2025年醫(yī)保信息系統(tǒng)操作考試題庫——醫(yī)保信息化平臺應(yīng)用訓(xùn)練考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，醫(yī)保信息系統(tǒng)操作人員應(yīng)遵循的核心原則不包括以下哪一項？A.熟悉業(yè)務(wù)，準(zhǔn)確操作B.嚴(yán)格遵守，杜絕違規(guī)C.提高效率，減少錄入D.保守秘密，及時報告2.在醫(yī)保系統(tǒng)進(jìn)行參保人員信息登記時，以下哪項信息是必須準(zhǔn)確錄入的？A.參保人員所在社區(qū)名稱B.參保人員身份證號碼C.參保人員常用聯(lián)系電話D.參保人員職業(yè)類別3.醫(yī)保系統(tǒng)中，對于門診特殊病患者的就醫(yī)管理，以下說法正確的是？A.所有門診特殊病患者均需每月進(jìn)行一次系統(tǒng)登記B.門診特殊病患者的費(fèi)用申報無需關(guān)聯(lián)其主參保信息C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)需在每次為門診特殊病患者提供醫(yī)療服務(wù)后，及時在系統(tǒng)中確認(rèn)D.門診特殊病患者的用藥范圍與普通門診患者完全一致4.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在申報醫(yī)療費(fèi)用時，如果系統(tǒng)提示“費(fèi)用項目編碼錯誤”，可能的原因是？A.該費(fèi)用項目不屬于該機(jī)構(gòu)的結(jié)算范圍B.機(jī)構(gòu)收費(fèi)項目與醫(yī)保目錄項目名稱不完全一致C.操作人員輸入的費(fèi)用項目編碼與醫(yī)保系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)編碼不符D.該患者本次就診費(fèi)用超過了單次封頂線5.醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算流程中，通常哪個環(huán)節(jié)首先進(jìn)行費(fèi)用數(shù)據(jù)的邏輯校驗？A.結(jié)算數(shù)據(jù)生成B.結(jié)算任務(wù)提交C.結(jié)算結(jié)果反饋D.費(fèi)用明細(xì)核對6.當(dāng)醫(yī)保系統(tǒng)提示“異地就醫(yī)備案信息不完整”時，操作人員應(yīng)首先采取的措施是？A.暫停該費(fèi)用申報，聯(lián)系患者補(bǔ)充材料B.直接將費(fèi)用計入個人賬戶C.根據(jù)機(jī)構(gòu)內(nèi)部規(guī)定，暫緩結(jié)算該筆費(fèi)用D.在系統(tǒng)中將該患者標(biāo)記為“無需備案”狀態(tài)7.對于醫(yī)保系統(tǒng)產(chǎn)生的操作日志，其主要的用途不包括？A.記錄系統(tǒng)運(yùn)行狀態(tài)B.審計操作人員行為C.查詢歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)D.分析醫(yī)療費(fèi)用趨勢8.在處理醫(yī)保系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)錯誤時，以下哪個步驟是不恰當(dāng)?shù)?？A.立即停止相關(guān)操作，防止錯誤擴(kuò)散B.詳細(xì)記錄錯誤現(xiàn)象及發(fā)生時間C.憑借主觀判斷，直接修改系統(tǒng)數(shù)據(jù)D.按照規(guī)定流程，上報問題并等待上級指示9.醫(yī)保結(jié)算管理中，“結(jié)算進(jìn)度查詢”功能的主要作用是？A.查看已結(jié)算費(fèi)用的具體金額B.跟蹤待結(jié)算費(fèi)用或結(jié)算任務(wù)的處理狀態(tài)C.生成已結(jié)算費(fèi)用的明細(xì)報表D.核對結(jié)算數(shù)據(jù)與銀行回單的一致性10.以下哪項不屬于醫(yī)保系統(tǒng)稽核監(jiān)控模塊的常規(guī)工作內(nèi)容？A.對疑似套取醫(yī)?；鸬馁M(fèi)用進(jìn)行自動篩查B.審核定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提交的月度結(jié)算清單C.手動錄入定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的考核評價結(jié)果D.監(jiān)控系統(tǒng)關(guān)鍵操作日志，發(fā)現(xiàn)異常行為二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.任何個人或機(jī)構(gòu)都不得偽造、變造醫(yī)保系統(tǒng)中的電子數(shù)據(jù)。（）2.定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須在每月指定日期前完成上月醫(yī)療費(fèi)用的系統(tǒng)申報工作。（）3.醫(yī)保系統(tǒng)操作過程中產(chǎn)生的用戶名和密碼可以透露給其他同事使用。（）4.當(dāng)系統(tǒng)提示“費(fèi)用超限額”時，操作人員應(yīng)首先核實該費(fèi)用項目是否屬于醫(yī)保目錄范圍。（）5.住院患者的醫(yī)保結(jié)算通常比門診患者的結(jié)算流程更為復(fù)雜。（）6.對于醫(yī)保系統(tǒng)無法自動校驗的費(fèi)用項目，可以無需人工復(fù)核即可進(jìn)行申報。（）7.定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，必須使用醫(yī)保系統(tǒng)支持的藥品和診療項目編碼。（）8.異地就醫(yī)直接結(jié)算的備案信息通常只需要在參保地醫(yī)保部門辦理一次即可，無需在就醫(yī)地重復(fù)辦理系統(tǒng)備案。（）9.醫(yī)保系統(tǒng)中的查詢功能僅限于查詢本機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。（）10.發(fā)現(xiàn)醫(yī)保系統(tǒng)存在安全漏洞或潛在風(fēng)險時，應(yīng)第一時間自行嘗試修復(fù)，而不是上報處理。（）三、簡答題1.簡述在醫(yī)保系統(tǒng)中為參保人員辦理信息變更（如地址變更）的一般操作步驟。2.當(dāng)醫(yī)保系統(tǒng)申報的醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)“邏輯校驗失敗”時，操作人員應(yīng)如何排查原因并進(jìn)行處理？3.請列舉至少三種醫(yī)保系統(tǒng)操作中需要重點關(guān)注的安全防范措施。4.解釋醫(yī)保結(jié)算管理中“結(jié)算發(fā)起”和“結(jié)算查詢”這兩個功能模塊的主要區(qū)別。四、案例分析題某定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申報某月醫(yī)療費(fèi)用時，系統(tǒng)提示部分門診慢性病患者的費(fèi)用“無法匹配門診慢特病待遇”。經(jīng)初步核查，這些患者均已完成門診慢特病備案，且提交的費(fèi)用項目均在備案范圍內(nèi)。請分析可能導(dǎo)致此問題的原因，并提出相應(yīng)的解決方法。試卷答案一、選擇題1.C解析：選項C“提高效率，減少錄入”并非醫(yī)保系統(tǒng)操作的核心原則。核心原則強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確性、合規(guī)性、安全性和規(guī)范性。2.B解析：身份證號碼是唯一標(biāo)識參保人員的核心信息，必須在系統(tǒng)中準(zhǔn)確錄入，用于數(shù)據(jù)核對和身份認(rèn)證。其他信息雖有參考價值，但非必錄項。3.C解析：門診特殊病管理要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每次提供醫(yī)療服務(wù)后進(jìn)行系統(tǒng)確認(rèn)，以記錄就診和費(fèi)用發(fā)生情況，確保待遇享受的連續(xù)性和合規(guī)性。4.C解析：“費(fèi)用項目編碼錯誤”通常指操作人員輸入的編碼與醫(yī)保系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)庫中的編碼不匹配，屬于錄入錯誤。選項A、B、D描述的情況可能導(dǎo)致其他類型的提示或問題。5.A解析：結(jié)算數(shù)據(jù)生成階段是進(jìn)行費(fèi)用數(shù)據(jù)與醫(yī)保目錄、政策規(guī)則進(jìn)行邏輯校驗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，以確保申報數(shù)據(jù)的合規(guī)性。6.A解析：系統(tǒng)提示備案信息不完整，操作人員的第一步應(yīng)是聯(lián)系患者，指導(dǎo)其補(bǔ)充或完善相關(guān)備案材料，確保后續(xù)費(fèi)用能夠正常結(jié)算。7.C解析：操作日志主要用于記錄用戶行為、系統(tǒng)事件和操作時間戳，支持審計和問題追溯。查詢歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)是醫(yī)保系統(tǒng)本身的查詢功能，而非日志的主要用途。8.C解析：修改系統(tǒng)數(shù)據(jù)必須嚴(yán)格遵守規(guī)定流程，并留下完整記錄，嚴(yán)禁憑借主觀判斷直接修改。應(yīng)上報問題，由授權(quán)人員進(jìn)行處理。9.B解析：“結(jié)算進(jìn)度查詢”主要用于跟蹤結(jié)算任務(wù)（如月結(jié)、次結(jié)）在處理流程中的狀態(tài)（如待提交、處理中、已完成、失敗等）。10.C解析：手動錄入考核評價結(jié)果屬于人工管理范疇，而非系統(tǒng)稽核監(jiān)控模塊的常規(guī)自動化或核心監(jiān)控工作。稽核監(jiān)控側(cè)重于自動篩查、數(shù)據(jù)分析和異常檢測。二、判斷題1.正確解析：醫(yī)?；鹗枪操Y源，嚴(yán)禁任何形式的偽造、變造系統(tǒng)數(shù)據(jù)行為，這是法律和制度嚴(yán)格禁止的。2.錯誤解析：醫(yī)保系統(tǒng)申報周期和截止日期根據(jù)國家或地方規(guī)定執(zhí)行，并非所有機(jī)構(gòu)都必須在每月同一日期前完成，具體要求需遵循當(dāng)?shù)匾?guī)定。3.錯誤解析：醫(yī)保系統(tǒng)用戶名和密碼是個人敏感信息，僅限于本人使用，嚴(yán)禁外泄，以保障賬戶安全和系統(tǒng)穩(wěn)定。4.正確解析：“費(fèi)用超限額”提示可能意味著費(fèi)用總額或單項費(fèi)用超過了政策規(guī)定的支付限額或封頂線，首先應(yīng)核實項目合規(guī)性是必要的步驟。5.正確解析：住院結(jié)算涉及入院登記、診療記錄、費(fèi)用明細(xì)、住院天數(shù)、分項結(jié)算等多個環(huán)節(jié)，通常比相對簡單的門診結(jié)算流程更為復(fù)雜。6.錯誤解析：無論系統(tǒng)是否能自動校驗，對于申報的費(fèi)用，特別是涉及支付政策（如目錄、限額、比例）的費(fèi)用，都應(yīng)進(jìn)行人工復(fù)核，確保其合規(guī)性。7.正確解析：定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)必須嚴(yán)格按照醫(yī)保系統(tǒng)支持的藥品、診療項目編碼進(jìn)行收費(fèi)，這是確保費(fèi)用納入醫(yī)保結(jié)算范圍的前提。8.正確解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算備案通常在參保地完成，旨在證明患者符合異地就醫(yī)條件。就醫(yī)地系統(tǒng)會校驗備案信息，但重復(fù)辦理系統(tǒng)內(nèi)確認(rèn)可能有助于當(dāng)?shù)貦C(jī)構(gòu)及時處理費(fèi)用。9.錯誤解析：醫(yī)保系統(tǒng)通常具備一定的數(shù)據(jù)共享和查詢能力，允許用戶查詢一定范圍內(nèi)的參保人員信息、政策信息等，不僅僅是本機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的數(shù)據(jù)。10.錯誤解析：發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)安全漏洞或風(fēng)險，正確的做法是立即按照規(guī)定流程上報給相關(guān)部門或人員，由專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行評估和處理，切勿自行操作可能引發(fā)更大問題。三、簡答題1.簡述在醫(yī)保系統(tǒng)中為參保人員辦理信息變更（如地址變更）的一般操作步驟。解析思路：回答應(yīng)涵蓋登錄系統(tǒng)、定位參保人員、選擇變更功能、輸入新信息、確認(rèn)提交、查詢結(jié)果等核心步驟。示例：首先，使用有效憑證登錄醫(yī)保系統(tǒng)。其次，通過姓名、身份證號或社?？ㄌ柕确绞讲檎业叫枰兏膮⒈Ｈ藛T信息。然后，進(jìn)入?yún)⒈Ｈ藛T信息管理或相關(guān)變更模塊。接著，根據(jù)變更類型（如地址變更），選擇相應(yīng)的變更選項，準(zhǔn)確輸入新的地址信息。輸入完畢后，進(jìn)行信息核對，確認(rèn)無誤后提交變更申請。最后，查詢變更記錄或重新查詢該參保人員信息，核實現(xiàn)場地址已更新至新信息。2.當(dāng)醫(yī)保系統(tǒng)申報的醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)“邏輯校驗失敗”時，操作人員應(yīng)如何排查原因并進(jìn)行處理？解析思路：回答應(yīng)包含校驗規(guī)則、逐一排查、核對信息、聯(lián)系相關(guān)人員、按流程上報等環(huán)節(jié)。示例：首先，明確系統(tǒng)提示的“邏輯校驗失敗”具體涉及哪些費(fèi)用項目或校驗點。其次，回顧醫(yī)保政策規(guī)定和系統(tǒng)校驗規(guī)則，分析可能導(dǎo)致失敗的原因，如項目編碼錯誤、劑量超限、就診醫(yī)院與參保地不符、收費(fèi)項目與醫(yī)療服務(wù)不符等。然后，逐一排查問題費(fèi)用，核對申報信息（如項目編碼、數(shù)量、單價、醫(yī)生診斷、備注等）是否準(zhǔn)確、完整，并與醫(yī)療文書或?qū)嶋H服務(wù)情況一致。如果確認(rèn)是錄入錯誤，立即進(jìn)行修正并重新申報。如果涉及政策理解或系統(tǒng)規(guī)則疑問，聯(lián)系機(jī)構(gòu)醫(yī)保管理部門或系統(tǒng)管理員。如果問題無法自行解決，按照規(guī)定流程上報上級部門或醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)處理。3.請列舉至少三種醫(yī)保系統(tǒng)操作中需要重點關(guān)注的安全防范措施。解析思路：回答應(yīng)從賬戶管理、操作規(guī)范、數(shù)據(jù)保護(hù)、應(yīng)急處理等方面列舉具體措施。示例：第一，嚴(yán)格賬戶管理，密碼設(shè)置應(yīng)符合復(fù)雜度要求，并定期更換，嚴(yán)禁共享賬戶和密碼。第二，遵守操作規(guī)范，不隨意點擊不明鏈接或下載附件，不安裝非授權(quán)軟件，不執(zhí)行可能危害系統(tǒng)的操作。第三，加強(qiáng)數(shù)據(jù)保護(hù)意識，不泄露系統(tǒng)敏感信息，妥善保管操作日志和記錄。第四，發(fā)現(xiàn)可疑操作或安全事件，立即采取措施限制影響范圍并上報。第五，定期參與安全培訓(xùn)，提高安全意識和技能。4.解釋醫(yī)保結(jié)算管理中“結(jié)算發(fā)起”和“結(jié)算查詢”這兩個功能模塊的主要區(qū)別。解析思路：對比兩個模塊的核心目的、操作主體、操作性質(zhì)和數(shù)據(jù)狀態(tài)。示例：“結(jié)算發(fā)起”是指定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將已發(fā)生的、符合結(jié)算條件的醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，通過系統(tǒng)提交給醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算處理的過程。其主要目的是將費(fèi)用數(shù)據(jù)納入結(jié)算流程，屬于主動的操作行為?！敖Y(jié)算查詢”是指用戶（通常是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員或授權(quán)管理人員）在系統(tǒng)中查詢結(jié)算任務(wù)的處理進(jìn)度、結(jié)算結(jié)果、費(fèi)用明細(xì)、結(jié)算異常等信息的過程。其主要目的是了解和監(jiān)控結(jié)算狀態(tài)，屬于被動的信息獲取行為。因此，前者是“提交”和“開始”流程的動作，后者是“跟蹤”和“了解”流程狀態(tài)的動作。四、案例分析題某定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申報某月醫(yī)療費(fèi)用時，系統(tǒng)提示部分門診慢性病患者的費(fèi)用“無法匹配門診慢特病待遇”。經(jīng)初步核查，這些患者均已完成門診慢特病備案，且提交的費(fèi)用項目均在備案范圍內(nèi)。請分析可能導(dǎo)致此問題的原因，并提出相應(yīng)的解決方法。解析思路：分析應(yīng)從備案信息、系統(tǒng)校驗、患者狀態(tài)、費(fèi)用匹配等多個角度入手，找出可能的技術(shù)性或操作性原因，并提出針對性的解決措施。示例：可能原因分析：1.備案信息同步延遲或錯誤：患者備案信息雖然在機(jī)構(gòu)端完成，但可能未及時、準(zhǔn)確地同步到醫(yī)保系統(tǒng)或結(jié)算模塊。2.系統(tǒng)校驗規(guī)則問題：系統(tǒng)可能存在特定的校驗邏輯，如要求備案信息在費(fèi)用申報前一定時間內(nèi)完成，或?qū)δ承┨囟夭〉膫浒笭顟B(tài)有更嚴(yán)格的判斷條件。3.患者狀態(tài)異常：患者可能在此期間參保狀態(tài)發(fā)生變化（如暫停參保、轉(zhuǎn)出到其他統(tǒng)籌區(qū)等），導(dǎo)致其慢特病資格暫時失效。4.費(fèi)用項目匹配錯誤：雖然提交的費(fèi)用項目在目錄內(nèi)，但可能與備案時關(guān)聯(lián)的慢特病病種或具體待遇條件不完全匹配，系統(tǒng)未能自動成功匹配。5.系統(tǒng)數(shù)據(jù)不一致：可能存在患者主信息或慢特病備案信息在系統(tǒng)中存在多個版本或沖突數(shù)據(jù)。解決方法：1.核實備案信息：首先，再次確認(rèn)患者備案信息的完整性和時效性，特別是備案狀態(tài)是否為“有效”。2.檢查患者參保狀態(tài)：核查這些患者在本月及申報費(fèi)用發(fā)生期間的參保狀態(tài)是否穩(wěn)定正常。3.對比系統(tǒng)校驗規(guī)則：查閱醫(yī)保系統(tǒng)關(guān)于門診慢特病費(fèi)用結(jié)算的詳細(xì)校驗