醫(yī)師醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)課件20XX匯報(bào)人：XX目錄0102030405醫(yī)?；A(chǔ)知識(shí)醫(yī)保報(bào)銷流程醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)師在醫(yī)保中的角色醫(yī)保違規(guī)行為及處罰醫(yī)保政策更新與解讀06醫(yī)保基礎(chǔ)知識(shí)PARTONE醫(yī)保制度概述醫(yī)保主要分類職工醫(yī)保與居民醫(yī)保醫(yī)?；径x醫(yī)保是補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)制度0102參保人員資格具備本地戶籍或符合規(guī)定條件的外籍人員可參保。參保條件提交身份證明、就業(yè)證明等材料，經(jīng)醫(yī)保部門審核確認(rèn)資格。資格審核醫(yī)?；鸹I集個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)、利息財(cái)政補(bǔ)貼籌集渠道現(xiàn)收現(xiàn)付、積累、混合籌集模式醫(yī)保報(bào)銷流程PARTTWO門診報(bào)銷流程身份證、醫(yī)?？?、就醫(yī)資料準(zhǔn)備報(bào)銷材料人工窗口或自助機(jī)結(jié)算，出示醫(yī)?？ù翱诨蜃灾鷪?bào)銷住院報(bào)銷流程入院登記患者入院時(shí)需攜帶醫(yī)?？ㄞk理登記，確保后續(xù)報(bào)銷順利進(jìn)行。費(fèi)用結(jié)算出院時(shí)，醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保政策結(jié)算費(fèi)用，患者支付個(gè)人承擔(dān)部分。藥品報(bào)銷規(guī)定01藥品目錄分類甲類全報(bào)，乙類自付部分02報(bào)銷限定條件目錄內(nèi)藥品，符合支付范圍醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)PARTTHREE服務(wù)項(xiàng)目支付標(biāo)準(zhǔn)以中選價(jià)作為支付標(biāo)準(zhǔn)，超出部分自付。國采藥品標(biāo)準(zhǔn)按項(xiàng)目規(guī)定限額支付，部分項(xiàng)目需自付一定比例。診療項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)藥品支付標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)醫(yī)保分擔(dān)，超出部分自付費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制醫(yī)保基金支付費(fèi)用的基準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)定義特殊病種支付政策特殊病種有單獨(dú)限額，超出部分不報(bào)銷。支付標(biāo)準(zhǔn)說明按病種不同，報(bào)銷比例及限額各異，如耐藥結(jié)核病報(bào)銷90%。報(bào)銷比例醫(yī)師在醫(yī)保中的角色PARTFOUR醫(yī)師處方規(guī)范醫(yī)師應(yīng)優(yōu)先選用醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，確?；颊哂盟幙蓤?bào)銷。醫(yī)保目錄優(yōu)先處方需明確疾病診斷、醫(yī)療類別，符合醫(yī)保支付條件。處方信息完整醫(yī)保費(fèi)用控制醫(yī)師需因病施治，合理檢查、治療、用藥，避免過度醫(yī)療。合理診療用藥01醫(yī)師需把控醫(yī)療費(fèi)用，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂?，維護(hù)患者權(quán)益。費(fèi)用把控責(zé)任02醫(yī)保政策執(zhí)行醫(yī)師承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)責(zé)任，確保政策執(zhí)行。醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師01醫(yī)師需準(zhǔn)確診療，合理控制費(fèi)用，避免過度醫(yī)療。準(zhǔn)確診療與費(fèi)用把控02醫(yī)保違規(guī)行為及處罰PARTFIVE違規(guī)行為類型定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)包括虛構(gòu)服務(wù)、串換藥品等。參保人員違規(guī)如冒名就醫(yī)、轉(zhuǎn)賣藥品獲利等。處罰措施01罰款與退回違規(guī)者需退回醫(yī)保基金并繳納罰款。02暫停醫(yī)保資格嚴(yán)重違規(guī)者將暫停醫(yī)保支付資格。03刑事責(zé)任追究騙取醫(yī)?；饘⒆肪啃淌仑?zé)任。防范與應(yīng)對(duì)策略制定嚴(yán)格的醫(yī)?；鹗褂霉芾磙k法，明確界定違規(guī)行為及處罰。完善管理制度01提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)保政策的理解，減少因誤解導(dǎo)致的違規(guī)行為。加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)02醫(yī)保政策更新與解讀PARTSIX最新醫(yī)保政策動(dòng)態(tài)放寬戶籍限制，擴(kuò)大參保范圍。參保政策放寬連續(xù)參保有獎(jiǎng)勵(lì)，斷繳再參保設(shè)等待期。激勵(lì)約束并行政策解讀與應(yīng)用醫(yī)保支付變化推行多元復(fù)合式支付，提升醫(yī)保基金使用效率按病種付費(fèi)辦法解讀《醫(yī)療保障按病種付費(fèi)管理暫行辦法》及實(shí)施要點(diǎn)0102醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)師的影響01支付資格管理新規(guī)采用記分