2025年醫(yī)保知識考試題庫：醫(yī)保信息化平臺操作技能試題解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、醫(yī)保信息化平臺在處理異地就醫(yī)備案申請時，以下哪個環(huán)節(jié)屬于經(jīng)辦機構的責任？A.審核備案材料的完整性B.為參保人辦理物理卡C.將備案信息實時上傳至國家平臺D.向參保人解釋異地就醫(yī)結算流程二、在醫(yī)保信息化平臺的費用結算模塊中，對于需要先自付一部分費用的門診大病，系統(tǒng)在生成結算清單時，應如何體現(xiàn)？A.在總費用中直接扣除自付部分，只顯示統(tǒng)籌基金支付金額B.將總費用與報銷比例相乘，得出統(tǒng)籌基金支付金額，自付部分另列C.在費用清單的備注欄注明自付金額，總金額和支付金額分別列出D.僅顯示符合報銷規(guī)定的費用金額，自付部分不體現(xiàn)三、某定點醫(yī)療機構上報的醫(yī)保費用數(shù)據(jù)存在漏報現(xiàn)象，醫(yī)保信息化平臺通過數(shù)據(jù)比對發(fā)現(xiàn)異常。以下哪項是平臺進行初步篩查時最可能采用的指標？A.定點醫(yī)療機構名稱與實際提交發(fā)票單位的不一致B.同一參保人在不同科室發(fā)生高額費用但無明確醫(yī)療理由C.某藥品/耗材的單價遠高于省級定價目錄標準D.參保人當月發(fā)生的費用總額剛好達到起付線四、參保人員張先生因工作需要前往北京短期居住，需在醫(yī)保信息化平臺辦理異地就醫(yī)臨時備案。如果他選擇通過國家醫(yī)保服務平臺APP辦理，以下哪個信息是平臺必須核驗的？A.張先生的單位社保編號B.張先生在北京的居住地址證明截圖C.張先生本人的身份證照片D.張先生公司開具的出差證明文件五、醫(yī)保信息化平臺在生成定點醫(yī)藥機構服務評價數(shù)據(jù)時，通常會綜合考慮以下哪些因素？（請選擇所有適用項）A.醫(yī)保政策執(zhí)行情況B.參保人滿意度調(diào)查結果C.系統(tǒng)監(jiān)測到的醫(yī)療費用增長幅度D.定點醫(yī)藥機構的資質(zhì)審核結果E.服務態(tài)度及投訴處理情況六、對于使用醫(yī)保電子憑證進行門診就醫(yī)結算的場景，以下哪個流程體現(xiàn)了平臺在保障支付安全方面的作用？A.參保人通過APP綁定銀行卡完成在線支付B.系統(tǒng)驗證電子憑證的有效性及簽約狀態(tài)C.醫(yī)保經(jīng)辦機構實時打印紙質(zhì)結算單D.定點醫(yī)療機構直接從參保人銀行賬戶劃扣費用七、醫(yī)保信息化平臺在進行年度預算編制輔助時，可能會利用哪些歷史數(shù)據(jù)進行預測分析？（請選擇所有適用項）A.上一年度各病種的醫(yī)保費用支出數(shù)據(jù)B.當年度醫(yī)保政策調(diào)整的具體條款C.本年度計劃開展的公共衛(wèi)生項目清單D.上一年度定點醫(yī)藥機構的分布及服務量E.參保人員結構變化趨勢八、在醫(yī)保信息化平臺的用戶權限管理功能中，對“系統(tǒng)管理員”角色的權限設置通常不應包含以下哪項？A.查看所有參保人的個人賬戶交易明細B.修改已審核通過的定點醫(yī)藥機構協(xié)議內(nèi)容C.重置特定用戶的登錄密碼D.配置系統(tǒng)參數(shù)，如報銷比例、起付標準等九、某定點藥店上報的購藥記錄中，發(fā)現(xiàn)參保人購買處方藥的數(shù)量明顯超出規(guī)定劑量。醫(yī)保信息化平臺在審核時，可能會采取哪些措施進行核實？（請選擇所有適用項）A.自動觸發(fā)藥師在線審核流程B.將該筆交易標記為重點關注，推送至屬地經(jīng)辦機構C.對該參保人的近期用藥記錄進行關聯(lián)查詢D.直接限制該定點藥店的處方藥銷售權限十、醫(yī)保信息化平臺升級或維護期間，為了保障業(yè)務連續(xù)性和數(shù)據(jù)安全，通常會采取哪些措施？（請選擇所有適用項）A.將核心業(yè)務系統(tǒng)切換到備用數(shù)據(jù)中心B.對生產(chǎn)數(shù)據(jù)庫進行定期自動備份C.向所有用戶發(fā)布詳細的停機通知和恢復時間D.對系統(tǒng)更新內(nèi)容進行嚴格的測試和驗證十一、當參保人反映其在某定點醫(yī)院發(fā)生的費用未按規(guī)定報銷時，醫(yī)保信息化平臺的技術支持部門需要排查可能的原因。以下哪些環(huán)節(jié)是排查的重點？（請選擇所有適用項）A.檢查該定點醫(yī)院的協(xié)議狀態(tài)是否有效B.核對參保人本次就醫(yī)是否屬于應保未保狀態(tài)C.分析系統(tǒng)結算日志，查找計算規(guī)則應用的錯誤D.確認提交給平臺的費用明細是否與發(fā)票完全一致E.調(diào)閱醫(yī)院端的診療記錄系統(tǒng)（HIS）數(shù)據(jù)十二、醫(yī)保信息化平臺在處理電子病歷（EMR）與醫(yī)保結算數(shù)據(jù)對接時，主要面臨的技術挑戰(zhàn)有哪些？（請選擇所有適用項）A.不同醫(yī)院EMR系統(tǒng)的數(shù)據(jù)標準化程度不一B.醫(yī)保結算對數(shù)據(jù)傳輸?shù)膶崟r性要求高C.電子病歷中包含大量非結構化信息，難以直接用于結算D.需要確?；颊唠[私信息在傳輸過程中的安全E.如何準確將臨床診斷編碼與醫(yī)保疾病分類編碼對應十三、關于醫(yī)保信息化平臺對定點醫(yī)藥機構的服務評價功能，以下哪種說法是正確的？A.評價結果僅用于對定點醫(yī)藥機構進行罰款B.評價數(shù)據(jù)是醫(yī)保部門調(diào)整支付標準的重要參考C.參保人提交的評價意見都會直接公開在平臺上D.平臺會自動根據(jù)費用高低對服務機構進行排名十四、在醫(yī)保信息化平臺操作中，為了防止因操作失誤導致數(shù)據(jù)錯誤，通常會設置哪些安全防護機制？（請選擇所有適用項）A.操作員身份認證和密碼管理B.崗位權限分級授權C.關鍵操作的雙人復核機制D.操作日志的自動記錄和審計追蹤E.定期對操作人員進行安全意識培訓十五、某地區(qū)醫(yī)保信息化平臺引入了人工智能輔助審核功能，該功能主要應用于哪些場景？（請選擇所有適用項）A.自動識別和標記潛在的欺詐騙保行為模式B.根據(jù)預設規(guī)則自動計算參保人的報銷金額C.生成個性化的參保人就醫(yī)指導建議D.實時分析區(qū)域醫(yī)療費用支出趨勢E.自動完成對定點醫(yī)藥機構的年度考核評分試卷答案一、C解析：異地就醫(yī)備案的核心環(huán)節(jié)之一是將備案信息上傳至國家或省級統(tǒng)一平臺，實現(xiàn)信息共享和異地結算。經(jīng)辦機構的主要職責是審核本地參保人的備案材料，并將符合要求的備案信息上傳。辦理物理卡、解釋流程屬于其他服務范疇。二、C解析：對于需要自付一部分費用的門診大病，規(guī)范的操作是清晰展示總費用、各項支付明細（包括統(tǒng)籌基金支付、個人賬戶支付、自付部分）。選項C描述了將總費用、支付金額和自付金額分別列出的方式，最符合實際結算清單的要求。三、B解析：醫(yī)保費用數(shù)據(jù)篩查異常，通常會關注反常模式。同一參保人在不同科室發(fā)生高額費用且無明確醫(yī)療理由，可能指向分解住院、虛報費用等欺詐風險，是系統(tǒng)進行重點篩查的典型指標。其他選項雖然也可能出現(xiàn)，但B選項更能直接反映費用異常模式。四、C解析：通過國家醫(yī)保服務平臺APP辦理異地就醫(yī)臨時備案，平臺需要驗證用戶身份。要求參保人提供本人身份證照片是基本的安全驗證措施。單位社保編號、居住地址證明、出差證明等可能在其他渠道或后續(xù)環(huán)節(jié)核實，但身份驗證是APP操作的首要環(huán)節(jié)。五、A,B,C,E解析：定點醫(yī)藥機構的服務評價數(shù)據(jù)應全面反映其服務質(zhì)量和合規(guī)性。醫(yī)保政策執(zhí)行情況（A）直接影響醫(yī)?；鸢踩头找?guī)范；參保人滿意度（B）是服務質(zhì)量的直接體現(xiàn)；費用異常增長（C）可能關聯(lián)服務質(zhì)量或合規(guī)問題；服務態(tài)度及投訴處理（E）也是評價服務的重要方面。資質(zhì)審核（D）是準入環(huán)節(jié)，評價是過程和結果環(huán)節(jié)。六、B解析：醫(yī)保電子憑證用于身份識別和授權，其核心作用在于驗證憑證的有效性（是否偽造、是否過期）及簽約狀態(tài)（參保人是否已授權該機構使用其醫(yī)保結算）。只有驗證通過，才能進行結算。其他選項涉及支付方式、紙質(zhì)單據(jù)或資金劃扣，并非電子憑證本身在支付安全中的核心作用。七、A,B,D,E解析：年度預算編制需要基于歷史數(shù)據(jù)和市場趨勢進行預測。歷史費用支出數(shù)據(jù)（A）是基礎；醫(yī)保政策調(diào)整（B）會直接影響預算；參保人員結構變化（E）影響未來服務需求和費用；定點醫(yī)藥機構服務量變化（D）也影響預算規(guī)模。公共衛(wèi)生項目（C）雖然相關，但通常有獨立的預算安排。八、B解析：系統(tǒng)管理員權限應涵蓋系統(tǒng)配置、權限管理、數(shù)據(jù)維護等核心功能。查看交易明細（A）、重置密碼（C）、配置系統(tǒng)參數(shù)（D）都屬于管理員職責。修改已審核通過的定點醫(yī)藥機構協(xié)議內(nèi)容（B）通常需要更高級別的審批權限或?qū)ｉT的協(xié)議管理模塊，一般操作員或普通管理員無權直接修改已生效的協(xié)議。九、A,C,D解析：發(fā)現(xiàn)處方藥數(shù)量異常，平臺審核可能采取：觸發(fā)藥師在線審核（A）是標準流程；標記重點關注并推送給屬地經(jīng)辦（B）是可能的后續(xù)處理，但非初步篩查手段；關聯(lián)查詢近期用藥記錄（C）有助于判斷是否真實需求；限制定點藥店銷售權限（D）是可能的處罰措施，也可能在核實后執(zhí)行。選項E“直接限制權限”可能過于草率，通常需要調(diào)查確認。十、A,B,C,D解析：保障業(yè)務連續(xù)性和數(shù)據(jù)安全是平臺運維的重要任務。切換備用數(shù)據(jù)中心（A）是高可用性措施；定期備份（B）是數(shù)據(jù)恢復基礎；發(fā)布停機通知（C）是用戶溝通要求；嚴格測試驗證（D）是變更管理要求。這些都是常見的保障措施。十一、A,B,C,D解析：排查費用未報銷問題，需從多個角度入手：核實定點醫(yī)院協(xié)議狀態(tài)（A）確保其服務資格；確認參保人身份狀態(tài)（B）確保其參保有效；分析系統(tǒng)結算日志（C）查找計算或流程錯誤；核對提交費用明細（D）確保數(shù)據(jù)準確無誤。調(diào)閱醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)（E）可能涉及數(shù)據(jù)共享和隱私問題，并非常規(guī)排查步驟，且平臺側更關注接收到的數(shù)據(jù)。十二、A,B,C,D,E解析：EMR與醫(yī)保結算數(shù)據(jù)對接的技術挑戰(zhàn)包括：不同醫(yī)院系統(tǒng)標準不一（A），導致數(shù)據(jù)格式轉換困難；實時性要求高（B），確保結算順暢；EMR非結構化數(shù)據(jù)多（C），難以直接用于標準化結算；隱私安全（D），數(shù)據(jù)傳輸和存儲需加密保護；臨床診斷與醫(yī)保編碼對應（E），需要專業(yè)的臨床編碼和醫(yī)保編碼映射規(guī)則。十三、B解析：醫(yī)保服務評價功能的目的在于收集反饋，改進服務，并為管理決策提供參考。評價數(shù)據(jù)可作為衡量服務質(zhì)量、評估機構合規(guī)性、甚至在一定規(guī)則下調(diào)整支付政策（如與績效考核掛鉤）的參考依據(jù)（B）。評價結果不單是罰款（A），意見可能公開（C）或不公開，平臺主要做綜合分析，不一定簡單排名（D）。十四、A,B,C,D,E解析：防止操作失誤和保障數(shù)據(jù)安全需要多重