臨床常見(jiàn)穿刺操作記錄模板穿刺操作是臨床診斷與治療中不可或缺的基本技能，一份詳實(shí)、規(guī)范的操作記錄不僅是醫(yī)療質(zhì)量與安全的保障，也是醫(yī)療文書(shū)完整性的體現(xiàn)。以下為臨床常見(jiàn)穿刺操作的記錄模板，旨在為臨床工作者提供參考，具體填寫(xiě)時(shí)需結(jié)合患者實(shí)際情況及操作過(guò)程進(jìn)行客觀、準(zhǔn)確描述。一、腹腔穿刺術(shù)操作記錄患者基本信息：[姓名]，[性別]，[年齡]，[住院號(hào)/門(mén)診號(hào)]，[科室]，[床號(hào)]操作名稱(chēng)：腹腔穿刺術(shù)操作日期和時(shí)間：[年月日時(shí)分]操作地點(diǎn)：[病房/治療室/手術(shù)室]操作者：[姓名][職稱(chēng)]，助手：[姓名][職稱(chēng)]（若有）麻醉方式：局部麻醉（[具體麻醉藥物及濃度，如：利多卡因]）穿刺目的：[如：明確腹腔積液性質(zhì)、緩解腹脹癥狀、腹腔內(nèi)給藥等，可多選或具體描述]術(shù)前評(píng)估：患者一般情況可/差，神志清楚/嗜睡/模糊，生命體征平穩(wěn)/具體異常情況。已向患者及家屬詳細(xì)解釋操作目的、過(guò)程、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，取得其理解與同意，并簽署《有創(chuàng)操作知情同意書(shū)》。術(shù)前測(cè)量腹圍[數(shù)值]cm。體格檢查：腹部[平坦/膨隆/不對(duì)稱(chēng)膨隆]，[有無(wú)]胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟/韌/硬，[有無(wú)]壓痛、反跳痛，肝脾[未觸及/腫大描述]，移動(dòng)性濁音[陽(yáng)性/陰性/可疑]，腸鳴音[正常/活躍/減弱/消失][次數(shù)]次/分。輔助檢查：[如B超定位情況，腹水超聲定量等，可簡(jiǎn)述]。凝血功能、血小板等指標(biāo)[正常/異常，異常者需注明并說(shuō)明評(píng)估情況]。穿刺點(diǎn)定位：[如：左下腹臍與髂前上棘連線中外1/3交點(diǎn)處；或臍與恥骨聯(lián)合中點(diǎn)上方1cm、偏左或偏右1.5cm處；或B超定位點(diǎn)]?；颊呷平臥位/側(cè)臥位]。操作過(guò)程：1.操作者洗手，戴帽子、口罩，常規(guī)皮膚消毒[范圍，如：以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥15cm]，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。2.以[麻醉藥物]于穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，至皮內(nèi)及皮下組織，可見(jiàn)皮丘形成。3.檢查穿刺針是否通暢，連接[注射器/引流袋]。4.左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針，沿[穿刺方向，如：與腹壁呈垂直方向/斜行刺入]，緩慢進(jìn)針。當(dāng)針尖抵抗感突然消失時(shí)，提示已進(jìn)入腹腔。5.[如為診斷性穿刺]：緩慢抽取腹水[顏色、性狀，如：淡黃色清亮液/深黃色渾濁液/血性液/乳糜樣液]約[量]ml，立即送檢[如：常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、培養(yǎng)+藥敏等，具體項(xiàng)目]。[如為治療性放液]：松開(kāi)止血鉗，腹水自然流出，接引流袋。放液過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，并記錄放液量。放液速度[快/慢/適中]。6.操作完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)以無(wú)菌紗布覆蓋，稍用力壓迫片刻，膠布固定。術(shù)中情況：患者術(shù)中生命體征[平穩(wěn)/具體波動(dòng)，如：血壓由XX降至XX，心率由XX升至XX]。[有無(wú)]訴頭暈、惡心、心慌、氣促、面色蒼白、出汗等不適。抽液/放液過(guò)程是否順利，[有無(wú)]異常出血、滲液。術(shù)后處理及醫(yī)囑：1.囑患者術(shù)后臥床休息[時(shí)間，如：2-4小時(shí)]，觀察有無(wú)不適。2.測(cè)量術(shù)后腹圍[數(shù)值]cm，與術(shù)前比較。3.穿刺點(diǎn)保持清潔干燥，觀察有無(wú)滲血、滲液。4.密切監(jiān)測(cè)生命體征變化，注意有無(wú)腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、便血等情況。5.[其他特殊醫(yī)囑，如：補(bǔ)液、抗感染等]。穿刺結(jié)果及標(biāo)本去向：共抽出/引流出腹水約[總量]ml，外觀[詳細(xì)描述]。標(biāo)本已按醫(yī)囑分別送檢[具體科室及項(xiàng)目]。術(shù)后診斷：[根據(jù)穿刺結(jié)果及臨床情況填寫(xiě)]操作者簽名：___________記錄日期和時(shí)間：[年月日時(shí)分]---二、胸腔穿刺術(shù)操作記錄患者基本信息：[姓名]，[性別]，[年齡]，[住院號(hào)/門(mén)診號(hào)]，[科室]，[床號(hào)]操作名稱(chēng)：胸腔穿刺術(shù)操作日期和時(shí)間：[年月日時(shí)分]操作地點(diǎn)：[病房/治療室/手術(shù)室]操作者：[姓名][職稱(chēng)]，助手：[姓名][職稱(chēng)]（若有）麻醉方式：局部麻醉（[具體麻醉藥物及濃度，如：利多卡因]）穿刺目的：[如：明確胸腔積液性質(zhì)、緩解呼吸困難癥狀、胸腔內(nèi)給藥、氣胸減壓等，可多選或具體描述]術(shù)前評(píng)估：患者一般情況可/差，神志清楚/嗜睡/模糊，生命體征平穩(wěn)/具體異常情況[如：呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無(wú)發(fā)紺等]。已向患者及家屬詳細(xì)解釋操作目的、過(guò)程、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，取得其理解與同意，并簽署《有創(chuàng)操作知情同意書(shū)》。體格檢查：胸廓[對(duì)稱(chēng)/不對(duì)稱(chēng)]，患側(cè)呼吸動(dòng)度[減弱/消失]，語(yǔ)顫[減弱/消失]，叩診呈[實(shí)音/濁音/鼓音]，聽(tīng)診呼吸音[減弱/消失/聞及濕性啰音等]。輔助檢查：胸部X線/CT/B超示：[簡(jiǎn)述胸腔積液/氣胸量及定位情況，如：右側(cè)中等量胸腔積液，肋膈角消失，液面平第X前肋；或B超定位示胸腔積液深度及最佳穿刺點(diǎn)]。凝血功能、血小板等指標(biāo)[正常/異常，異常者需注明并說(shuō)明評(píng)估情況]。穿刺點(diǎn)定位：[如：肩胛下角線第7-9肋間；腋后線第7-8肋間；腋中線第6-7肋間；腋前線第5肋間；或B超定位點(diǎn)]?；颊呷坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂上/半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭]。操作過(guò)程：1.操作者洗手，戴帽子、口罩，常規(guī)皮膚消毒[范圍，如：以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥15cm]，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。2.以[麻醉藥物]于穿刺點(diǎn)下一肋骨上緣行局部浸潤(rùn)麻醉，至皮內(nèi)、皮下及胸膜壁層，可見(jiàn)皮丘形成，詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)異常感覺(jué)。3.檢查穿刺針是否通暢，連接[注射器/三通開(kāi)關(guān)及引流袋]。4.左手示指與中指固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針，沿下一肋骨上緣緩慢垂直進(jìn)針。當(dāng)針尖抵抗感突然消失或患者有輕微痛感時(shí)，提示已穿過(guò)胸膜壁層。5.[如為診斷性穿刺]：固定穿刺針，緩慢抽取胸水[顏色、性狀，如：淡黃色清亮液/草綠色渾濁液/血性液/膿性液]約[量]ml，立即送檢[如：常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、培養(yǎng)+藥敏、ADA、CEA等，具體項(xiàng)目]。[如為治療性抽液/放氣]：連接引流裝置，緩慢放出胸水/氣體。放液/放氣過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，記錄量及速度。首次放液一般不超過(guò)[量，如：____ml，以后每次不超過(guò)1000ml]。6.操作完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)以無(wú)菌紗布覆蓋，稍用力壓迫片刻，膠布固定。術(shù)中情況：患者術(shù)中生命體征[平穩(wěn)/具體波動(dòng)]。[有無(wú)]訴頭暈、胸悶、氣促、心悸、面色蒼白、出汗、劇烈咳嗽等不適。抽液/放液/放氣過(guò)程是否順利，[有無(wú)]異常出血、空氣進(jìn)入。術(shù)后處理及醫(yī)囑：1.囑患者術(shù)后臥床休息[時(shí)間，如：1-2小時(shí)]，避免劇烈活動(dòng)。2.術(shù)后即刻/[時(shí)間]復(fù)查胸部X線片，觀察有無(wú)氣胸、肺水腫等并發(fā)癥。3.穿刺點(diǎn)保持清潔干燥，觀察有無(wú)滲血、滲液。4.密切監(jiān)測(cè)生命體征、呼吸情況，注意有無(wú)胸痛、呼吸困難加重等癥狀。5.[其他特殊醫(yī)囑，如：吸氧、抗感染、對(duì)癥處理等]。穿刺結(jié)果及標(biāo)本去向：共抽出胸水約[總量]ml，外觀[詳細(xì)描述]。/放出氣體約[量，或描述呼吸困難緩解程度]。標(biāo)本已按醫(yī)囑分別送檢[具體科室及項(xiàng)目]。術(shù)后診斷：[根據(jù)穿刺結(jié)果及臨床情況填寫(xiě)]操作者簽名：___________記錄日期和時(shí)間：[年月日時(shí)分]---三、腰椎穿刺術(shù)操作記錄患者基本信息：[姓名]，[性別]，[年齡]，[住院號(hào)/門(mén)診號(hào)]，[科室]，[床號(hào)]操作名稱(chēng)：腰椎穿刺術(shù)操作日期和時(shí)間：[年月日時(shí)分]操作地點(diǎn)：[病房/治療室/手術(shù)室]操作者：[姓名][職稱(chēng)]，助手：[姓名][職稱(chēng)]（若有）麻醉方式：局部麻醉（[具體麻醉藥物及濃度，如：利多卡因]）穿刺目的：[如：測(cè)顱內(nèi)壓、檢查腦脊液性質(zhì)（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)等）、鞘內(nèi)注射藥物、放腦脊液減壓等，可多選或具體描述]術(shù)前評(píng)估：患者一般情況可/差，神志清楚/嗜睡/模糊/昏迷，生命體征平穩(wěn)/具體異常情況。已向患者及家屬詳細(xì)解釋操作目的、過(guò)程、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，取得其理解與同意，并簽署《有創(chuàng)操作知情同意書(shū)》。重點(diǎn)神經(jīng)系統(tǒng)查體：[如：意識(shí)狀態(tài)、瞳孔大小及對(duì)光反射、頸項(xiàng)強(qiáng)直（有/無(wú)）、克氏征（+/-）、布氏征（+/-）、肢體活動(dòng)及肌力、病理征等]。[有無(wú)]明顯顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，[有無(wú)]視乳頭水腫（如有條件）。[有無(wú)]腰椎穿刺禁忌證，如：明顯顱內(nèi)高壓、腦疝傾向、穿刺部位感染、凝血功能障礙等。輔助檢查：[如頭顱CT/MRI結(jié)果，排除明顯占位性病變等禁忌證]。穿刺點(diǎn)定位：[如：L3-L4椎間隙（兩側(cè)髂嵴最高點(diǎn)連線與后正中線交點(diǎn)處）；或L4-L5椎間隙；或L2-L3椎間隙]。患者取[側(cè)臥位，屈頸抱膝，脊柱前屈，使椎間隙增寬]。操作過(guò)程：1.操作者洗手，戴帽子、口罩，常規(guī)皮膚消毒[范圍，如：以穿刺點(diǎn)為中心，上至肩胛下角，下至骶尾部，兩側(cè)至腋后線]，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。2.以[麻醉藥物]于穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，至皮內(nèi)、皮下組織及棘間韌帶，可見(jiàn)皮丘形成。3.檢查穿刺針（帶針芯）是否通暢。4.左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針，針尖斜面[向上/向頭側(cè)]，沿腰椎間隙垂直（或略向頭側(cè)傾斜）緩慢進(jìn)針。成人進(jìn)針深度約[4-6cm]，兒童約[2-4cm]。當(dāng)針尖穿過(guò)黃韌帶和硬脊膜時(shí)，可感到阻力突然降低（突破感）。5.拔出針芯，可見(jiàn)腦脊液流出。立即接上測(cè)壓管，囑患者放松，雙下肢略伸直，測(cè)量腦脊液初壓[數(shù)值]mmH?O。6.撤去測(cè)壓管，用無(wú)菌試管接取腦脊液[共幾管，每管量，如：3-4管，每管約2-5ml]，分別送檢[如：第一管：細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；第二管：生化；第三管：常規(guī)；第四管：細(xì)胞學(xué)/特殊染色等，具體項(xiàng)目]。7.[如需要鞘內(nèi)注射藥物]：緩慢注入[藥物名稱(chēng)及劑量]。8.術(shù)畢，將針芯插入后一起拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)以無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定。術(shù)中情況：患者術(shù)中生命體征[平穩(wěn)/具體波動(dòng)]。[有無(wú)]訴頭痛、惡心、下肢麻木或電擊樣疼痛等不適。腦脊液流出是否通暢，顏色[無(wú)色透明/淡黃色/渾濁/血性]，[有無(wú)]凝塊。測(cè)壓時(shí)腦脊液柱是否隨呼吸波動(dòng)。術(shù)后處理及醫(yī)囑：1.囑患者去枕平臥[時(shí)間，如：4-6小時(shí)]，期間不可抬頭或坐起。2.術(shù)后多飲水，或靜脈補(bǔ)液[量，如：____ml]，以預(yù)防低顱壓頭痛。3.穿刺點(diǎn)保持清潔干燥，觀察有無(wú)滲血、滲液。4.密切觀察患者神志、瞳孔、生命體征及肢體活動(dòng)情況，注意有無(wú)頭痛、惡心嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直、發(fā)熱等。5.告知患者如出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、意識(shí)障礙等應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。穿刺結(jié)果及標(biāo)本去向：腦脊液初壓[數(shù)值]mmH?O，末壓[如有]mmH?O。腦脊液外觀[詳細(xì)描述]。標(biāo)本已按醫(yī)囑分別送檢[具體科室及項(xiàng)目]。術(shù)后診斷：[根據(jù)穿刺結(jié)果及臨床情況填寫(xiě)]操作者簽名：___________記錄日期和時(shí)間：[年月日時(shí)分]---四、關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)操作記錄（以膝關(guān)節(jié)為例）患者基本信息：[姓名]，[性別]，[年齡]，[住院號(hào)/門(mén)診號(hào)]，[科室]，[床號(hào)]操作名稱(chēng)：[左/右]膝關(guān)節(jié)腔穿刺術(shù)操作日期和時(shí)間：[年月日時(shí)分]操作地點(diǎn)：[病房/治療室/手術(shù)室]操作者：[姓名][職稱(chēng)]，助手：[姓名][職稱(chēng)]（若有）麻醉方式：局部麻醉（[具體麻醉藥物及濃度，如：利多卡因]）穿刺目的：[如：抽取關(guān)節(jié)液進(jìn)行檢查以明確診斷、緩解關(guān)節(jié)腫脹疼痛、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物治療等，可多選或具體描述]術(shù)前評(píng)估：患者[左/右]膝關(guān)節(jié)[有無(wú)]腫脹、疼痛、活動(dòng)受限。已向患者及家屬解釋操作目的、過(guò)程、可能的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，取得其理解與同意。體格檢查：[左/右]膝關(guān)節(jié)[腫脹程度，如：輕度/中度/重度腫脹](méi)，皮溫[正常/升高]，[有無(wú)]壓痛，壓痛部位，活動(dòng)度[受限程度]，浮髕試驗(yàn)[陽(yáng)性/陰性]。穿刺點(diǎn)定位：[如：髕骨外上緣，髕骨與股骨外髁之間的凹陷處；或髕骨內(nèi)上緣；或髕骨外下緣]?；颊呷仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直/微屈]。操作過(guò)程：1.操作者洗手，戴帽子、口罩，常規(guī)皮膚消毒[范圍，如：以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥10-15cm]，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾。2.以[麻醉藥物]于穿刺點(diǎn)行局部浸潤(rùn)麻醉，至皮內(nèi)及皮下組織。3.檢查穿刺針是否通暢，連接注射器。4.左手固定穿刺部位皮膚，右手持穿刺針，沿[穿刺方向，如：與皮膚垂直或稍向關(guān)節(jié)腔中心傾斜]緩慢進(jìn)針，當(dāng)感到阻力突然減小或有落空感時(shí)，提示已進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。5.固定針頭，緩慢回抽注射器，抽取關(guān)節(jié)液[顏色、性狀，如：無(wú)色透明/淡黃色清亮/淡黃色渾濁/血性/膿性/乳白色]約[量]ml。6.[如需要關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物]：抽液完畢后，更換注射器，緩慢注入[藥物名稱(chēng)及劑量]。7.操作完畢，拔出穿刺針，穿刺點(diǎn)以無(wú)菌紗布覆蓋，稍用力壓迫片刻，膠布固定。術(shù)中情況：患者術(shù)中生命體征[平穩(wěn)/具體波動(dòng)]。[有無(wú)]訴疼痛加劇等不適。抽液是否順利，關(guān)節(jié)液量及性狀如上述。術(shù)后處理及醫(yī)囑：1.囑患者術(shù)后[1-2天內(nèi)]減少穿刺關(guān)節(jié)活動(dòng)，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。2.穿刺