醫(yī)院護(hù)理病歷規(guī)范填寫指南護(hù)理病歷作為醫(yī)療文書的重要組成部分，是護(hù)理人員在臨床護(hù)理實(shí)踐中對(duì)患者病情觀察、護(hù)理措施落實(shí)、治療效果反饋及護(hù)患溝通等全過程的客觀記錄。其規(guī)范填寫不僅是保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全的基石，也是衡量護(hù)理專業(yè)水平、規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本指南旨在結(jié)合臨床實(shí)踐，為護(hù)理同仁提供一套系統(tǒng)、實(shí)用的病歷填寫規(guī)范指引，以期共同提升護(hù)理文書書寫質(zhì)量。一、護(hù)理病歷規(guī)范填寫的基石：核心意義與基本原則在探討具體填寫技巧之前，首先需深刻理解護(hù)理病歷規(guī)范填寫的內(nèi)在價(jià)值與遵循的根本準(zhǔn)則。這是確保每一份病歷都經(jīng)得起推敲的前提。（一）病歷書寫的核心意義護(hù)理病歷是患者診療過程中不可或缺的法律依據(jù)，清晰、完整的記錄能夠客觀反映護(hù)理工作的連續(xù)性與專業(yè)性。它不僅是護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要載體，也是臨床教學(xué)、科研活動(dòng)的寶貴資料，更是應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛時(shí)的關(guān)鍵證據(jù)。一份高質(zhì)量的護(hù)理病歷，是護(hù)理人員責(zé)任心、專業(yè)素養(yǎng)與溝通能力的直接體現(xiàn)。（二）病歷書寫的基本原則1.客觀真實(shí)性原則：這是病歷書寫的生命線。所有記錄必須基于患者的實(shí)際情況，實(shí)事求是，避免主觀臆斷。觀察到什么、做了什么、患者說了什么，都應(yīng)如實(shí)記錄，切忌憑空想象或添加未經(jīng)證實(shí)的內(nèi)容。例如，描述疼痛應(yīng)記錄患者的主訴及客觀評(píng)估結(jié)果，而非護(hù)理人員的主觀判斷。2.準(zhǔn)確完整性原則：內(nèi)容必須準(zhǔn)確無誤，包括患者信息、癥狀體征、用藥劑量、時(shí)間節(jié)點(diǎn)等，避免模糊不清或模棱兩可的表述。同時(shí)，病歷應(yīng)涵蓋患者從入院到出院（或轉(zhuǎn)歸）的整個(gè)護(hù)理過程，確保記錄的連貫性與完整性，不遺漏重要護(hù)理環(huán)節(jié)。3.及時(shí)規(guī)范性原則：護(hù)理行為完成后應(yīng)立即書寫記錄，避免事后回憶造成的遺漏或偏差。嚴(yán)格遵守醫(yī)院規(guī)定的文書格式、術(shù)語規(guī)范（如醫(yī)學(xué)術(shù)語、通用縮寫），字跡清晰（手寫時(shí)），語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4.科學(xué)邏輯性原則：記錄內(nèi)容應(yīng)符合醫(yī)學(xué)護(hù)理常規(guī)和邏輯，護(hù)理措施的提出應(yīng)基于對(duì)病情的正確評(píng)估和專業(yè)判斷，記錄的順序應(yīng)體現(xiàn)病情發(fā)展及護(hù)理工作的先后邏輯關(guān)系。5.隱私保密性原則：護(hù)理病歷包含患者的敏感信息，必須嚴(yán)格遵守職業(yè)道德和相關(guān)法律法規(guī)，妥善保管，嚴(yán)禁隨意泄露或傳播。二、護(hù)理病歷書寫的核心要素與實(shí)踐要點(diǎn)理解了基本原則，我們將聚焦于病歷書寫的具體要素和實(shí)踐中的關(guān)鍵注意事項(xiàng)，力求使規(guī)范要求落到實(shí)處。（一）基本要求與通用規(guī)范1.患者身份識(shí)別：任何時(shí)候，在病歷上記錄或執(zhí)行醫(yī)囑前，務(wù)必仔細(xì)核對(duì)患者身份信息，確保準(zhǔn)確無誤，這是所有醫(yī)療護(hù)理工作的起點(diǎn)。2.楣欄填寫：各項(xiàng)文書的楣欄項(xiàng)目，如姓名、性別、年齡、住院號(hào)、科室、床號(hào)等，應(yīng)填寫完整、清晰，避免縮寫（除公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)縮寫外）。3.日期與時(shí)間：所有記錄均需注明準(zhǔn)確的日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。時(shí)間記錄應(yīng)具體到分鐘，以明確事件發(fā)生的先后順序和護(hù)理工作的時(shí)效性。4.簽名：每項(xiàng)記錄完成后，執(zhí)行護(hù)士需簽署全名，并保持簽名清晰可辨。實(shí)習(xí)或進(jìn)修護(hù)士書寫的記錄，應(yīng)由帶教老師審閱并簽名。5.字跡與修改：手寫記錄應(yīng)字跡工整，易于辨認(rèn)。如遇書寫錯(cuò)誤，應(yīng)在錯(cuò)誤處劃雙線，保留原記錄清晰可辨，然后在其上方或旁邊書寫正確內(nèi)容，并注明修改日期、時(shí)間及修改人簽名，嚴(yán)禁隨意涂改、刮擦或剪貼。電子病歷的修改亦應(yīng)遵循相應(yīng)的系統(tǒng)規(guī)范和留痕要求。（二）常見護(hù)理文書的規(guī)范填寫要點(diǎn)1.體溫單：作為反映患者生命體征動(dòng)態(tài)變化的重要窗口，填寫時(shí)需注意：*楣欄信息完整無誤。*體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、身高、出入量等數(shù)據(jù)的測(cè)量應(yīng)準(zhǔn)確，記錄及時(shí)，點(diǎn)線清晰，連線規(guī)范。*特殊項(xiàng)目如大便次數(shù)、引流量、藥物過敏史等亦需按要求準(zhǔn)確填寫。*頁碼連續(xù)，無缺頁、漏記。2.醫(yī)囑執(zhí)行單：是執(zhí)行醫(yī)囑的直接憑證，需做到：*嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度，對(duì)醫(yī)囑的內(nèi)容、患者信息、藥品名稱、劑量、用法、時(shí)間等進(jìn)行仔細(xì)核對(duì)。*執(zhí)行后及時(shí)簽名并注明執(zhí)行時(shí)間，字跡清晰。*對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑，執(zhí)行后應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)記錄執(zhí)行情況及患者反應(yīng)。*如對(duì)醫(yī)囑有疑問，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師溝通，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，不可盲目執(zhí)行有疑問的醫(yī)囑。3.護(hù)理記錄單（一般患者護(hù)理記錄單、危重患者護(hù)理記錄單）：這是護(hù)理病歷的核心，最能體現(xiàn)護(hù)理工作的專業(yè)性。*內(nèi)容要“具體”：避免使用“患者情況良好”、“病情穩(wěn)定”等過于籠統(tǒng)的描述。例如，描述患者咳嗽，應(yīng)記錄“患者于XX時(shí)主訴咳嗽，呈陣發(fā)性，咳少量白色粘痰，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音”，而非簡(jiǎn)單的“患者咳嗽”。描述護(hù)理措施，應(yīng)記錄“協(xié)助患者取半臥位，指導(dǎo)有效咳嗽排痰，遵醫(yī)囑予霧化吸入治療”，而非“已執(zhí)行霧化”。*重點(diǎn)要突出：對(duì)于危重患者或病情變化時(shí)的記錄，應(yīng)詳細(xì)記錄病情變化的時(shí)間、表現(xiàn)、所采取的搶救措施、用藥情況、生命體征變化及患者的反應(yīng)。對(duì)于特殊檢查、治療前后的護(hù)理，以及患者出現(xiàn)的不適主訴和處理過程，均應(yīng)重點(diǎn)記錄。*體現(xiàn)“動(dòng)態(tài)與連續(xù)”：護(hù)理記錄應(yīng)能反映患者病情的動(dòng)態(tài)變化和護(hù)理工作的連續(xù)性。例如，對(duì)于術(shù)后患者，不僅要記錄術(shù)后返回病房時(shí)的情況，還應(yīng)記錄后續(xù)的生命體征監(jiān)測(cè)、傷口敷料情況、疼痛評(píng)分、肢體活動(dòng)、飲食、心理狀態(tài)及相應(yīng)的護(hù)理措施和效果。*客觀與主觀區(qū)分：患者的主訴（主觀感受）應(yīng)加引號(hào)或以“患者訴…”引出；護(hù)士的客觀觀察和執(zhí)行的操作則直接描述。例如，“患者訴‘傷口疼痛難忍’，VAS評(píng)分8分”（主觀），“檢查傷口敷料清潔干燥，無滲血滲液，遵醫(yī)囑予XX藥物止痛”（客觀）。*避免醫(yī)療術(shù)語與護(hù)理術(shù)語混淆：護(hù)理記錄應(yīng)以護(hù)理專業(yè)角度出發(fā)，準(zhǔn)確使用護(hù)理術(shù)語。*病情變化與溝通記錄：患者出現(xiàn)病情變化時(shí)，除記錄觀察到的情況和處理措施外，還應(yīng)記錄已及時(shí)通知醫(yī)師，以及醫(yī)師的指示和處理意見。4.護(hù)理計(jì)劃單與護(hù)理評(píng)估單：*護(hù)理評(píng)估應(yīng)全面、系統(tǒng)，包括生理、心理、社會(huì)、文化等多個(gè)層面，為確立護(hù)理診斷/問題提供依據(jù)。*護(hù)理計(jì)劃應(yīng)具有針對(duì)性和個(gè)體化，根據(jù)患者的具體情況制定切實(shí)可行的護(hù)理目標(biāo)和措施，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。*評(píng)估單的填寫應(yīng)完整，不遺漏項(xiàng)目，對(duì)于陽性體征或異常情況應(yīng)詳細(xì)描述，并在護(hù)理記錄中有所體現(xiàn)和追蹤。5.手術(shù)護(hù)理記錄單與麻醉恢復(fù)室護(hù)理記錄單：*嚴(yán)格按照查對(duì)制度核對(duì)患者信息、手術(shù)名稱、手術(shù)部位等。*詳細(xì)記錄術(shù)前準(zhǔn)備情況、術(shù)中護(hù)理配合要點(diǎn)、患者出入量、輸血輸液情況、皮膚受壓情況等。*麻醉恢復(fù)室記錄應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者神志、生命體征、呼吸功能、傷口引流、疼痛等情況，以及轉(zhuǎn)回病房時(shí)的交接內(nèi)容。三、護(hù)理病歷質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)：意識(shí)與行動(dòng)規(guī)范填寫護(hù)理病歷并非一蹴而就，需要護(hù)理人員不斷強(qiáng)化責(zé)任意識(shí)、法律意識(shí)和質(zhì)量意識(shí)，并在日常工作中持續(xù)學(xué)習(xí)和實(shí)踐。1.加強(qiáng)學(xué)習(xí)培訓(xùn)：定期組織學(xué)習(xí)《病歷書寫基本規(guī)范》及醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度，學(xué)習(xí)優(yōu)秀病歷范例，分析存在問題，不斷更新知識(shí)，提升書寫能力。2.強(qiáng)化查對(duì)意識(shí)：任何時(shí)候，對(duì)患者信息、醫(yī)囑內(nèi)容、記錄數(shù)據(jù)的核對(duì)都至關(guān)重要，這是保證病歷準(zhǔn)確性的第一道防線。3.注重細(xì)節(jié)把控：從每一個(gè)字、每一個(gè)數(shù)據(jù)、每一次簽名做起，養(yǎng)成嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致的工作作風(fēng)。4.積極參與質(zhì)控：科室應(yīng)建立健全病歷質(zhì)控小組，定期開展自查、互查和抽查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋、及時(shí)整改，形成持續(xù)改進(jìn)的良性循環(huán)。5.提升法律素養(yǎng)：充分認(rèn)識(shí)到護(hù)理病歷的法律屬性，自覺用法律規(guī)范約束自己的書寫行為，避免因記錄不當(dāng)引發(fā)醫(yī)療糾紛。結(jié)語護(hù)理病歷的規(guī)范書寫是護(hù)理工