對稱。（2）最初表現(xiàn)為肌無力，而不是感覺缺失。（3）近端的癥狀和體征比遠(yuǎn)端更明顯。（4）疾病進(jìn)展迅速。

典型的DSPN神經(jīng)電生理主要為神經(jīng)傳導(dǎo)的異常，表現(xiàn)為感覺神經(jīng)動作電位波幅降低、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度可減慢；可有復(fù)合肌肉動作電位波幅降低及運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

（三）DPNP的篩查

一般用糖尿病神經(jīng)痛4（diabeticneuralgia4，DN4）問卷和視覺模擬評分（visualanaloguescale，VAS）法進(jìn)行篩查。DN4問卷包括7個自評癥狀，3個檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)陽性記1分，評分≥4分，認(rèn)為存在DPNP（附表1）。VAS從無痛到極痛為0~10分，根據(jù)疼痛評分可評估疼痛程度（附圖1）。

（四）SFN的篩查SFN的評估方法：（1）皮膚活檢PGP9.5免疫組織化學(xué)染色表皮神經(jīng)纖維密度（intraepidermalnervefiberdensity，IENFD）減少是診斷SFN的“金標(biāo)準(zhǔn)”［3435］。（2）定量感覺測定是評估SFN的可靠手段［36］，可以定量評估深感覺和痛溫覺的異常，評估參數(shù)包括熱覺和冷覺閾值、熱痛覺和冷痛覺閾值，定量感覺測定中的足部熱覺和（或）冷覺閾值異常為診斷SFN的標(biāo)準(zhǔn)之一。此外，角膜共聚焦顯微鏡［3739］、皮膚交感反應(yīng)也可以用于評估SFN。

（五）診斷1.DSPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明確的糖尿病病史。（2）在確診糖尿病時或確診之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。（3）出現(xiàn)神經(jīng)病變的臨床癥狀，如疼痛、麻木、感覺異常等，5項(xiàng)檢查（踝反射、振動覺、壓力覺、溫度覺、針刺痛覺）任一項(xiàng)異常；若無臨床癥狀，則5項(xiàng)檢查任意2項(xiàng)異常也可診斷。（4）除外其他原因所致的神經(jīng)病變，包括具有神經(jīng)毒性的藥物、維生素B12缺乏、頸腰椎疾病、腦梗死、慢性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病變、遺傳性神經(jīng)病變和血管炎、感染及腎功能不全引起的代謝毒物對神經(jīng)的損傷。如根據(jù)以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行鑒別診斷，可以進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查［2，19，40］。值得注意的是，神經(jīng)病變癥狀體征與糖尿病病程不符、非長度依賴、單側(cè)病變、運(yùn)動功能損傷突出等情況尤其應(yīng)該進(jìn)行鑒別診斷，以排除非糖尿病因素所致的神經(jīng)損傷。2.DSPN的診斷分層［41］：（1）確診：有DSPN的癥狀或體征，同時神經(jīng)傳導(dǎo)測定或小纖維神經(jīng)功能檢查異常。（2）臨床診斷：有DSPN的癥狀和1項(xiàng)以上陽性體征，或無癥狀但有2項(xiàng)以上陽性體征。（3）疑似：有DSPN的癥狀或體征（任意1項(xiàng)）。（4）亞臨床：無癥狀和體征，僅神經(jīng)傳導(dǎo)測定或小纖維神經(jīng)功能檢查異常。3.SFN診斷標(biāo)準(zhǔn)［41］：（1）疑似：存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和（或）臨床體征。（2）臨床診斷：存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和臨床體征，同時神經(jīng)傳導(dǎo)測定正常。（3）確診：存在長度依賴性的小纖維損傷的癥狀和臨床體征，踝部IENFD改變和（或）足部定量感覺測定溫度覺閾值異常，同時神經(jīng)傳導(dǎo)測定正常。4.DSPN的臨床診斷流程：主要根據(jù)臨床癥狀和體征，臨床診斷有疑問時，可以進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查等。DSPN的診斷流程見圖3［19］。

圖3DSPN診斷流程二、糖尿病自主神經(jīng)病變

（一）CAN

1.篩查：應(yīng)對有微血管和神經(jīng)并發(fā)癥的糖尿病患者及無癥狀低血糖的患者進(jìn)行CAN的癥狀和體征的評估；可以采用HRV及體位變化時血壓測定、24h動態(tài)血壓監(jiān)測等方法協(xié)助診斷［2，15］。多倫多神經(jīng)病變專家共識認(rèn)為，心血管自主神經(jīng)反射試驗(yàn)（cardiovascularautonomicreflextests，CART）是診斷CAN的“金標(biāo)準(zhǔn)”［42］。CART包括深呼吸、Valsalva動作和臥立位期間的HRV以及臥立位血壓試驗(yàn)，這些試驗(yàn)結(jié)果反映了副交感和交感神經(jīng)的功能。目前CART可用心臟自主神經(jīng)功能檢測系統(tǒng)來檢測，這種方法更加便捷和準(zhǔn)確。

（1）臥立位血壓試驗(yàn)：患者在仰臥位靜息狀態(tài)測量兩次血壓，取平均值作為基準(zhǔn)，從仰臥位轉(zhuǎn)換至直立傾斜試驗(yàn)體位或站立位后3min內(nèi)，第1分鐘和第2分鐘測量一次血壓，收縮壓降低≥20mmHg（1mmHg=0.133kPa），考慮為直立性低血壓［4344］。

（2）有晝夜血壓變化消失的患者，可行24h動態(tài)血壓監(jiān)測。

（3）靜息性心動過速：靜息狀態(tài)下心率>100次/min。

（4）HRV的檢測［4445］：①深呼吸HRV：在以6次/min的呼吸頻率下，行深呼吸動作1~2min，期間進(jìn)行心電圖記錄，以吸氣期間最快心率（對應(yīng)的最短RR間期）與呼氣期間最慢心率（對應(yīng)的最長RR間期）之間的心率差［I-E（次/min）］作為評估HRV的指標(biāo)。②臥立位HRV：患者從臥位開始起身時即進(jìn)行心電記錄，站立后最長RR間期［第（30±5）次內(nèi)］和站立后最短RR間期［第（15±5）次內(nèi)］的比值（30∶15比值）作為評估臥立位HRV的指標(biāo)。正常人在深呼吸或體位改變時，心率會加快，HRV增高，而在CAN患者，其心率可能無變化，HRV下降。③Valsalva動作HRV：囑患者行Valsalva吸氣屏息動作，同時記錄心電圖，Valsalva比值=最大RR間期/最小RR間期。需要注意的是，Valsalva動作會增加胸腔內(nèi)壓、眼內(nèi)壓和顱內(nèi)壓，可能與眼內(nèi)出血或晶狀體脫位有關(guān)，應(yīng)當(dāng)避免增生性視網(wǎng)膜病變患者行Valsalva動作檢查。2.診斷：CAN的診斷依據(jù)臨床癥狀和（或）體格檢查，常見癥狀包括心悸、頭暈、虛弱無力、視力障礙、暈厥等。異常體征包括靜息性心動過速、直立性低血壓及HRV下降。（1）可能或早期CAN：一項(xiàng)HRV結(jié)果異?；蛘?項(xiàng)及以上為臨界。（2）確診CAN：至少兩項(xiàng)HRV結(jié)果異常。（3）嚴(yán)重或晚期CAN：除HRV結(jié)果異常之外，還存在直立性低血壓［42，46］。CART作為診斷CAN的“金標(biāo)準(zhǔn)”，其判斷標(biāo)準(zhǔn)見表3［45］。（二）胃腸道自主神經(jīng)病變

在進(jìn)行消化系統(tǒng)自主神經(jīng)病變篩查前，首先應(yīng)排除其他原因所致的消化系統(tǒng)疾病，如使用阿片類藥物或胰高糖素樣肽1（glucagonlikepeptide1，GLP1）受體激動劑，以及器質(zhì)性病變造成的胃排出道梗阻等，后者需要進(jìn)行特殊的檢查。對于有糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病視網(wǎng)膜病變和（或）糖尿病腎臟病的患者應(yīng)進(jìn)行胃輕癱的評估。1.篩查：（1）上消化道內(nèi)鏡和食管24h動態(tài)pH值監(jiān)測評估：可用于診斷胃食管反流。（2）胃排空核素顯像檢查（gastricemptyingscintigraphy，GES）：受檢者空腹?fàn)顟B(tài)下，取站立位在10min內(nèi)服用標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)餐，最常用的是255kcal用99mTcSC標(biāo)記的包括雞蛋清、果醬、面包和水的低脂固體試驗(yàn)餐。攝入試驗(yàn)餐后使用γ照相機(jī)在進(jìn)食后基線水平及1、2、4h于前后位采集食物在胃內(nèi)分布的圖像，在采集的前后位圖像中每個時間點(diǎn)描繪放射性核素聚集區(qū)，計算每個時間點(diǎn)后胃內(nèi)放射性核素的滯留百分比。2h胃潴留>60%或者4h胃潴留>10%診斷為胃排空延遲。2022年最新發(fā)表的胃輕癱臨床指南建議，4h胃潴留>10%視為診斷胃排空延遲更理想的標(biāo)準(zhǔn)［4748］。（3）胃電圖。（4）胃排空呼氣試驗(yàn)：患者服用含13C的物質(zhì)（常用13C辛酸），4~6h后測量通過呼氣所產(chǎn)生的二氧化碳。有文獻(xiàn)報道，胃排空呼氣試驗(yàn)的準(zhǔn)確度接近胃排空核素顯像［1718］。2.診斷：（1）胃輕癱：GES為診斷胃輕癱的“金標(biāo)準(zhǔn)”［49］。2h胃潴留>60%或者4h胃潴留>10%診斷為胃排空延遲，而4h胃潴留>10%視為診斷胃排空延遲更理想的標(biāo)準(zhǔn)［4748］。掃描前需要優(yōu)化血糖水平，以避免假陽性結(jié)果。13C辛酸呼氣試驗(yàn)及胃電圖也有助于診斷胃輕癱［50］。（2）其他消化道功能紊亂：小腸功能障礙沒有特異性的診斷性試驗(yàn)，但測壓法可以明確是否存在腸道動力異常。大腸功能障礙：鋇劑測壓可輔助診斷。膽囊功能障礙：功能超聲可輔助診斷［51］。（三）泌尿生殖系統(tǒng)自主神經(jīng)病變1.篩查：（1）ED：每年應(yīng)詢問糖尿病患者的性欲及達(dá)到和維持勃起的能力，并進(jìn)行性激素水平的測定以排除性腺機(jī)能減退，還應(yīng)該排除藥物及其他原因所導(dǎo)致的病變。（2）膀胱功能障礙：超聲檢查膀胱容量及膀胱殘余尿量為常用方法，若有必要，可考慮全面尿流動力學(xué)檢查［2，52］，包括自由尿流率測定、膀胱壓力容積測定術(shù)、排尿性尿道壓力分布測定術(shù)、排尿性膀胱尿道造影術(shù)和影像尿動力學(xué)檢查術(shù)等［53］。對于有反復(fù)下尿路感染、腎盂腎炎、尿失禁或尿潴留的糖尿病患者，建議進(jìn)行膀胱功能評估［54］。2.診斷：（1）ED：首先要進(jìn)行全面的病史詢問，包括性生活史、藥物使用、危險因素評估和社會心理因素等，其他檢查還包括評估夜間陰莖腫脹、陰莖多普勒超聲、陰莖球海綿體反射、陰莖背側(cè)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)、陰莖交感皮膚反應(yīng)的振幅和潛伏期以及陰部神經(jīng)體感誘發(fā)電位等［54］。應(yīng)在確定ED的體征和癥狀并排除其他原因（如性腺機(jī)能減退）后作出診斷。（2）膀胱功能障礙：膀胱殘余尿量檢查、尿動力學(xué)檢查等可輔助診斷糖尿病膀胱自主神經(jīng)病變［51］。

（四）泌汗功能障礙

傳統(tǒng)的檢測手段有定量泌汗軸突反射檢測和皮膚交感反應(yīng)，近年來有一些新型設(shè)備在臨床上被證明有良好的實(shí)用性，如Sudoscan電導(dǎo)分析儀等。Sudoscan電導(dǎo)分析儀是一種新型簡單、迅速、無創(chuàng)且重復(fù)性好的評估泌汗功能的手段［5556］。第六章糖尿病神經(jīng)病變的防治一、針對病因的防治

糖尿病神經(jīng)病變的危害巨大，但目前尚無針對糖尿病神經(jīng)損傷的特殊治療手段。此外，糖尿病神經(jīng)病變早期的臨床表現(xiàn)常較隱匿、易被忽略，待臨床作出診斷時，其往往已處于不可逆階段［57］。因此，積極預(yù)防和早期干預(yù)糖尿病神經(jīng)病變尤為重要。1.血糖控制：強(qiáng)化血糖控制可以顯著降低T1DM患者神經(jīng)病變的發(fā)生［5859］，良好的血糖控制不僅能降低T1DM患者DSPN發(fā)生率，也能減少糖尿病自主神經(jīng)病變的發(fā)生［6061］。對于T2DM，控制血糖有一定的延緩神經(jīng)病變進(jìn)展的作用，但并不能明顯減少神經(jīng)病變的發(fā)生［6263］，提示T2DM神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制可能較T1DM復(fù)雜。在控制血糖的同時，要平衡血糖控制的益處與所致的不良風(fēng)險，尋求最佳的血糖控制水平。針對有多種危險因素的T2DM患者建議制定綜合管理的血糖控制目標(biāo)。2.改善生活方式：研究表明，除了血糖控制外，糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生率與甘油三酯水平升高、體重指數(shù)增加、吸煙和高血壓等心血管危險因素有關(guān)［64］。健康的生活方式可以降低糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)生風(fēng)險，延緩危險因素發(fā)展的進(jìn)程，也是糖尿病神經(jīng)病變的一級預(yù)防策略。在糖尿病前期、代謝綜合征以及T2DM患者中，推薦生活方式干預(yù)以預(yù)防DSPN的發(fā)生。倡導(dǎo)在糖尿病人群中積極開展健康教育，以幫助其確立科學(xué)和理性的防治觀念與目標(biāo)，提高對神經(jīng)病變的預(yù)防意識，使患者保持健康的生活方式。

二、針對發(fā)病機(jī)制治療

目前針對糖尿病神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制治療包括營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化應(yīng)激、抑制醛糖還原酶活性、改善微循環(huán)等；一些中藥也可以用于糖尿病神經(jīng)病變的治療。1.營養(yǎng)神經(jīng)藥物：包括甲鈷胺、B族維生素等，可以促進(jìn)髓鞘形成和軸突再生，修復(fù)損傷的神經(jīng)細(xì)胞，改善神經(jīng)傳導(dǎo)速度［6566］。2.抗氧化應(yīng)激藥物：α硫辛酸（簡稱硫辛酸），是一種強(qiáng)有力的抗氧化因子，能夠通過抑制脂質(zhì)過氧化，增加神經(jīng)營養(yǎng)血管的血流量，保護(hù)血管內(nèi)皮功能，改善神經(jīng)感覺癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度［6768］。此外，硫辛酸在改善糖尿病患者胃輕癱［6970］、男性ED［7172］方面也有一定的療效。3.抑制醛糖還原酶活性藥物：依帕司他，通過抑制醛糖還原酶活性而改善代謝紊亂，能有效改善糖尿病神經(jīng)病變的主觀癥狀和神經(jīng)傳導(dǎo)速度，延緩疾病的進(jìn)展，尤其是對血糖控制良好、微血管病變輕微的患者［73］。此外，依帕司他還可以改善糖尿病CAN［74］、糖尿病胃輕癱［75］、糖尿病ED［76］和瞳孔光反射減退［77］。4.改善微循環(huán)藥物：（1）前列腺素及前列腺素類似物，可舒張血管平滑肌、降低血液黏度、改善微循環(huán)。前列腺素E1能改善DSPN癥狀、體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度。口服貝前列腺素鈉也有類似作用［78］。前列腺素E1聯(lián)合甲鈷胺［79］或α硫辛酸治療［80］，臨床效果和神經(jīng)傳導(dǎo)速度的改善均優(yōu)于單藥治療。（2）己酮可可堿：通過抑制磷酸二酯酶活性使環(huán)酸腺苷含量升高，擴(kuò)張血管，改善微循環(huán)；并具有抗炎、抑制血小板黏附聚集和預(yù)防血栓生成作用，可明顯加快DSPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度［81］，改善糖尿病神經(jīng)病變的癥狀［82］。（3）胰激肽原酶：能夠擴(kuò)張小動脈增加毛細(xì)血管血流量、激活纖溶酶、降低血液黏度、改善血液流變學(xué)和組織灌注；還具有抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善血液循環(huán)等作用，在改善DSPN癥狀體征以及神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面，與前列腺素E1脂微球載體制劑相似［51，83］。（4）巴曲酶：具有降解纖維蛋白原，改善高凝、高黏狀態(tài)和微循環(huán)障礙的作用，可有效改善麻木、冷感等癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度［84］。5.改善細(xì)胞能量代謝藥物：乙酰左卡尼汀，由肉堿乙酰轉(zhuǎn)移酶催化生成，可促進(jìn)細(xì)胞能量合成，能有效緩解糖尿病神經(jīng)病變患者的疼痛［85］，還可以改善其神經(jīng)纖維再生和振動知覺，改善糖尿病神經(jīng)病變患者神經(jīng)電生理參數(shù)［86］。6.中藥：一些具有活血化瘀作用的植物藥及中藥制劑也常被用于糖尿病神經(jīng)病變的治療，如木丹顆粒、復(fù)方丹參滴丸。（1）木丹顆粒：主要包含丹參、元胡、當(dāng)歸等，是益氣活血、通絡(luò)止痛的中藥復(fù)方制劑，對糖尿病患者的神經(jīng)損傷有修復(fù)作用。木丹顆粒在治療DSPN方面與甲鈷胺有同等療效［87］。（2）復(fù)方丹參滴丸：由丹參、三七、冰片等藥物組成，可提高機(jī)體抗凝和纖溶活性，抑制血小板聚集和血栓形成，并可以阻斷羥自由基的產(chǎn)生和阻止脂質(zhì)過氧化。復(fù)方丹參滴丸單用或者聯(lián)合甲鈷胺均可以改善DSPN患者的癥狀及神經(jīng)傳導(dǎo)速度［7879］。

針對糖尿病神經(jīng)病變發(fā)病機(jī)制的治療藥物用法用量和不良反應(yīng)見表4。

三、DPNP的治療DPNP的治療以藥物治療為主，根據(jù)病情也可以酌情使用非藥物治療。藥物首先選用普瑞巴林或度洛西汀。此外，加巴噴丁、美洛加巴林、克利加巴林也可以作為一種有效的初始治療藥物。三環(huán)類抗抑郁藥也可有效減輕糖尿病患者的DPNP，但其具有較高的發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的風(fēng)險，故應(yīng)謹(jǐn)慎使用。鑒于成癮和其他并發(fā)癥的高風(fēng)險，阿片類藥物，包括他噴他多和曲馬多，不推薦作為治療DPNP的一線或二線藥物。在藥物使用方面，推薦首先單藥使用，當(dāng)療效不佳可以換用另外一種單藥或者兩種不同類型的藥物聯(lián)合應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)兩種藥物聯(lián)合治療要優(yōu)于單藥使用［88］。

（一）藥物治療1.抗驚厥類藥：包括鈣離子通道調(diào)節(jié)劑和鈉離子通道阻斷劑。（1）鈣離子通道調(diào)節(jié)劑：此類藥物是γ氨基丁酸的類似物或衍生物，為電壓門控鈣離子通道α2δ亞基的配體。主要包括普瑞巴林、加巴噴丁、美洛加巴林和克利加巴林。治療DPNP，推薦首選普瑞巴林［8991］。（2）鈉離子通道阻斷劑：主要包括卡馬西平，可能對治療DPNP有效［2，9293］。2.5羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑（serotoninnorepinephrinereuptakeinhibitors，SNRI）：此類藥物主要的作用機(jī)制為選擇性地抑制5羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取。其中度洛西汀是有效的DPNP治療藥物，與普瑞巴林推薦級別相同，也是推薦的首選用藥。3.三環(huán)類抗抑郁藥：本類藥物屬于非選擇性單胺攝取抑制劑，可以通過增加突觸內(nèi)單胺水平來直接影響下行性神經(jīng)元的活性。阿米替林是最常用的三環(huán)類藥物，治療DPNP有一定的效果［94］。然而，因其具有較嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。4.阿片類藥物：阿片類激動劑是一種作用于中樞的麻醉鎮(zhèn)痛藥，常用于DPNP的治療。此類藥物包括他噴他多和曲馬多。這兩種藥物由于均有一定的安全問題，不建議將其作為一線或二線藥物。5.局部用藥：局部外用藥包括8%辣椒素貼片和利多卡因貼劑，可以用于成人患者DPNP的治療，提高患者生活質(zhì)量［95］。

（二）非藥物治療1.針灸治療：結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)的理論，針灸鎮(zhèn)痛在臨床上已被廣泛接受。國內(nèi)外均有研究證實(shí)針灸對于DPNP有一定的治療效果［9697］。2.電刺激治療：包括經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療、脊髓電刺激治療和調(diào)頻電磁神經(jīng)刺激等。薈萃分析顯示，絕大多數(shù)的電刺激治療，可以不同程度地緩解患者疼痛的癥狀［98］。DPNP治療藥物用法及不良反應(yīng)見表5，管理流程見圖4［2］。

圖4糖尿病神經(jīng)病理性疼痛的管理流程四、DSPN相關(guān)其他并發(fā)癥的防治1.足部并發(fā)癥：首先是篩查高危人群，減輕足部壓力，避免潰瘍的發(fā)生［99］。對于合并有其他心血管風(fēng)險因素的糖尿病“高危足”患者，給予降壓、調(diào)脂及應(yīng)用阿司匹林等綜合管理措施［100101］。對于合并足部并發(fā)癥患者，多學(xué)科協(xié)作的糖尿病足醫(yī)療護(hù)理專業(yè)團(tuán)隊(duì)治療，可有效降低糖尿病截肢率和醫(yī)療費(fèi)用，提高患者生活質(zhì)量。2.預(yù)防跌倒：感覺喪失、虛弱、認(rèn)知功能下降、聯(lián)合用藥都可能影響患者的平衡功能和日?；顒樱?02］。治療糖尿病神經(jīng)病變的藥物也可能影響認(rèn)知功能，造成嗜睡、眩暈、視野和平衡障礙，年齡越大影響越明顯［103］。因此，DSPN患者需要進(jìn)行步態(tài)和平衡功能的檢測，以評估跌倒的風(fēng)險。3.心理治療：DSPN可導(dǎo)致抑郁、焦慮［104］，應(yīng)用特定的量表可對患者生活質(zhì)量和精神狀態(tài)進(jìn)行評估，以改善患者依從性和對神經(jīng)性疼痛治療的反應(yīng)。

五、糖尿病自主神經(jīng)病變的治療

目前，糖尿病自主神經(jīng)病變?nèi)匀蝗狈τ行У牟∫驅(qū)W治療，治療的重點(diǎn)仍然在于改善臨床癥狀，對于某些特定的異常臨床表現(xiàn)需要特別加以關(guān)注。1.CAN：嚴(yán)重CAN的患者主要表現(xiàn)為直立性低血壓，治療目的在于減輕癥狀、延長站立時間、改善患者體能和增強(qiáng)日?；顒幽芰ΑＪ紫纫Ｓ没驕p量使用可能加重直立性低血壓癥狀的藥物，充分飲水以提高直立位血壓，改善癥狀［105］，給予高鈉飲食。合并有仰臥位高血壓的患者，睡眠時床頭楔形抬高15~23cm。對于有餐后低血壓癥狀者，要少食多餐，給予低升糖指數(shù)飲食。此外，有效的治療方法還包括適當(dāng)強(qiáng)度的鍛煉、避免體溫升高、糾正貧血或維生素B12缺乏、穿著壓力衣物等［106］。若上述措施無效，可以用米多君［107］和屈昔多巴［108］，另外還可以用氟氫可的松［109］和吡啶斯的明［110］。藥物治療首先從小劑量單藥開始，逐漸加量至最大耐受劑量；如癥狀無改善，則考慮換用其他藥物或添加第二種藥物。2.胃腸植物神經(jīng)病變：糖尿病胃輕癱的治療困難，可以改變飲食狀態(tài)比如少吃多餐，減少食物中纖維素的含量等。停用對胃動力有影響的藥物，如阿片類藥物、抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥物、GLP1受體激動劑、普蘭林肽等［48］。對于嚴(yán)重的胃輕癱患者，胃復(fù)安可以改善胃動力，但由于其嚴(yán)重的錐體外系不良反應(yīng)，應(yīng)短期使用［2］。另外，可靜脈使用紅霉素，但需要注意可能發(fā)生菌群失調(diào)的不良反應(yīng)。3.泌尿生殖系統(tǒng)神經(jīng)病變：（1）ED：一線藥物治療包括磷酸二酯酶5型抑制劑，病情嚴(yán)重者可以采取經(jīng)尿道前列腺素注射、海綿體內(nèi)注射、真空裝置、陰莖假體植入術(shù)等。（2）下尿路癥狀和女性性功能障礙：控制血糖、治療下尿路感染、穿著合適材料和松緊度的內(nèi)衣有助于改善下尿路癥狀。適當(dāng)鍛煉、心理治療、局部治療可能改善女性性功能障礙。（3）糖尿病神經(jīng)源性膀胱：治療目的包括保護(hù)腎臟功能，控制膀胱內(nèi)壓在安全范圍內(nèi)，提高控尿能力，減少殘余尿量，預(yù)防尿路感染。治療方法包括：保守治療、外科治療、神經(jīng)調(diào)節(jié)、神經(jīng)電刺激等。保守治療可以采用留置導(dǎo)尿、排尿意識訓(xùn)練、間歇導(dǎo)尿、手法治療、藥物治療及肉毒素注射。藥物包括：膽堿能受體激動劑（氨甲酰膽堿）可用于逼尿肌無力患者，抗膽堿能藥物（舍尼亭）可用于逼尿肌反射亢進(jìn)患者。4.泌汗功能障礙：可以使用外用抗毒蕈堿藥物治療味覺性出汗［111］。第六章糖尿病神經(jīng)病變的隨訪糖尿病神經(jīng)病變的隨訪主要是針對DSPN患者的隨訪?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參照《國家基層糖尿病防治管理指南（2022）》［4］中有關(guān)并發(fā)癥及合并癥的檢查要求執(zhí)行，T2DM患者在確診時、T1DM患者在確診后5年，每年均進(jìn)行1次DSPN的篩查和隨訪，具體包括下列內(nèi)容：1.了解患者糖尿病相關(guān)癥狀、生活方式、輔助檢查結(jié)果、血糖控制情況、神經(jīng)病變情況及其用藥情況。2.檢測體重指數(shù)、血壓、心率、空腹/餐后血糖、血尿常規(guī)、血脂、肝腎功能。推薦檢測HbA

1c。3.DSPN的大小纖維神經(jīng)病變癥狀及體征。4.10g尼龍單絲壓力覺評估“高危足”的檢查。5.有條件建議檢查神經(jīng)傳導(dǎo)速度。6.對于已確診的DSPN患者，應(yīng)根據(jù)神經(jīng)病變的程度確定隨訪頻率，以評估疾病進(jìn)展、指導(dǎo)治療方案調(diào)整等。7.對患者提出合理運(yùn)動和營養(yǎng)建議。第七章糖尿病神經(jīng)病變的轉(zhuǎn)診一、建議