河北省2025年度下半年醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)考核[臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師]練習(xí)題及答案一、單項(xiàng)選擇題（共30題，每題2分，共60分）1.患者男性，56歲，有長(zhǎng)期酗酒史，近3個(gè)月出現(xiàn)乏力、食欲減退、腹脹，查體可見(jiàn)蜘蛛痣、肝掌，肝肋下未觸及，脾肋下2cm，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。最可能的病理改變是：A.肝細(xì)胞水樣變性B.假小葉形成C.肝細(xì)胞點(diǎn)狀壞死D.匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)答案：B解析：長(zhǎng)期酗酒史結(jié)合蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水，符合肝硬化失代償期表現(xiàn)。肝硬化的特征性病理改變是假小葉形成（正常肝小葉結(jié)構(gòu)被破壞，代之以假小葉）。肝細(xì)胞水樣變性多見(jiàn)于急性肝炎（A錯(cuò)）；點(diǎn)狀壞死常見(jiàn)于急性普通型肝炎（C錯(cuò)）；匯管區(qū)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)可見(jiàn)于慢性肝炎（D錯(cuò)）。2.患者女性，72歲，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”就診，心電圖提示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高，肌鈣蛋白升高。首選的抗凝藥物是：A.華法林B.低分子肝素C.普通肝素D.阿司匹林答案：B解析：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者需緊急抗凝，低分子肝素（LMWH）因抗凝效果穩(wěn)定、無(wú)需監(jiān)測(cè)APTT，已取代普通肝素成為首選（C錯(cuò)）。華法林起效慢，用于長(zhǎng)期抗凝（A錯(cuò)）；阿司匹林是抗血小板藥物，非抗凝（D錯(cuò)）。3.關(guān)于新生兒病理性黃疸的特點(diǎn)，錯(cuò)誤的是：A.生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)B.血清總膽紅素足月兒＞221μmol/LC.黃疸退而復(fù)現(xiàn)D.每日血清膽紅素升高＜85μmol/L答案：D解析：病理性黃疸的特點(diǎn)包括：生后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)（A正確）；足月兒總膽紅素＞221μmol/L（B正確）；黃疸退而復(fù)現(xiàn)（C正確）；每日膽紅素升高＞85μmol/L（D錯(cuò)誤）。4.患者男性，35歲，因“上腹痛3天”就診，既往有胃潰瘍病史。查體：T38.5℃，板狀腹，全腹壓痛、反跳痛，肝濁音界消失。最可能的診斷是：A.急性胰腺炎B.胃潰瘍穿孔C.急性膽囊炎D.腸梗阻答案：B解析：胃潰瘍病史+突發(fā)上腹痛、板狀腹、肝濁音界消失（提示膈下游離氣體），符合胃穿孔表現(xiàn)。急性胰腺炎多有血淀粉酶升高，腹痛向腰背部放射（A錯(cuò)）；急性膽囊炎以右上腹疼痛為主，Murphy征陽(yáng)性（C錯(cuò)）；腸梗阻以腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便為特征（D錯(cuò)）。5.孕婦28歲，G1P0，孕34周，血壓160/110mmHg，尿蛋白（+++），頭痛、視物模糊。首選的解痙藥物是：A.地西泮B.硫酸鎂C.硝苯地平D.拉貝洛爾答案：B解析：妊娠期高血壓疾病子癇前期的解痙首選硫酸鎂（可預(yù)防和控制子癇發(fā)作）。地西泮用于子癇發(fā)作時(shí)的輔助治療（A錯(cuò)）；硝苯地平、拉貝洛爾為降壓藥物（C、D錯(cuò)）。6.患者女性，45歲，因“多飲、多食、多尿1年，加重伴惡心、嘔吐2天”就診。查體：呼吸深快，呼氣有爛蘋(píng)果味，血糖32mmol/L，血pH7.25。最關(guān)鍵的治療措施是：A.靜脈滴注胰島素B.補(bǔ)堿糾正酸中毒C.大量補(bǔ)液D.補(bǔ)鉀答案：C解析：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的治療原則是補(bǔ)液（恢復(fù)血容量、糾正脫水）→胰島素治療→糾正電解質(zhì)及酸堿平衡。嚴(yán)重脫水是DKA的主要死因，故補(bǔ)液是關(guān)鍵（C正確）。胰島素需小劑量持續(xù)靜脈滴注（A非最關(guān)鍵）；輕中度酸中毒無(wú)需補(bǔ)堿（B錯(cuò)）；補(bǔ)鉀需在尿量恢復(fù)后進(jìn)行（D錯(cuò)）。7.關(guān)于支氣管哮喘急性發(fā)作期的治療，錯(cuò)誤的是：A.首選短效β2受體激動(dòng)劑（SABA）吸入B.重度發(fā)作需靜脈使用糖皮質(zhì)激素C.可聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）D.常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染答案：D解析：支氣管哮喘急性發(fā)作多由氣道高反應(yīng)性引起，無(wú)感染證據(jù)時(shí)無(wú)需使用抗生素（D錯(cuò)誤）。SABA（如沙丁胺醇）是緩解急性發(fā)作的首選（A正確）；重度發(fā)作需靜脈用激素（如甲潑尼龍）控制炎癥（B正確）；SABA聯(lián)合抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨）可增強(qiáng)支氣管擴(kuò)張效果（C正確）。8.患者男性，60歲，因“右側(cè)肢體無(wú)力3小時(shí)”就診，頭顱CT未見(jiàn)高密度影。最可能的診斷是：A.腦出血B.短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）C.腦梗死D.蛛網(wǎng)膜下腔出血答案：C解析：急性起病的肢體無(wú)力，頭顱CT排除出血（無(wú)高密度影），考慮腦梗死（發(fā)病24小時(shí)內(nèi)CT可能無(wú)顯影）。TIA癥狀持續(xù)不超過(guò)24小時(shí)（多＜1小時(shí)），本例已3小時(shí)仍未緩解（B錯(cuò)）；腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血CT可見(jiàn)高密度影（A、D錯(cuò)）。9.小兒腹瀉中度脫水的臨床表現(xiàn)不包括：A.精神萎靡B.皮膚彈性差C.眼窩凹陷明顯D.尿量明顯減少答案：無(wú)（需修正題干，正確選項(xiàng)應(yīng)為“無(wú)”，但原題可能存在設(shè)計(jì)問(wèn)題。實(shí)際中度脫水表現(xiàn)為精神萎靡、皮膚彈性差、眼窩凹陷明顯、尿量明顯減少；重度脫水則有昏迷、皮膚發(fā)灰、眼窩深凹、無(wú)尿）。10.患者女性，50歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊1個(gè)月”就診，甲狀腺超聲提示右葉低回聲結(jié)節(jié)，邊界不清，內(nèi)見(jiàn)沙粒樣鈣化，血流豐富。最可能的診斷是：A.甲狀腺腺瘤B.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫C.甲狀腺癌D.橋本甲狀腺炎答案：C解析：甲狀腺癌超聲特征包括低回聲、邊界不清、微鈣化（沙粒樣）、血流豐富。甲狀腺腺瘤多為邊界清晰的高/等回聲結(jié)節(jié)（A錯(cuò)）；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界清（B錯(cuò)）；橋本甲狀腺炎以腺體彌漫性腫大、回聲減低為特征（D錯(cuò)）。二、多項(xiàng)選擇題（共10題，每題3分，共30分）1.急性闌尾炎的典型臨床表現(xiàn)包括：A.轉(zhuǎn)移性右下腹痛B.右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛C.惡心、嘔吐D.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高答案：ABCD解析：急性闌尾炎典型表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛（初期上腹痛，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移至右下腹），右下腹固定壓痛（麥?zhǔn)宵c(diǎn)最常見(jiàn)），胃腸道癥狀（惡心、嘔吐），白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。2.糖尿病微血管病變的典型表現(xiàn)有：A.糖尿病腎病B.糖尿病視網(wǎng)膜病變C.冠心病D.糖尿病周?chē)窠?jīng)病變答案：AB解析：微血管病變是糖尿病特異性并發(fā)癥，包括腎病（腎小球硬化）、視網(wǎng)膜病變（眼底出血、滲出）。冠心病屬于大血管病變（C錯(cuò)）；周?chē)窠?jīng)病變是神經(jīng)病變，非微血管（D錯(cuò)）。3.下列哪些情況需立即剖宮產(chǎn)終止妊娠？A.胎盤(pán)早剝Ⅱ度（剝離面積1/3）B.胎兒窘迫（胎心持續(xù)＜110次/分）C.完全性前置胎盤(pán)D.協(xié)調(diào)性子宮收縮乏力答案：ABC解析：胎盤(pán)早剝Ⅱ度（剝離面積大，可能危及母兒）、胎兒窘迫（無(wú)法短時(shí)間內(nèi)陰道分娩）、完全性前置胎盤(pán)（陰道分娩易大出血）均需剖宮產(chǎn)。協(xié)調(diào)性宮縮乏力可先靜滴縮宮素加強(qiáng)宮縮（D錯(cuò)）。4.關(guān)于高血壓危象的處理，正確的是：A.快速將血壓降至正常范圍B.首選硝普鈉靜脈滴注C.監(jiān)測(cè)靶器官功能（如心、腦、腎）D.伴急性左心衰時(shí)需利尿、擴(kuò)血管答案：BCD解析：高血壓危象需控制性降壓（24小時(shí)內(nèi)降25%，48小時(shí)內(nèi)降至160/100mmHg），避免過(guò)快導(dǎo)致器官灌注不足（A錯(cuò)）。硝普鈉起效快、作用短，是首選（B正確）。需監(jiān)測(cè)心腦腎功能（C正確）。伴急性左心衰時(shí)，利尿劑（如呋塞米）+擴(kuò)血管（如硝酸甘油）可減輕心臟負(fù)荷（D正確）。5.慢性阻塞性肺疾病（COPD）穩(wěn)定期的治療措施包括：A.長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）B.吸入長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）+吸入激素（ICS）C.接種流感疫苗D.定期使用抗生素預(yù)防感染答案：ABC解析：COPD穩(wěn)定期治療包括LTOT（改善低氧）、LABA+ICS（如沙美特羅+氟替卡松）控制癥狀、接種疫苗預(yù)防感染。無(wú)感染時(shí)無(wú)需抗生素（D錯(cuò)）。三、案例分析題（共2題，每題25分，共50分）案例1患者男性，65歲，因“突發(fā)胸痛4小時(shí)”急診就診。既往有高血壓病史10年，最高180/110mmHg，未規(guī)律服藥；吸煙史30年，20支/日。查體：T36.8℃，P110次/分，R20次/分，BP160/100mmHg；痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心界不大，心率110次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹軟，無(wú)壓痛；雙下肢無(wú)水腫。心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3mV，V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.2mV。肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。問(wèn)題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？問(wèn)題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？問(wèn)題3：請(qǐng)列出主要的治療措施。答案1：初步診斷：急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。診斷依據(jù)：①癥狀：突發(fā)胸痛4小時(shí)（符合心肌梗死疼痛持續(xù)＞30分鐘特點(diǎn)）；②病史：高血壓、吸煙（危險(xiǎn)因素）；③心電圖：Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（對(duì)應(yīng)下壁），V1-V3導(dǎo)聯(lián)ST段壓低（可能為對(duì)應(yīng)性改變或合并前間壁缺血）；④心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（超過(guò)正常上限99百分位）。答案2：需鑒別診斷：（1）不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛時(shí)間＜30分鐘，cTnI正常，心電圖無(wú)ST段持續(xù)抬高（僅ST段壓低或T波倒置）。（2）主動(dòng)脈夾層：胸痛呈撕裂樣，向背部放射，雙上肢血壓差異＞20mmHg，增強(qiáng)CT可見(jiàn)主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂。（3）急性肺栓塞：胸痛伴呼吸困難、咯血，D-二聚體升高，心電圖可見(jiàn)SⅠQⅢTⅢ征，肺動(dòng)脈CTA可確診。（4）胃食管反流?。盒赝磁c體位、進(jìn)食相關(guān)，可伴反酸、燒心，心電圖無(wú)異常，抑酸治療有效。答案3：治療措施：（1）一般治療：臥床休息，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧（維持SpO2＞95%），建立靜脈通道。（2）抗血小板治療：負(fù)荷劑量阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg口服（或氯吡格雷300mg）。（3）抗凝治療：低分子肝素0.4mL皮下注射（或普通肝素靜脈滴注，維持APTT為對(duì)照的1.5-2.0倍）。（4）再灌注治療：發(fā)病4小時(shí)內(nèi)，首選急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），盡快開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈（右冠狀動(dòng)脈）；若無(wú)條件PCI，予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓（如阿替普酶15mg靜推，隨后0.75mg/kg靜滴30分鐘，最大50mg）。（5）控制血壓：目標(biāo)血壓＜140/90mmHg，可選用β受體阻滯劑（如美托洛爾25mg口服，注意心率＞50次/分）或ACEI（如卡托普利12.5mg口服，無(wú)禁忌證時(shí)）。（6）對(duì)癥治療：胸痛劇烈者予嗎啡2-4mg靜脈注射；控制心室率（目標(biāo)靜息心率55-60次/分）。案例2患兒男性，2歲，因“發(fā)熱、腹瀉3天”就診。3天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱（T38.5-39.5℃），伴嘔吐2次（胃內(nèi)容物），隨后出現(xiàn)腹瀉，每日10-12次，為黃色稀水樣便，無(wú)黏液膿血。查體：T38.8℃，P130次/分，R30次/分，BP80/50mmHg；精神萎靡，前囟及眼窩凹陷，皮膚彈性差，哭時(shí)無(wú)淚，口唇干燥，四肢稍涼，尿量明顯減少（近6小時(shí)無(wú)尿）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC12×10?/L，N0.65，L0.35；糞常規(guī)：脂肪球（+），余陰性；血鈉132mmol/L，血鉀3.0mmol/L，血HCO3?12mmol/L（正常22-27mmol/L）。問(wèn)題1：該患兒的脫水程度及性質(zhì)是什么？問(wèn)題2：請(qǐng)計(jì)算第1天補(bǔ)液總量及補(bǔ)液方案（按體重12kg計(jì)算）。問(wèn)題3：指出需監(jiān)測(cè)的關(guān)鍵指標(biāo)。答案1：脫水程度：重度脫水（精神萎靡、前囟及眼窩凹陷明顯、皮膚彈性差、哭時(shí)無(wú)淚、尿量明顯減少/無(wú)尿、四肢稍涼）。脫水性質(zhì)：等滲性脫水（血鈉132mmol/L，在等滲范圍130-150mmol/L內(nèi)）。答案2：第1天補(bǔ)液總量：重度脫水補(bǔ)液量為150-180mL/kg，按180mL/kg計(jì)算，12kg×180mL/kg=2160mL。補(bǔ)液方案：（1）擴(kuò)容階段（前30-60分鐘）：2:1等張含鈉液（2份0.9%氯化鈉+1份1.4%碳酸氫鈉）20mL/kg，12kg×20mL/kg=240mL，快速靜脈滴注（1小時(shí)內(nèi)）。（2）補(bǔ)充累積損失量（擴(kuò)容后至8-12小時(shí)）：剩余累積損失量=總量-擴(kuò)容量=2160mL-240mL=1920mL。等滲性脫水用1/2張含鈉液（如3:2:1液：3份5%葡萄糖+2份0.9%氯化鈉+1份1.4%碳酸氫鈉），按8-12小時(shí)輸完，速度約1920mL÷10小時(shí)=192mL/h。（3）維持補(bǔ)液階段（12-24小時(shí)）：補(bǔ)充繼續(xù)損失量和生理需要量（約100mL/kg），用1/3-1/5張含鈉液，速度約（12kg×100mL/kg）÷14小時(shí)≈86mL/h。（4）糾正低鉀：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀，濃度＜0.3%（10%氯化鉀12kg×3-4mmol/kg=36-48mmol，10%氯化鉀1mL=1.34mmol，故需27-36m