2025年重慶臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試（實(shí)踐技能）模擬題及答案一、第一考站：病史采集與病例分析（一）病史采集簡(jiǎn)要病史：男性，45歲，反復(fù)上腹痛2個(gè)月，加重伴嘔吐3天。要求：根據(jù)主訴，圍繞患者的現(xiàn)病史、相關(guān)病史、個(gè)人史等進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，形成完整的病史采集內(nèi)容。參考答案（需按邏輯順序展開(kāi)）：1.現(xiàn)病史（1）起病情況：發(fā)病前2個(gè)月是否有明確誘因（如飲食不規(guī)律、飲酒、服用非甾體抗炎藥）？腹痛首次發(fā)作的具體時(shí)間、部位（劍突下/左上腹）、性質(zhì)（隱痛/脹痛/燒灼樣痛）、持續(xù)時(shí)間（陣發(fā)性/持續(xù)性）？與進(jìn)食的關(guān)系（餐前/餐后加重，空腹緩解或加重）？（2）加重與緩解因素：近3天腹痛加重的具體表現(xiàn)（頻率增加、程度加劇、范圍擴(kuò)大）？嘔吐發(fā)生的時(shí)間（晨起/餐后）、頻率（每日幾次）、嘔吐物性質(zhì)（胃內(nèi)容物/宿食/咖啡渣樣物）、量（每次約多少毫升）？嘔吐后腹痛是否緩解？是否伴有反酸、燒心、噯氣？（3）伴隨癥狀：是否有發(fā)熱（體溫峰值）、黃疸、嘔血、黑便？是否有乏力、體重下降（具體下降數(shù)值）？排尿、排便情況（是否有便秘/腹瀉，大便顏色、性狀）？（4）診療經(jīng)過(guò)：發(fā)病以來(lái)是否自行用藥（如抑酸藥、胃黏膜保護(hù)劑）？效果如何？是否行胃鏡、腹部超聲等檢查？結(jié)果如何？2.相關(guān)病史（1）既往史：是否有消化性潰瘍、慢性胃炎、肝膽胰疾病病史？是否有糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)等內(nèi)分泌疾病史？是否有腹部手術(shù)史？（2）個(gè)人史：飲食是否規(guī)律（是否常食辛辣、生冷食物）？飲酒史（每日飲酒量、酒精度數(shù)、持續(xù)時(shí)間）？吸煙史（每日支數(shù)、年限）？職業(yè)是否涉及長(zhǎng)期精神緊張（如司機(jī)、程序員）？（3）家族史：家族中是否有消化性潰瘍、胃癌等消化系統(tǒng)疾病病史？（二）病例分析病歷摘要：男性，52歲，“反復(fù)上腹痛3年，加重伴嘔吐1周”入院。3年來(lái)常于秋冬季節(jié)出現(xiàn)空腹及夜間上腹痛，進(jìn)食后緩解，未規(guī)律治療。1周前因飲酒后腹痛加劇，呈持續(xù)性脹痛，餐后明顯，嘔吐頻繁，嘔吐物為酸臭宿食，不含膽汁，每日嘔吐3-4次，每次約200-300ml，嘔吐后腹痛稍緩解。近1周尿量減少（約500ml/日），體重下降3kg。查體：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP110/70mmHg；慢性病容，皮膚彈性稍差，上腹部膨隆，可見(jiàn)胃型及蠕動(dòng)波，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，振水音陽(yáng)性，肝脾肋下未觸及，腸鳴音4次/分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb125g/L，WBC7.8×10?/L，N0.68；血生化：K?3.2mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?90mmol/L，HCO??30mmol/L；糞隱血（-）。要求：根據(jù)病歷摘要，寫(xiě)出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查及治療原則。參考答案：1.初步診斷：（1）幽門(mén)梗阻（消化性潰瘍所致）；（2）低鉀低氯性堿中毒；（3）輕度脫水。2.診斷依據(jù)：（1）幽門(mén)梗阻：①長(zhǎng)期周期性、節(jié)律性上腹痛（空腹及夜間痛，進(jìn)食緩解），符合十二指腸潰瘍典型表現(xiàn)；②近期因飲酒誘發(fā)腹痛加重，伴餐后嘔吐宿食（不含膽汁），嘔吐后腹痛緩解；③查體見(jiàn)胃型、蠕動(dòng)波、振水音陽(yáng)性；④血生化提示低鉀低氯（嘔吐導(dǎo)致胃酸及電解質(zhì)丟失）。（2）低鉀低氯性堿中毒：血K?3.2mmol/L（＜3.5mmol/L），Cl?90mmol/L（＜96mmol/L），HCO??30mmol/L（＞27mmol/L），結(jié)合嘔吐病史（胃酸丟失導(dǎo)致H?、Cl?減少，細(xì)胞外液減少刺激腎重吸收HCO??）。（3）輕度脫水：皮膚彈性稍差，尿量減少（500ml/日），無(wú)明顯休克表現(xiàn)。3.鑒別診斷：（1）胃癌：患者有體重下降，需警惕胃癌導(dǎo)致幽門(mén)梗阻；但病史3年，節(jié)律性腹痛明顯，糞隱血陰性，支持良性潰瘍可能，需胃鏡明確。（2）胃竇部腫瘤：可引起梗阻，但多表現(xiàn)為無(wú)規(guī)律腹痛、進(jìn)行性加重，嘔吐物可含咖啡渣樣物，胃鏡及病理可鑒別。（3）功能性消化不良：多無(wú)胃型、振水音，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物，無(wú)宿食，胃鏡無(wú)器質(zhì)性病變。4.進(jìn)一步檢查：（1）胃鏡+活檢：明確潰瘍部位、大小，排除胃癌；（2）腹部立位平片：排除腸梗阻；（3）幽門(mén)螺桿菌檢測(cè)（尿素呼氣試驗(yàn)）：明確潰瘍病因；（4）復(fù)查血生化、血?dú)夥治觯簞?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡；（5）腹部超聲：了解肝膽胰情況（排除膽胰疾病導(dǎo)致嘔吐）。5.治療原則：（1）胃腸減壓：留置胃管，持續(xù)吸引胃內(nèi)容物，減輕胃擴(kuò)張。（2）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：靜脈輸注生理鹽水+氯化鉀（見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，每日補(bǔ)鉀4-6g），必要時(shí)補(bǔ)充葡萄糖鹽水糾正低鈉；根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整補(bǔ)液方案。（3）抑酸治療：靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑80mg/d），減少胃酸分泌，促進(jìn)潰瘍愈合。（4）營(yíng)養(yǎng)支持：嘔吐緩解后逐步過(guò)渡至流質(zhì)飲食；若長(zhǎng)期不能進(jìn)食，需腸外營(yíng)養(yǎng)。（5）病因治療：明確幽門(mén)螺桿菌陽(yáng)性者，待病情穩(wěn)定后予根除治療（如奧美拉唑+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑）。（6）手術(shù)治療：若經(jīng)上述治療2周仍無(wú)緩解，或胃鏡提示惡性潰瘍，需考慮胃大部切除術(shù)或胃空腸吻合術(shù)。二、第二考站：體格檢查與基本操作（一）體格檢查：腹部觸診（肝脾觸診、墨菲征、液波震顫）要求：患者男性，40歲，因“右上腹疼痛1天”就診，需進(jìn)行腹部觸診檢查。請(qǐng)描述檢查步驟及陽(yáng)性體征判讀。參考答案（操作步驟需規(guī)范）：1.準(zhǔn)備：囑患者取仰臥位，雙腿屈曲，充分暴露腹部（上至劍突，下至恥骨聯(lián)合）；檢查者站于患者右側(cè)，雙手溫暖，動(dòng)作輕柔。2.肝觸診（單手觸診法）：（1）檢查者右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在右側(cè)腹部（髂前上棘水平），隨患者呼氣時(shí)手指壓向腹深部，吸氣時(shí)手指緩慢抬起并向前上迎觸下移的肝緣。（2）從右髂窩開(kāi)始，逐漸向上移動(dòng)至右肋緣，若觸及肝下緣，需記錄其大?。ㄓ益i骨中線肋緣下距離）、質(zhì)地（軟/韌/硬）、邊緣（整齊/不規(guī)則）、表面（光滑/結(jié)節(jié)）、壓痛（是否有）。（3）陽(yáng)性體征：肝炎患者肝大、質(zhì)軟、壓痛；肝硬化肝縮小、質(zhì)硬、邊緣銳利；肝癌肝大、質(zhì)硬、表面結(jié)節(jié)狀。3.脾觸診（雙手觸診法）：（1）患者取仰臥位，檢查者左手繞過(guò)患者腹前方，手掌置于其左腰部第7-10肋處，向前托起脾臟；右手平放于左腹部（與左肋弓垂直），隨患者呼吸配合觸診。（2）若平臥位未觸及，可囑患者右側(cè)臥位，左下肢伸直，右下肢屈曲，重復(fù)觸診。（3）陽(yáng)性體征：脾大分度（深吸氣時(shí)脾緣不超過(guò)肋下2cm為輕度，2cm至臍水平線為中度，超過(guò)臍水平線或前正中線為重度）；傷寒脾輕度大、質(zhì)軟；肝硬化脾中度大、質(zhì)韌；慢性粒細(xì)胞白血病脾重度大、表面光滑。4.墨菲（Murphy）征檢查：（1）檢查者左手掌平放于患者右肋緣部，拇指指腹勾壓于右肋下膽囊點(diǎn)（腹直肌外緣與肋弓交界處），囑患者緩慢深吸氣。（2）陽(yáng)性表現(xiàn)：吸氣過(guò)程中因膽囊觸及拇指出現(xiàn)疼痛而突然屏氣（提示急性膽囊炎）。5.液波震顫（液波感）檢查：（1）患者平臥，檢查者一手掌面貼于其一側(cè)腹壁，另一手四指并攏屈曲，用指端叩擊對(duì)側(cè)腹壁。（2）若有大量腹水（＞3000ml），貼于腹壁的手掌可感知液波沖擊；為防止腹壁脂肪振動(dòng)干擾，可讓另一助手將手掌尺側(cè)壓于患者臍部腹正中線上。（二）基本操作：胸腔穿刺術(shù)（以右側(cè)胸腔積液為例）要求：患者女性，55歲，因“咳嗽、胸悶1周”就診，胸部超聲提示右側(cè)胸腔中等量積液，需行診斷性胸腔穿刺。請(qǐng)描述操作步驟及注意事項(xiàng)。參考答案（需體現(xiàn)無(wú)菌觀念及并發(fā)癥處理）：1.操作前準(zhǔn)備：（1）核對(duì)患者信息，簽署知情同意書(shū)；（2）器械準(zhǔn)備：胸腔穿刺包（含穿刺針、5ml及50ml注射器、洞巾、紗布）、無(wú)菌手套、碘伏、利多卡因、彎盤(pán)、標(biāo)本瓶（常規(guī)、生化、細(xì)胞學(xué)、病原學(xué)）、血壓計(jì)、聽(tīng)診器；（3）定位：超聲定位或取肩胛線第7-8肋間、腋后線第7-8肋間、腋中線第6-7肋間（叩診實(shí)音最明顯處）；標(biāo)記穿刺點(diǎn)。2.操作步驟：（1）體位：患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能坐起者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）。（2）消毒鋪巾：以穿刺點(diǎn)為中心，用碘伏螺旋形消毒2-3遍（范圍直徑15cm），鋪無(wú)菌洞巾。（3）局部麻醉：用5ml注射器抽取2%利多卡因，先在穿刺點(diǎn)皮內(nèi)注射形成皮丘，再逐層浸潤(rùn)麻醉至胸膜（回抽無(wú)血后推藥），注意記錄進(jìn)針深度。（4）穿刺：檢查穿刺針是否通暢，連接50ml注射器（診斷性穿刺可用20ml）；左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針沿麻醉路徑緩慢進(jìn)針（突破感提示進(jìn)入胸腔），助手用血管鉗固定穿刺針深度。（5）抽液：緩慢抽取積液（診斷性穿刺50-100ml，治療性穿刺首次不超過(guò)600ml，后續(xù)每次不超過(guò)1000ml），抽取過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)（如頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、刺激性咳嗽）。（6）拔針：抽液完畢，迅速拔針，覆蓋無(wú)菌紗布，稍用力按壓后膠布固定。（7）術(shù)后處理：標(biāo)本及時(shí)送檢；囑患者靜臥，觀察30分鐘，監(jiān)測(cè)生命體征；記錄抽液量、顏色、性狀。3.注意事項(xiàng)：（1）嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止胸腔感染；（2）抽液不可過(guò)快過(guò)多，避免復(fù)張性肺水腫（表現(xiàn)為劇咳、氣促、咳大量泡沫痰）；（3）若抽出血性液體，需立即停止操作，鑒別是損傷血管還是血性胸水（靜置后不凝為胸水，凝固為血管損傷）；（4）穿刺過(guò)程中若患者出現(xiàn)胸膜反應(yīng)（頭暈、冷汗、血壓下降），應(yīng)立即停止操作，取平臥位，吸氧，必要時(shí)靜脈注射0.1%腎上腺素0.3-0.5ml；（5）惡性胸腔積液需留取足夠標(biāo)本（至少100ml）送細(xì)胞學(xué)檢查。三、第三考站：輔助檢查結(jié)果判讀（一）心電圖判讀心電圖描述：男性，62歲，突發(fā)胸痛2小時(shí)。心電圖顯示：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，與T波融合成單向曲線；Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV；QRS波群時(shí)限0.10秒，未見(jiàn)病理性Q波。參考答案：急性前壁心肌梗死（超急性期）。判讀要點(diǎn)：①定位：V1-V4對(duì)應(yīng)前壁；②ST段改變：弓背向上抬高（超急性期未出現(xiàn)病理性Q波）；③對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)（Ⅰ、aVL）ST段壓低提示鏡像改變；④結(jié)合胸痛病史（持續(xù)＞30分鐘），符合急性心肌梗死診斷。（二）X線片判讀X線描述：男性，35歲，發(fā)熱、咳嗽、咳鐵銹色痰3天。胸部正位片示：右肺中葉大片致密陰影，邊界清晰，密度均勻，葉間裂呈弧形下墜。參考答案：右肺中葉大葉性肺炎（充血水腫期至紅色肝樣變期）。判讀要點(diǎn)：①大葉性肺炎典型表現(xiàn)為肺葉/肺段實(shí)變影；②右中葉實(shí)變時(shí)葉間裂（水平裂）因炎性滲出物重力作用呈弧形下墜；③結(jié)合發(fā)熱、鐵銹色痰（肺炎鏈球菌感染導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞釋放含鐵血黃素），支持診斷。（三）實(shí)驗(yàn)室檢查判讀檢查結(jié)果：女性，28歲，1型糖尿病患者，因“惡心、嘔吐1天”就診。血?dú)夥治觯簆H7.25，PaCO?28mmHg，HCO??12mm