2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理風(fēng)險(xiǎn)防控試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填在題后括號內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員造成醫(yī)療保障基金損失，情節(jié)嚴(yán)重的，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由醫(yī)療保障行政部門處（）罰款。A.一萬元以上五萬元以下B.五萬元以上十萬元以下C.十萬元以上五十萬元以下D.五十萬元以上一百萬元以下2.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理中，以下哪項(xiàng)不屬于主要負(fù)責(zé)人需重點(diǎn)關(guān)注的醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)？A.定點(diǎn)協(xié)議的簽訂與履行B.臨床診療路徑的規(guī)范執(zhí)行C.藥品和醫(yī)用耗材的采購配送管理D.醫(yī)院后勤部門的食堂管理3.“分解住院”是指參保人員住院期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了騙取醫(yī)保基金，將其一個(gè)住院過程虛假地拆分為（）個(gè)或多個(gè)住院過程。A.一B.兩C.三D.四4.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立健全醫(yī)?；鹗褂霉芾韮?nèi)控制度，明確各部門、各崗位的（），形成覆蓋全流程的風(fēng)險(xiǎn)防控體系。A.職責(zé)權(quán)限B.收入分配C.人員組成D.設(shè)備配置5.在醫(yī)保支付方式改革背景下，DRG/DIP支付方式對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的（）提出了更高要求。A.收入水平B.成本控制與效率提升C.人員數(shù)量D.信息化建設(shè)6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)保部門提出的檢查、審計(jì)或調(diào)查要求，應(yīng)當(dāng)（）配合，如實(shí)提供有關(guān)資料。A.選擇性B.有限度地C.積極主動(dòng)地D.視情況而定7.利用虛假的醫(yī)療服務(wù)行為，為參保人員套取醫(yī)?；鸬男袨?，屬于（）。A.虛開藥品服務(wù)費(fèi)用B.過度診療C.分解住院D.醫(yī)?？ㄌ赚F(xiàn)8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對其醫(yī)?；鹗褂霉芾砬闆r進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，內(nèi)部審計(jì)部門或人員應(yīng)具備（）。A.醫(yī)學(xué)背景B.財(cái)務(wù)背景C.法律或醫(yī)保管理背景D.管理經(jīng)驗(yàn)9.互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)過程中，為非本機(jī)構(gòu)注冊的參保人員提供服務(wù)的，屬于違規(guī)行為，可能引發(fā)（）風(fēng)險(xiǎn)。A.醫(yī)療質(zhì)量B.醫(yī)?；鹗褂肅.醫(yī)患關(guān)系D.設(shè)備安全10.處理醫(yī)保部門反饋的舉報(bào)線索時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)指定專門部門或人員負(fù)責(zé)，按照規(guī)定時(shí)限和程序進(jìn)行核查，并（）。A.及時(shí)向舉報(bào)人反饋處理結(jié)果B.只向醫(yī)保部門匯報(bào)C.保密處理，無需告知D.等待醫(yī)保部門最終認(rèn)定二、多項(xiàng)選擇題（請將正確選項(xiàng)的代表字母填在題后括號內(nèi)，多選、錯(cuò)選、漏選均不得分）1.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理風(fēng)險(xiǎn)防控的主要目標(biāo)包括（）。A.保障醫(yī)保基金安全B.規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為C.提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量D.降低患者就醫(yī)費(fèi)用E.維護(hù)參保人員權(quán)益2.以下哪些行為屬于醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)管中的“過度診療”風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)？A.患者無適應(yīng)癥使用藥品B.開具與病情不符的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目C.不必要地使用高價(jià)藥品替代低價(jià)藥品D.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為E.超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品和醫(yī)用耗材管理方面，應(yīng)重點(diǎn)防范的風(fēng)險(xiǎn)包括（）。A.藥品回扣B.虛開藥品C.串換藥品品種D.超范圍、超劑量使用E.采購不合格產(chǎn)品4.建立健全醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)防控體系，通常需要（）等措施。A.制定完善的內(nèi)部管理制度B.加強(qiáng)人員培訓(xùn)和合規(guī)教育C.應(yīng)用智能監(jiān)控系統(tǒng)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控D.建立暢通的內(nèi)部舉報(bào)和投訴渠道E.定期開展內(nèi)部和外部審計(jì)5.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配合醫(yī)保部門開展（）等工作。A.檢查B.審計(jì)C.調(diào)查取證D.培訓(xùn)E.案例分析6.互聯(lián)網(wǎng)診療涉及醫(yī)?；鹗褂脮r(shí)，需要關(guān)注的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)主要有（）。A.線上診療與線下服務(wù)的真實(shí)性與規(guī)范性B.處方流轉(zhuǎn)的合規(guī)性C.藥品配送的安全與時(shí)效D.風(fēng)險(xiǎn)評估與身份核驗(yàn)的有效性E.收費(fèi)項(xiàng)目的準(zhǔn)確性7.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》規(guī)定的行政處罰措施包括（）。A.警告B.罰款C.暫停醫(yī)保服務(wù)協(xié)議D.取消定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)資格E.刑事處罰8.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接待醫(yī)保部門檢查時(shí)，應(yīng)注意（）。A.由專人負(fù)責(zé)接待和聯(lián)絡(luò)B.提供真實(shí)、完整的資料C.按要求做好記錄D.逐條反駁檢查人員的意見E.檢查結(jié)束后及時(shí)總結(jié)整改三、簡答題1.簡述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保基金使用管理中應(yīng)承擔(dān)的主要職責(zé)。2.請列舉至少三種常見的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理風(fēng)險(xiǎn)，并簡述其表現(xiàn)形式。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何通過信息化手段加強(qiáng)醫(yī)保基金使用風(fēng)險(xiǎn)防控？四、論述題結(jié)合實(shí)際工作，論述定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何構(gòu)建有效的內(nèi)部醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制。試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.C解析思路：依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》第五十一條，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員造成醫(yī)療保障基金損失，情節(jié)嚴(yán)重的，對其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由醫(yī)療保障行政部門處十萬元以上五十萬元以下罰款。故選C。2.D解析思路：醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)主要涉及醫(yī)療服務(wù)的提供、費(fèi)用的結(jié)算、藥品耗材的管理等直接與醫(yī)保基金交互的環(huán)節(jié)。醫(yī)院后勤部門的食堂管理通常不直接涉及醫(yī)?；鹬Ц叮什粚儆谥饕?fù)責(zé)人需重點(diǎn)關(guān)注的醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)。故選D。3.B解析思路：“分解住院”的核心特征是將一個(gè)連續(xù)的住院治療過程，通過人為操作，使其表現(xiàn)為兩個(gè)或更多個(gè)獨(dú)立的住院記錄，目的是通過多個(gè)住院計(jì)算天數(shù)或套取更多費(fèi)用。故選B。4.A解析思路：內(nèi)控制度的核心在于明確責(zé)任，確保每個(gè)部門、每個(gè)崗位都有清晰的職責(zé)范圍和權(quán)限界限，這是風(fēng)險(xiǎn)防控的基礎(chǔ)。故選A。5.B解析思路：DRG/DIP支付方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與其提供的醫(yī)療服務(wù)效率和質(zhì)量直接掛鉤，超支不補(bǔ)，結(jié)余留用，因此對成本控制和醫(yī)療效率提出了更高要求。故選B。6.C解析思路：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和定點(diǎn)協(xié)議要求，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有義務(wù)積極配合醫(yī)保部門的監(jiān)督檢查，提供真實(shí)資料，這是其應(yīng)盡的職責(zé)。故選C。7.A解析思路：虛開藥品服務(wù)費(fèi)用是指開具虛假的藥品或服務(wù)票據(jù)，或者將未提供的藥品服務(wù)記入費(fèi)用清單，直接套取醫(yī)保基金，是典型的違規(guī)行為。故選A。8.C解析思路：內(nèi)部審計(jì)的核心是發(fā)現(xiàn)問題、評估風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)合規(guī)，需要具備法律、醫(yī)保政策、財(cái)務(wù)或管理等方面的專業(yè)知識，才能有效開展。故選C。9.B解析思路：為非本機(jī)構(gòu)注冊人員提供互聯(lián)網(wǎng)診療并結(jié)算醫(yī)保，屬于違規(guī)診療行為，可能導(dǎo)致醫(yī)保基金被不當(dāng)使用，引發(fā)基金使用風(fēng)險(xiǎn)。故選B。10.A解析思路：對于收到的舉報(bào)線索，按規(guī)定核查處理是定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的責(zé)任。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，處理完畢后應(yīng)及時(shí)將處理結(jié)果告知舉報(bào)人。故選A。二、多項(xiàng)選擇題1.A,B,E解析思路：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理風(fēng)險(xiǎn)防控的核心目標(biāo)是保障醫(yī)?；鸢踩乐篂E用和浪費(fèi)；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保醫(yī)療質(zhì)量；維護(hù)參保人員的合法權(quán)益。提高服務(wù)質(zhì)量和降低患者費(fèi)用是間接目標(biāo)，設(shè)備安全屬于醫(yī)院一般管理范疇。故選A,B,E。2.A,B,C,D,E解析思路：過度診療包括無適應(yīng)癥用藥、非醫(yī)學(xué)需要檢查檢驗(yàn)、不合理用藥（高價(jià)替代低價(jià)）、虛構(gòu)服務(wù)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等多種形式，都是指超出患者實(shí)際醫(yī)療需求的行為。故全選。3.A,B,C,D,E解析思路：藥品耗材管理中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)非常廣泛，包括商業(yè)賄賂（回扣）、虛開或串換、超范圍/劑量使用、以及采購和使用不合格產(chǎn)品等，均可能導(dǎo)致醫(yī)保基金流失或患者受害。故全選。4.A,B,C,D,E解析思路：構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制需要制度保障、人員意識、技術(shù)手段、內(nèi)外部監(jiān)督等多方面措施相結(jié)合，形成一個(gè)完整的閉環(huán)管理體系。故全選。5.A,B,C解析思路：醫(yī)保部門進(jìn)行檢查、審計(jì)、調(diào)查取證是其履行監(jiān)管職責(zé)的法定權(quán)力和手段。培訓(xùn)和分析案例屬于服務(wù)或研究范疇，非強(qiáng)制性的監(jiān)管措施。故選A,B,C。6.A,B,C,D,E解析思路：互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)保基金使用涉及多個(gè)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)，包括線上診療的真實(shí)性、處方流轉(zhuǎn)合規(guī)性、藥品配送安全、身份核驗(yàn)、以及收費(fèi)項(xiàng)目準(zhǔn)確性等。故全選。7.A,B,C,D解析思路：該條例規(guī)定的行政處罰種類包括警告、罰款、暫停協(xié)議、取消定點(diǎn)資格。刑事處罰是刑事責(zé)任，不屬于行政處罰范疇。故選A,B,C,D。8.A,B,C解析思路：接待檢查時(shí)應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)，確保溝通順暢；提供真實(shí)完整資料是配合檢查的基本要求；按要求做記錄有助于后續(xù)整理和整改。逐條反駁意見可能激化矛盾，保密處理和等待認(rèn)定可能延誤合規(guī)。故選A,B,C。三、簡答題1.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂霉芾碇袘?yīng)承擔(dān)的主要職責(zé)包括：嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)保政策規(guī)定，簽訂并履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；建立健全內(nèi)部管理制度和操作規(guī)程，明確醫(yī)?；鹗褂霉芾砹鞒蹋患訌?qiáng)醫(yī)保政策宣傳和醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)，提高合規(guī)意識；規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，確保診療活動(dòng)符合診療規(guī)范；加強(qiáng)藥品、醫(yī)用耗材管理，防止虛開、串換、過度使用等；應(yīng)用信息化手段加強(qiáng)監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違規(guī)行為；配合醫(yī)保部門開展檢查、審計(jì)和調(diào)查，如實(shí)提供有關(guān)資料；建立舉報(bào)投訴處理機(jī)制，鼓勵(lì)內(nèi)部監(jiān)督；定期進(jìn)行內(nèi)部審計(jì)，評估醫(yī)保基金使用管理情況，并持續(xù)改進(jìn)。答對以上要點(diǎn)中的4-5點(diǎn)即可。2.常見的醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理風(fēng)險(xiǎn)及其表現(xiàn)形式有：*過度診療風(fēng)險(xiǎn)：表現(xiàn)為患者無適應(yīng)癥使用藥品、開具與病情不符的檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、不必要地使用高價(jià)藥品替代低價(jià)藥品、分解住院、虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。*藥品耗材管理風(fēng)險(xiǎn)：表現(xiàn)為收受回扣或好處費(fèi)、虛開發(fā)票套取資金、串換藥品或項(xiàng)目種類、超范圍超劑量使用、采購或使用假冒偽劣藥品耗材等。*費(fèi)用結(jié)算風(fēng)險(xiǎn)：表現(xiàn)為虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、掛床住院、串換病種、分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等。*協(xié)議管理風(fēng)險(xiǎn)：表現(xiàn)為未按規(guī)定簽訂或變更協(xié)議、不履行協(xié)議約定的管理責(zé)任、未按要求提交相關(guān)材料、不配合監(jiān)管等。*信息系統(tǒng)管理風(fēng)險(xiǎn)：表現(xiàn)為系統(tǒng)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、接口違規(guī)、未按規(guī)定上傳結(jié)算信息、系統(tǒng)被篡改或攻擊等。答對以上3種風(fēng)險(xiǎn)并簡述其表現(xiàn)即可。3.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過以下信息化手段加強(qiáng)醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)防控：*建立或完善醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)：利用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，對診療行為、費(fèi)用結(jié)算、藥品耗材使用等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控、智能預(yù)警，自動(dòng)識別異常模式，提高風(fēng)險(xiǎn)發(fā)現(xiàn)效率。*實(shí)現(xiàn)信息系統(tǒng)互聯(lián)互通：確保醫(yī)院信息系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)有效對接，實(shí)現(xiàn)信息共享和實(shí)時(shí)校驗(yàn)，減少人工干預(yù)和差錯(cuò)，如在線審核處方、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目等。*開發(fā)內(nèi)部合規(guī)管理模塊：在醫(yī)院信息系統(tǒng)中嵌入醫(yī)保合規(guī)管理功能，方便醫(yī)務(wù)人員查詢政策、執(zhí)行操作規(guī)范，并提供違規(guī)行為提示和上報(bào)渠道。*加強(qiáng)數(shù)據(jù)分析和應(yīng)用：對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、診療數(shù)據(jù)等進(jìn)行定期分析，挖掘潛在風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，為管理決策和績效考核提供依據(jù)。*應(yīng)用電子病歷和臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）：規(guī)范診療路徑，輔助醫(yī)生進(jìn)行合理用藥、檢查選擇，從源頭上減少不合規(guī)行為。答對以上任意3點(diǎn)并言之有理即可。四、論述題結(jié)合實(shí)際工作，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何構(gòu)建有效的內(nèi)部醫(yī)?；鹗褂蔑L(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制可以從以下幾個(gè)方面論述：首先，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)與責(zé)任落實(shí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將醫(yī)保基金使用管理風(fēng)險(xiǎn)防控作為核心管理工作，由主要負(fù)責(zé)人負(fù)總責(zé)，成立專門的領(lǐng)導(dǎo)小組或工作部門，明確各部門、各科室及崗位在風(fēng)險(xiǎn)防控中的具體職責(zé)和權(quán)限。將合規(guī)要求納入部門和個(gè)人的績效考核體系，形成一級抓一級、層層抓落實(shí)的責(zé)任體系。實(shí)際工作中，可以通過成立風(fēng)險(xiǎn)管理委員會(huì)、明確分管院長職責(zé)、簽訂全員合規(guī)承諾書等方式落實(shí)。其次，健全完善規(guī)章制度與操作流程。根據(jù)國家法律法規(guī)、醫(yī)保政策及定點(diǎn)協(xié)議要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定或修訂涵蓋醫(yī)療服務(wù)、費(fèi)用結(jié)算、藥品耗材管理、信息系統(tǒng)使用、人員行為規(guī)范等方面的醫(yī)?；鹗褂霉芾韮?nèi)部規(guī)章制度和操作規(guī)程。制度應(yīng)覆蓋事前預(yù)防、事中監(jiān)控、事后處置的全過程，確保有章可循、有據(jù)可依。例如，制定詳細(xì)的處方審核流程、檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目申請審批制度、特殊藥品/高額費(fèi)用審批程序等。再次，加強(qiáng)全員醫(yī)保政策宣傳與合規(guī)教育。定期或不定期組織針對全體員工，特別是臨床一線醫(yī)務(wù)人員、收費(fèi)人員、藥房人員、信息管理人員等的醫(yī)保政策法規(guī)和內(nèi)部規(guī)章制度的培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合實(shí)際案例，講解常見違規(guī)行為及其危害、合規(guī)