2025年醫(yī)保信息系統(tǒng)管理員考試題庫：醫(yī)保平臺操作與數(shù)據(jù)管理試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題只有一個最符合題意的選項，請將正確選項的代表字母填寫在題干后的括號內(nèi)。每題1分，共20分）1.根據(jù)國家基本醫(yī)療保險制度政策，以下哪項通常不屬于基本醫(yī)療保險的保障范圍？A.符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用B.符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用C.日常的體檢和健康咨詢費用D.經(jīng)批準的門診特殊病醫(yī)療費用2.醫(yī)保系統(tǒng)中，將符合規(guī)定的藥品納入《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的主要依據(jù)是？A.市場價格高低B.臨床必需、安全有效、價格合理C.生產(chǎn)企業(yè)的規(guī)模大小D.是否為進口藥品3.在醫(yī)保系統(tǒng)中，定點醫(yī)藥機構(gòu)通過何種方式與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行費用結(jié)算？A.逐筆結(jié)算B.按月結(jié)算C.按年結(jié)算D.按協(xié)議結(jié)算4.考核定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為的核心指標是？A.醫(yī)療收入總額B.病床使用率C.單病種費用控制情況D.門診人次5.醫(yī)保系統(tǒng)用戶管理中，為參保人員建立檔案的主要依據(jù)是？A.參保人員身份證號碼B.參保人員銀行卡號C.參保人員社保卡號碼D.參保人員工作單位代碼6.參保人員在定點零售藥店購藥時，其使用的醫(yī)保憑證通常是？A.社?？ɑ螂娮由绫？˙.工作證或?qū)W生證C.醫(yī)保專用處方D.醫(yī)?？ǎㄒ淹Ｓ茫?.醫(yī)保系統(tǒng)中，“住院登記”功能的主要目的是？A.核算住院費用B.確認患者身份和入院信息C.生成出院小結(jié)D.發(fā)放住院押金8.以下哪項不屬于醫(yī)保門診結(jié)算的常見方式？A.現(xiàn)金結(jié)算B.銀行卡結(jié)算C.社?？ㄗ詣咏Y(jié)算D.扣除部分現(xiàn)金后醫(yī)保結(jié)算9.醫(yī)保系統(tǒng)中的“稽核監(jiān)控”模塊主要功能是？A.自動生成患者費用清單B.監(jiān)控醫(yī)療行為和費用是否合規(guī)C.統(tǒng)計分析住院天數(shù)分布D.管理定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議10.對于跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算，參保人員需要辦理的主要手續(xù)是？A.在參保地申請?zhí)厥忾T診審批B.在就醫(yī)地簽署異地就醫(yī)備案協(xié)議C.憑社?？ㄖ苯泳歪t(yī)D.支付全額醫(yī)療費用后回參保地報銷11.醫(yī)保數(shù)據(jù)標準中，通常用哪個代碼表示醫(yī)療服務(wù)項目類別？A.藥品編碼B.醫(yī)保編碼C.診療項目編碼（如ICD-10）D.參保人員編碼12.確保醫(yī)保數(shù)據(jù)采集準確性的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是？A.定期進行數(shù)據(jù)備份B.建立數(shù)據(jù)質(zhì)量校驗規(guī)則C.提高數(shù)據(jù)庫存儲容量D.增加數(shù)據(jù)錄入人員數(shù)量13.在醫(yī)保數(shù)據(jù)管理中，對“邏輯錯誤”的描述通常是？A.數(shù)據(jù)記錄缺失B.數(shù)據(jù)值超出合理范圍（如年齡為負數(shù)）C.數(shù)據(jù)格式不統(tǒng)一D.數(shù)據(jù)存在敏感信息泄露14.醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）進行數(shù)據(jù)交互通常使用哪種標準？A.XMLB.JSONC.HL7D.SQL15.對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行備份的主要目的是？A.優(yōu)化系統(tǒng)運行速度B.恢復(fù)意外丟失或損壞的數(shù)據(jù)C.增加數(shù)據(jù)庫用戶權(quán)限D(zhuǎn).減少數(shù)據(jù)存儲空間占用16.評估醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量時，常用的指標不包括？A.數(shù)據(jù)完整性B.數(shù)據(jù)一致性C.數(shù)據(jù)實時性D.數(shù)據(jù)安全性17.醫(yī)保系統(tǒng)管理員發(fā)現(xiàn)某機構(gòu)存在少量違規(guī)結(jié)算，處理的第一步通常是？A.立即暫停該機構(gòu)的結(jié)算權(quán)限B.按規(guī)定進行通報批評C.對相關(guān)數(shù)據(jù)進行核查確認D.向上級主管部門提交詳細報告18.確保醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全的重要措施是？A.對敏感數(shù)據(jù)進行加密存儲B.允許所有授權(quán)用戶訪問所有數(shù)據(jù)C.定期進行安全漏洞掃描D.不設(shè)置復(fù)雜的登錄密碼19.醫(yī)保數(shù)據(jù)分析中，“漏報率”指標指的是？A.實際發(fā)生的合規(guī)費用未被系統(tǒng)記錄的比例B.系統(tǒng)錯誤記錄的費用占實際費用的比例C.定點醫(yī)藥機構(gòu)違規(guī)收費的比例D.參保人員使用非醫(yī)保目錄藥品的比例20.當醫(yī)保系統(tǒng)出現(xiàn)計劃外停機時，管理員首先需要執(zhí)行的操作是？A.通知所有用戶停止操作B.立即嘗試重啟服務(wù)器C.檢查系統(tǒng)日志定位故障點D.向用戶解釋原因并承諾恢復(fù)時間二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的請?zhí)顚憽啊獭保e誤的請?zhí)顚憽啊痢?。每題1分，共10分）21.所有類型的醫(yī)療保險都由政府統(tǒng)一籌資和管理。（）22.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項目都保證100%報銷。（）23.定點醫(yī)藥機構(gòu)必須同時具備醫(yī)療服務(wù)和藥品零售功能才能納入醫(yī)保定點范圍。（）24.住院結(jié)算時，系統(tǒng)會自動根據(jù)患者病情嚴重程度確定其入院類型（如普通、危重）。（）25.醫(yī)?；吮O(jiān)控主要關(guān)注定點醫(yī)藥機構(gòu)的收費是否超過醫(yī)保目錄限制。（）26.參保人員在參保地發(fā)生的所有醫(yī)療費用都可以在異地就醫(yī)結(jié)算。（）27.醫(yī)保數(shù)據(jù)元數(shù)據(jù)主要描述數(shù)據(jù)的業(yè)務(wù)含義、格式和來源等信息。（）28.數(shù)據(jù)清洗是醫(yī)保數(shù)據(jù)管理中去除錯誤、重復(fù)和不完整數(shù)據(jù)的過程。（）29.醫(yī)保系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)備份和恢復(fù)計劃只需要制定一次即可，無需定期審視。（）30.對醫(yī)保系統(tǒng)操作人員進行權(quán)限管理的主要目的是提高系統(tǒng)運行效率。（）三、簡答題（請簡要回答下列問題。每題5分，共30分）31.簡述醫(yī)保系統(tǒng)用戶管理的主要功能模塊及其作用。32.列舉至少三種醫(yī)保結(jié)算方式，并簡述其適用場景。33.在醫(yī)保數(shù)據(jù)管理中，什么是數(shù)據(jù)質(zhì)量？請至少列舉三項數(shù)據(jù)質(zhì)量維度。34.醫(yī)保系統(tǒng)管理員在日常維護中，需要進行哪些關(guān)鍵的操作或檢查？35.簡述定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議管理中需要履行的主要義務(wù)。36.什么是跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算？其實現(xiàn)需要解決哪些關(guān)鍵問題？四、論述題（請就下列問題展開論述。每題10分，共20分）37.結(jié)合醫(yī)保平臺操作和數(shù)據(jù)管理的角度，論述如何確保醫(yī)?；鹗褂玫陌踩?8.試述醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準化的重要性，并說明其在數(shù)據(jù)交換和分析中的應(yīng)用價值。---試卷答案一、單項選擇題1.C2.B3.D4.C5.C6.A7.B8.D9.B10.B11.C12.B13.B14.C15.B16.D17.C18.A19.A20.C二、判斷題21.×22.×23.×24.√25.√26.×27.√28.√29.×30.×三、簡答題31.用戶管理主要功能模塊及其作用：*參保人員管理：作用是增刪改查參保人員信息，維護參保狀態(tài)，是醫(yī)保服務(wù)的對象基礎(chǔ)。包括基本信息錄入、身份驗證、參保關(guān)系變更等。*定點醫(yī)藥機構(gòu)管理：作用是審核、準入、維護定點醫(yī)院和零售藥店信息，管理服務(wù)協(xié)議，是醫(yī)保服務(wù)的提供方基礎(chǔ)。包括資質(zhì)審核、信息更新、協(xié)議執(zhí)行監(jiān)控等。*操作員管理：作用是創(chuàng)建、授權(quán)醫(yī)保系統(tǒng)操作用戶（如結(jié)算員、管理員），控制不同用戶的功能權(quán)限，確保系統(tǒng)操作合規(guī)。包括賬號管理、密碼管理、權(quán)限分配。*角色管理：作用是定義不同的用戶角色（如管理員、結(jié)算員、稽核員），并為角色分配相應(yīng)的操作權(quán)限，簡化權(quán)限管理。32.醫(yī)保結(jié)算方式及其適用場景：*記賬結(jié)算（或統(tǒng)賬結(jié)算）：指醫(yī)?；鹬Ц兑?guī)定比例費用后，個人支付剩余部分。適用于住院、門診慢性病、特殊病等需要醫(yī)保基金按比例報銷的場景。*現(xiàn)金結(jié)算（或自費結(jié)算）：指醫(yī)療費用全部由個人承擔，醫(yī)保基金不予支付。適用于醫(yī)保目錄外的診療項目、藥品，或超出報銷限額的部分。*直接結(jié)算：特指參保地與就醫(yī)地通過信息系統(tǒng)對接，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算符合規(guī)定的費用。適用于已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員在非參保地就醫(yī)的場景。33.醫(yī)保數(shù)據(jù)質(zhì)量維度：*準確性：數(shù)據(jù)反映的真實程度，無錯誤或錯誤率低。例如，患者姓名與系統(tǒng)記錄一致，費用金額計算準確。*完整性：數(shù)據(jù)記錄是否齊全，無缺失關(guān)鍵信息。例如，參保人員記錄包含必要的身份和參保信息，費用明細包含所有收費項目。*一致性：不同系統(tǒng)或不同時間點記錄的數(shù)據(jù)是否一致，邏輯關(guān)系是否正確。例如，門診登記信息與結(jié)算信息一致，同一筆費用的不同明細項匯總與總額一致。*時效性：數(shù)據(jù)更新的及時程度，反映最新狀態(tài)。例如，參保狀態(tài)變更信息能及時更新到系統(tǒng)中。*有效性：數(shù)據(jù)是否符合預(yù)設(shè)格式和業(yè)務(wù)規(guī)則，值域是否正確。例如，診療項目編碼使用規(guī)范，費用金額非負數(shù)。34.醫(yī)保系統(tǒng)管理員日常維護關(guān)鍵操作或檢查：*系統(tǒng)監(jiān)控：檢查系統(tǒng)運行狀態(tài)，包括服務(wù)器性能、網(wǎng)絡(luò)連接、應(yīng)用服務(wù)是否正常。*日志分析：查看系統(tǒng)操作日志、錯誤日志，發(fā)現(xiàn)并初步定位異常情況。*數(shù)據(jù)備份檢查：確認備份任務(wù)按計劃執(zhí)行成功，備份文件完整可用。*接口監(jiān)控：檢查與其他系統(tǒng)（如HIS、銀行）的數(shù)據(jù)接口是否正常傳輸數(shù)據(jù)。*用戶權(quán)限審核：定期檢查操作員權(quán)限設(shè)置是否符合最小權(quán)限原則，有無異常變動。*安全檢查：執(zhí)行安全掃描，檢查有無潛在風險或攻擊跡象。35.定點醫(yī)藥機構(gòu)在醫(yī)保協(xié)議管理中需履行的主要義務(wù)：*遵守協(xié)議：嚴格按照與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議開展醫(yī)保服務(wù)，遵守各項管理規(guī)定。*規(guī)范服務(wù)：為參保人提供真實、合規(guī)的醫(yī)療服務(wù)，執(zhí)行醫(yī)保目錄、價格等相關(guān)政策。*真實申報：如實申報醫(yī)療服務(wù)和費用信息，不得虛構(gòu)服務(wù)、分解項目、超標準收費。*管理精算費用：合理控制醫(yī)療費用，執(zhí)行費用審核和控費措施（如按病種付費）。*配合稽核：接受醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查和稽核，按要求提供相關(guān)資料。*信息系統(tǒng)對接：按要求安裝、使用醫(yī)保系統(tǒng)，確保數(shù)據(jù)傳輸?shù)募皶r性和準確性。36.跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算及其需解決的關(guān)鍵問題：*定義：指參保人員無需回參保地辦理手續(xù)，在居住地或參保地確定的就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接結(jié)算符合規(guī)定的費用，個人只需支付部分自付費用。*關(guān)鍵問題：*信息共享：需要實現(xiàn)參保人員信息、就醫(yī)地定點醫(yī)藥機構(gòu)信息、費用結(jié)算信息等在省級乃至全國范圍內(nèi)的實時共享。*標準統(tǒng)一：需要統(tǒng)一數(shù)據(jù)標準、接口規(guī)范、結(jié)算政策，確保系統(tǒng)互認和業(yè)務(wù)協(xié)同。*政策協(xié)調(diào)：需要明確各地報銷比例、藥品目錄、診療項目目錄的銜接，以及個人賬戶跨省使用規(guī)則。*經(jīng)辦協(xié)同：需要建立跨省醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)之間的協(xié)作機制，處理結(jié)算爭議、信息核對等事務(wù)。*系統(tǒng)支撐：需要強大的醫(yī)保信息系統(tǒng)支撐，實現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸、處理、結(jié)算的穩(wěn)定可靠。四、論述題37.論述如何確保醫(yī)?；鹗褂玫陌踩捍_保醫(yī)保基金安全是醫(yī)保工作的核心任務(wù)，需要從政策、管理、技術(shù)、監(jiān)督等多方面入手。*政策層面：完善醫(yī)保政策法規(guī)，明確基金使用范圍和支付標準，制定嚴厲的欺詐騙保處罰措施，壓縮自由裁量空間，從源頭上規(guī)范基金使用行為。*管理層面：加強定點醫(yī)藥機構(gòu)管理，簽訂嚴謹?shù)尼t(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確雙方責任，強化協(xié)議履行監(jiān)督。完善醫(yī)保經(jīng)辦管理，優(yōu)化結(jié)算流程，加強內(nèi)部控制，堵塞管理漏洞。推行精細化管理，如按病種付費、按人頭付費等，控制不合理費用增長。*技術(shù)層面：建設(shè)強大的醫(yī)保信息系統(tǒng)，實現(xiàn)智能審核、實時監(jiān)控。利用大數(shù)據(jù)技術(shù)分析異常費用、可疑交易，進行風險預(yù)警。確保系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全，防止數(shù)據(jù)泄露和篡改。推廣電子憑證應(yīng)用，減少偽造冒用。*監(jiān)督層面：建立多元化的監(jiān)督體系，包括醫(yī)保部門內(nèi)部稽核、社會監(jiān)督、審計部門專項檢查、媒體曝光等。運用信息化手段進行大數(shù)據(jù)稽核，提高監(jiān)管效率和精準度。暢通舉報渠道，鼓勵群眾參與監(jiān)督。*協(xié)同層面：加強醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥等多部門協(xié)同，共享信息，聯(lián)合打擊欺詐騙保行為。38.論述醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準化的重要性，并說明其在數(shù)據(jù)交換和分析中的應(yīng)用價值：醫(yī)保系統(tǒng)數(shù)據(jù)標準化是醫(yī)保信息化建設(shè)和數(shù)據(jù)共享交換的基礎(chǔ)，具有極其重要的意義。*重要性：*實現(xiàn)互操作性：標準統(tǒng)一了不同系統(tǒng)、不同地區(qū)之間的數(shù)據(jù)格式和語義，使得信息系統(tǒng)能夠相互理解、互聯(lián)互通，是實現(xiàn)跨區(qū)域、跨平臺數(shù)據(jù)共享的前提。*保證數(shù)據(jù)質(zhì)量：標準定義了數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容要求，有助于規(guī)范數(shù)據(jù)采集和錄入行為，減少數(shù)據(jù)錯誤和不一致性，提升整體數(shù)據(jù)質(zhì)量。*支撐業(yè)務(wù)協(xié)同：標準是醫(yī)保業(yè)務(wù)流程順暢運行的支撐，確保了如費用結(jié)算、待遇支付、稽核監(jiān)控等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)一致性。*便于宏觀管理：標準化的數(shù)據(jù)是進行區(qū)域性乃至全國性醫(yī)保數(shù)據(jù)分析、統(tǒng)計和宏觀決策的基礎(chǔ)。*降低建設(shè)成本：統(tǒng)一標準可以避免各系統(tǒng)在數(shù)據(jù)格式上的重復(fù)建設(shè)和兼容性問題，降低系統(tǒng)開發(fā)和維護成本。*應(yīng)用價值：*數(shù)據(jù)交換：在數(shù)據(jù)交換中，如醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)、銀行系統(tǒng)、藥品監(jiān)管系統(tǒng)等對接時，采用統(tǒng)一的數(shù)據(jù)標