腦梗死診療流程及臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)腦梗死，作為神經(jīng)內(nèi)科常見的急癥重癥，其高發(fā)病率、高致殘率及高復(fù)發(fā)率嚴(yán)重威脅患者生命健康及生活質(zhì)量。規(guī)范的診療流程與標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑是提高救治成功率、改善預(yù)后、降低醫(yī)療成本的關(guān)鍵。本文旨在梳理腦梗死診療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，確立臨床路徑的核心標(biāo)準(zhǔn)，為臨床實踐提供系統(tǒng)性指導(dǎo)。一、急診評估與處理（發(fā)病至入院/卒中單元）腦梗死治療的黃金時間窗概念已深入人心，急診評估與處理的效率直接決定患者預(yù)后。此階段的核心目標(biāo)是快速識別、準(zhǔn)確評估、及時干預(yù)。（一）快速識別與分診1.初步識別（院外及急診入口）：對于突發(fā)一側(cè)肢體無力或麻木、言語不清或理解困難、視物模糊或視野缺損、眩暈伴惡心嘔吐及行走不穩(wěn)、突發(fā)劇烈頭痛等疑似卒中癥狀者，應(yīng)立即啟動卒中急救流程?？刹捎肍AST評分（Face面部下垂、Arm肢體無力、Speech言語障礙、Time及時就醫(yī)）等快速篩查工具。2.急診分診：優(yōu)先將疑似腦梗死患者分流至急診搶救區(qū)或卒中綠色通道，立即通知神經(jīng)內(nèi)科或卒中團隊。（二）病史采集與體格檢查1.病史采集：重點詢問發(fā)病時間（精確到分鐘，以最后一次被證實無癥狀的時間為準(zhǔn)）、主要癥狀特點、既往病史（高血壓、糖尿病、心臟病、腦血管病、高脂血癥、吸煙史、飲酒史等）、近期用藥史（尤其是抗凝藥、抗血小板藥）及過敏史。2.體格檢查：*生命體征監(jiān)測：包括血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度，維持氣道通暢。*神經(jīng)系統(tǒng)查體：采用NIHSS評分（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）評估神經(jīng)功能缺損程度，明確意識狀態(tài)、瞳孔、語言、運動、感覺、共濟、反射等。NIHSS評分不僅是病情評估的重要指標(biāo)，也是選擇治療方案及判斷預(yù)后的依據(jù)之一。（三）輔助檢查與診斷1.頭顱影像學(xué)檢查：*頭顱CT平掃：為首選急診檢查，發(fā)病早期（尤其6小時內(nèi)）可排除腦出血，并初步識別早期缺血征象（如腦溝變淺、腦回腫脹、豆?fàn)詈四：龋?。?yīng)在患者到達急診后盡快完成（理想狀態(tài)下≤25分鐘）。*頭顱MRI/DWI：對于發(fā)病時間窗不明確、臨床癥狀與CT表現(xiàn)不符、考慮后循環(huán)梗死或需要更精確評估缺血半暗帶的患者，MRI/DWI可提供更早期、更敏感的缺血病灶顯示。但不應(yīng)因等待MRI而延誤符合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療指征患者的時間。2.實驗室檢查：血常規(guī)、凝血功能（PT、INR、APTT）、血糖、電解質(zhì)、腎功能、肝功能、心肌酶譜等。血糖水平對卒中患者尤為重要，低血糖需與腦梗死鑒別，高血糖可能影響預(yù)后。3.心電圖：初步篩查有無房顫、心肌梗死等心源性栓塞證據(jù)。必要時行動態(tài)心電圖監(jiān)測。（四）急診治療決策與干預(yù)基于病史、體征、影像學(xué)及實驗室檢查結(jié)果，迅速判斷是否符合靜脈溶栓或血管內(nèi)治療指征。1.靜脈溶栓治療：*適應(yīng)癥：發(fā)病時間（最后已知正常時間）在特定時間窗內(nèi)（如rt-PA通常為4.5小時內(nèi)，尿激酶根據(jù)指南推薦），符合相關(guān)適應(yīng)癥，排除禁忌癥（如近期出血、嚴(yán)重未控制高血壓、凝血功能障礙等）。*流程：一旦符合指征，應(yīng)盡早實施，目標(biāo)是入院到給藥時間（DNT）≤60分鐘。用藥前需再次確認(rèn)病史、檢查結(jié)果，向家屬充分溝通病情及治療風(fēng)險獲益，簽署知情同意書。2.血管內(nèi)治療：*適應(yīng)癥：對于急性大血管閉塞（如頸內(nèi)動脈末端、大腦中動脈M1段等）導(dǎo)致的缺血性卒中，在嚴(yán)格篩選患者（發(fā)病時間、臨床癥狀、影像學(xué)評估缺血半暗帶等）后，可考慮血管內(nèi)治療（如機械取栓）。時間窗根據(jù)最新指南推薦（如前循環(huán)可擴展至24小時內(nèi)，后循環(huán)可適當(dāng)放寬，但需影像支持）。*流程：多學(xué)科團隊（神經(jīng)內(nèi)、神經(jīng)外、介入、影像等）快速評估，與靜脈溶栓無縫銜接。從入院到股動脈穿刺時間（DPT）應(yīng)盡量縮短（理想≤90分鐘）。3.一般處理：*血壓管理：根據(jù)是否溶栓/取栓及患者具體情況進行個體化調(diào)控，避免血壓過高加重腦水腫或過低影響腦灌注。*血糖管理：維持血糖在合理范圍，避免高血糖或低血糖。*吸氧：僅對血氧飽和度<94%或存在氣道功能障礙者給予吸氧。二、住院期間診療（卒中單元/神經(jīng)內(nèi)科病房）患者經(jīng)急診處理后，應(yīng)盡快轉(zhuǎn)入卒中單元或神經(jīng)內(nèi)科病房，進行系統(tǒng)化、規(guī)范化的綜合治療與管理。（一）病情監(jiān)測與評估1.生命體征監(jiān)測：定期監(jiān)測血壓、心率、呼吸、體溫、血氧飽和度。2.神經(jīng)功能評估：動態(tài)復(fù)查NIHSS評分，觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)病情進展或并發(fā)癥。3.意識狀態(tài)評估：GCS評分。（二）病因?qū)W診斷與二級預(yù)防啟動1.病因?qū)W分型評估：在病情穩(wěn)定后，盡早完善相關(guān)檢查以明確腦梗死病因，指導(dǎo)二級預(yù)防。*血管檢查：頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲（TCD），必要時行頭頸部CTA或MRA評估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞情況。*心臟評估：心電圖、心臟超聲（必要時經(jīng)食道超聲）排查心源性栓塞源（如房顫、附壁血栓、瓣膜病等）。*其他：根據(jù)臨床線索進行血液學(xué)檢查（如凝血功能、同型半胱氨酸、免疫指標(biāo)等）排查少見病因。2.二級預(yù)防藥物啟動：*抗血小板治療：對于非心源性栓塞性腦梗死，如無禁忌證，盡早給予抗血小板治療（如阿司匹林、氯吡格雷等，根據(jù)病情選擇單藥或雙抗）。*抗凝治療：對于心源性栓塞（如房顫）患者，在評估出血風(fēng)險后，如無禁忌證，應(yīng)啟動抗凝治療（如華法林、新型口服抗凝藥）。*他汀類藥物：無論基線血脂水平如何，均應(yīng)啟動他汀類藥物治療，目標(biāo)是將LDL-C控制在目標(biāo)值以下。*控制危險因素：積極控制高血壓、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病，戒煙限酒。（三）并發(fā)癥防治1.腦水腫與顱內(nèi)壓增高：尤其多見于大面積腦梗死或小腦梗死。密切觀察意識、瞳孔變化，必要時給予甘露醇、甘油果糖等脫水降顱壓治療，甚至考慮去骨瓣減壓術(shù)。2.感染：最常見為肺部感染及尿路感染。加強翻身拍背、體位引流，必要時抗感染治療。3.深靜脈血栓形成與肺栓塞：早期活動、氣壓治療，對于高風(fēng)險患者可考慮低分子肝素抗凝預(yù)防。4.吞咽困難與營養(yǎng)不良：盡早進行吞咽功能評估（如洼田飲水試驗），對于吞咽困難者給予鼻飼飲食，保證營養(yǎng)支持。5.癲癇：對于腦梗死后早期癲癇發(fā)作，可給予抗癲癇藥物短期預(yù)防或治療。6.應(yīng)激性潰瘍：對于高齡、重癥、合并消化道疾病或使用抗凝/抗血小板藥物的患者，可給予質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防。（四）早期康復(fù)介入康復(fù)治療應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)功能缺損不再進展后盡早開始。1.康復(fù)評估：由康復(fù)治療師進行系統(tǒng)的運動功能、平衡功能、言語功能、吞咽功能、認(rèn)知功能等評估。2.康復(fù)計劃制定與實施：根據(jù)評估結(jié)果，制定個體化康復(fù)方案，包括肢體功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、吞咽訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練及心理支持等。強調(diào)主動與被動結(jié)合，床上與床下結(jié)合。（五）多學(xué)科協(xié)作腦梗死診療涉及多個學(xué)科，應(yīng)建立多學(xué)科協(xié)作機制，包括神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、介入科、影像科、康復(fù)科、營養(yǎng)師、心理科、藥師等，共同參與患者的評估、治療與管理，優(yōu)化診療方案。三、出院標(biāo)準(zhǔn)與隨訪（一）出院標(biāo)準(zhǔn)患者達到以下條件可考慮出院：1.神經(jīng)功能缺損癥狀穩(wěn)定或明顯改善。2.生命體征平穩(wěn)，無嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥已得到有效控制。3.已完成必要的病因?qū)W檢查，二級預(yù)防方案已確立。4.吞咽功能基本恢復(fù)或已建立安全的營養(yǎng)途徑。5.已掌握基本的康復(fù)訓(xùn)練方法，或已安排后續(xù)康復(fù)治療。6.患者及家屬理解出院后注意事項及隨訪計劃。（二）出院指導(dǎo)與隨訪計劃1.出院指導(dǎo)：*用藥指導(dǎo)：詳細告知藥物名稱、劑量、用法、療程、常見不良反應(yīng)及注意事項，強調(diào)遵醫(yī)囑服藥的重要性，尤其是抗血小板/抗凝藥物不可擅自停藥或更改劑量。*生活方式指導(dǎo)：低鹽低脂飲食、戒煙限酒、規(guī)律作息、適當(dāng)運動、控制體重。*康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：指導(dǎo)患者及家屬繼續(xù)進行家庭康復(fù)訓(xùn)練。*預(yù)警信號告知：告知患者及家屬腦梗死復(fù)發(fā)或病情變化的預(yù)警信號（如突發(fā)頭痛、肢體麻木無力加重、言語不清等），出現(xiàn)時立即就醫(yī)。2.隨訪計劃：*短期隨訪：出院后1-2周內(nèi)進行首次隨訪，重點評估神經(jīng)功能恢復(fù)情況、藥物依從性及不良反應(yīng)、血壓血糖血脂控制情況。*長期隨訪：定期隨訪（如3個月、6個月、1年），監(jiān)測病情變化，調(diào)整治療方案，復(fù)查相關(guān)指標(biāo)（如血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂等），評估血管情況，預(yù)防復(fù)發(fā)。四、質(zhì)量控制與持續(xù)改進為確保腦梗死診療流程與臨床路徑的有效實施，需建立質(zhì)量控制體系：1.關(guān)鍵績效指標(biāo)（KPIs）監(jiān)測：如DNT達標(biāo)率、血管內(nèi)治療患者入院到穿刺時間達標(biāo)率、卒中單元入住率、NIHSS評分使用率、二級預(yù)防藥物處方率、康復(fù)訓(xùn)練啟動時間等。2.定期審核與評估：對診療過程進行回顧性分析，找出薄弱環(huán)節(jié)，制定改進措施。3.醫(yī)