第五章心肺功能評(píng)定技術(shù)JY學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：代謝當(dāng)量的概念，心功能的評(píng)定分級(jí)，心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的應(yīng)用范疇、適應(yīng)證、禁忌證、注意事項(xiàng)，呼吸功能的評(píng)定分級(jí)。熟悉：代謝當(dāng)量在康復(fù)評(píng)定中的應(yīng)用，心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的分類和結(jié)果分析，基本肺容積和肺容量的測定以及肺通氣功能的測定。了解：心肺功能評(píng)定的目的，動(dòng)脈血?dú)夥治?、呼吸氣分析評(píng)定。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)病史采集心功能的分級(jí)六分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)一、病史：發(fā)病經(jīng)過、診治經(jīng)過及目前狀況第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)一、病史體格檢查重點(diǎn)是心血管方面的檢查，如有無頸靜脈怒張、肺部羅音、心臟擴(kuò)大、奔馬律、心臟雜音等一、病史心臟超聲不僅能夠直接觀察心臟和大血管的結(jié)構(gòu)，也可以隨著心動(dòng)周期的變化推算心臟泵血功能、收縮功能和舒張功能。泵血功能測定主要包括以下幾項(xiàng)：

1.左心室每搏排血量（SV）和心排血量（CO）2.射血分?jǐn)?shù)（EF）3.其他第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心功能的分級(jí)

1928年美國紐約心臟病學(xué)會(huì)心功能分級(jí)分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)患者活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般體力活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅱ級(jí)患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)即可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛Ⅲ級(jí)患者體力活動(dòng)明顯限制，小于平時(shí)一般活動(dòng)即引起心悸、氣促等癥狀Ⅳ級(jí)患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心功能的分級(jí) 1994年美國心臟學(xué)會(huì)心功能分級(jí)分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)無心血管病的客觀證據(jù)B級(jí)有輕度心血管病的客觀證據(jù)C級(jí)有中度心血管病的客觀證據(jù)D級(jí)有重度心血管病的客觀證據(jù)第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心功能的分級(jí) 2002年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）及美國心臟學(xué)會(huì)（AHA）心衰分級(jí)分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)患者為心衰高?；颊撸窗l(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變，也無癥狀B級(jí)已發(fā)展到心臟結(jié)構(gòu)改變，但尚未引起癥狀C級(jí)過去或現(xiàn)在有心衰癥狀并伴有心臟結(jié)構(gòu)損害D級(jí)終末期心衰，需要特殊的治療措施第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心功能的分級(jí)代謝當(dāng)量（MET）是指單位時(shí)間內(nèi)單位體重的耗氧量，以ml/kg·min表示，

1MET=3.5ml/kg.min，是康復(fù)醫(yī)學(xué)中常用的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)。心功能分級(jí)代謝當(dāng)量（METs）Ⅰ級(jí)大于或等于7Ⅱ級(jí)大于或等于5而小于7Ⅲ級(jí)大于或等于2而小于5Ⅳ級(jí)小于2代謝當(dāng)量量化心衰患者的心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)應(yīng)用代謝當(dāng)量指導(dǎo)康復(fù)1.判斷體力活動(dòng)能力和預(yù)后代謝當(dāng)量衡量體力活動(dòng)能力和預(yù)后代謝當(dāng)量（MET）心功能狀態(tài)＜5METs65歲以下的患者則預(yù)后不良5METs日常生活受限，通常是急性心肌梗死患者恢復(fù)的功能儲(chǔ)量10METs正常健康水平，藥物治療預(yù)后與其他手術(shù)或介入治療效果相當(dāng)13METs雖然運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)有異常表現(xiàn)，但是預(yù)后良好18METs有氧運(yùn)動(dòng)員的體力22METs有充分運(yùn)動(dòng)的競技運(yùn)動(dòng)員才能達(dá)到的運(yùn)動(dòng)量第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)應(yīng)用代謝當(dāng)量指導(dǎo)康復(fù)2.判斷心功能及相應(yīng)的活動(dòng)水平代謝當(dāng)量與體力活動(dòng)能力分級(jí)的關(guān)系METs12345678910111213141516疾病發(fā)作期疾病恢復(fù)期文職健康者勞工心功能分級(jí)IV級(jí)III級(jí)II級(jí)I級(jí)或正常第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)應(yīng)用代謝當(dāng)量指導(dǎo)康復(fù)3.制定運(yùn)動(dòng)處方

由于運(yùn)動(dòng)時(shí)測定有一定困難，另外心血管活性藥物廣泛使用，心率反應(yīng)已經(jīng)難以直接反映運(yùn)動(dòng)的情況，因此常用MET表示運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。

此外MET與能量消耗直接相關(guān)，所以在需要控制能量攝取與消耗比例的情況下（例如糖尿病和肥胖癥的康復(fù)），采用MET是最佳選擇。

計(jì)算上可以先確定每周的能耗總量（運(yùn)動(dòng)總量）以及運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練次數(shù)或天數(shù)，將每周總量分解為每天總量，然后確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，查表選擇適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)方式，并將全天的MET總量分解到各項(xiàng)活動(dòng)中去，形成運(yùn)動(dòng)處方。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)應(yīng)用代謝當(dāng)量指導(dǎo)康復(fù)4.區(qū)分殘疾程度

一般將最大心臟功能容量小于5個(gè)MET作為殘疾標(biāo)準(zhǔn)。5.指導(dǎo)日常生活活動(dòng)與職業(yè)活動(dòng)

心血管疾病患者不可能進(jìn)行所有的日常生活活動(dòng)或職業(yè)活動(dòng),因此需要在確定患者的安全運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度之后，根據(jù)MET表選擇合適的活動(dòng)。要注意職業(yè)活動(dòng)(每天8小時(shí))的平均能量消耗水平不應(yīng)該超過患者峰值MET的40%，峰值強(qiáng)度不可超過峰值MET的70%～80%。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心功能的分級(jí)

六分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）6MWT對(duì)于缺血性心臟病患者是一項(xiàng)簡便、易行、安全、可重復(fù)的客觀評(píng)價(jià)心臟功能的方法。6分鐘內(nèi)，若步行距離<150米，表明心衰程度嚴(yán)重，150～425米為中度心衰，426～550米為輕度心衰。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心功能的分級(jí)

六分鐘步行試驗(yàn)（6MWT）6MWT結(jié)果可用于評(píng)定患者心臟儲(chǔ)備功能，評(píng)價(jià)藥物治療和康復(fù)治療的療效。主要適用于：①病情穩(wěn)定的慢性心衰患者心功能的評(píng)價(jià)；②心肌缺血患者運(yùn)動(dòng)耐量的評(píng)價(jià)；③慢性肺部疾患患者肺功能的評(píng)價(jià)。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過觀察受試者運(yùn)動(dòng)時(shí)的各種反應(yīng)（各種臨床癥狀，呼吸、血壓、心率等體征，及心電圖、氣體代謝等），判斷其心、肺、骨骼肌等的儲(chǔ)備功能和機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的實(shí)際耐受能力，是心臟負(fù)荷試驗(yàn)中最常用的一種。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)應(yīng)用范疇適應(yīng)證禁忌證類型方案

操作程序及注意事項(xiàng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終點(diǎn)結(jié)果分析二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

1.應(yīng)用范疇

（1）協(xié)助臨床診斷：①冠心病的早期診斷；②鑒別心律失常；③鑒定呼吸困難或胸悶性質(zhì)。（2）確定功能狀態(tài)：①判斷冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度及預(yù)后；②判定心功能、體力活動(dòng)能力和殘疾程度。

如WHO標(biāo)準(zhǔn)是最大METS<5是殘疾指標(biāo)。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

1.應(yīng)用范疇（3）指導(dǎo)康復(fù)治療：①確定患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)的危險(xiǎn)性；②為制定運(yùn)動(dòng)處方提供依據(jù)；③協(xié)助患者選擇必要的臨床治療，如手術(shù)等；④使患者感受實(shí)際活動(dòng)能力，消除顧慮，增強(qiáng)參加日常活動(dòng)的信心。（4）評(píng)定運(yùn)動(dòng)鍛煉和康復(fù)治療的效果第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

2.適應(yīng)證

凡符合上述應(yīng)用范疇需求，

同時(shí)病情穩(wěn)定，無感染及活動(dòng)性疾病，無明顯步態(tài)和骨、關(guān)節(jié)異常，

患者精神正常且主觀上愿意接受檢查，并能主動(dòng)配者均為適應(yīng)證。

如有下肢關(guān)節(jié)或肌肉病變，可采用上肢運(yùn)動(dòng)來進(jìn)行試驗(yàn)。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

3.禁忌證病情不穩(wěn)定者均屬于禁忌證。（1）絕對(duì)禁忌證：

未控制的心力衰竭或急性心衰、嚴(yán)重的左心功能障礙、

血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)的嚴(yán)重心律失常（室性或室上性心動(dòng)過速，多源性室性前期收縮等）、

不穩(wěn)定型心絞痛、增劇型心絞痛，近期心肌梗死后非穩(wěn)定期、

急性心包炎，心肌炎，心內(nèi)膜炎、嚴(yán)重的未控制的高血壓、急性肺動(dòng)脈栓塞或梗死、

全身急性炎癥、傳染病和下肢功能障礙、確診或懷疑主動(dòng)脈瘤、嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄、血栓性脈管炎或心臟血栓、精神疾病發(fā)作期間或嚴(yán)重神經(jīng)癥。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

3.禁忌證病情不穩(wěn)定者均屬于禁忌證。（2）相對(duì)禁忌證：

嚴(yán)重高血壓（高于200mmHg/120mmHg）和肺動(dòng)脈高壓、

嚴(yán)重肝腎疾病、嚴(yán)重貧血及未能控制的糖尿病/甲狀腺功能亢進(jìn)/骨關(guān)節(jié)病等、

運(yùn)動(dòng)會(huì)導(dǎo)致惡化的神經(jīng)肌肉疾病、骨骼肌肉疾病或風(fēng)濕性疾病、

晚期妊娠或妊娠有合并癥者、病情穩(wěn)定的心衰患者、重癥貧血、明顯骨關(guān)節(jié)功能障礙，

運(yùn)動(dòng)受限或可能由于運(yùn)動(dòng)而使病變惡化。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 4.類型

（1）按所用設(shè)備分類

1）活動(dòng)平板試驗(yàn)：又稱跑臺(tái)或踏板試驗(yàn)

2）踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（自行車測力計(jì)）

3）臺(tái)階試驗(yàn)：如二級(jí)梯運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),目前已很少應(yīng)用。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)4.類型

(2）按終止試驗(yàn)的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度分類第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)亞（次）極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)癥狀限制運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)4.類型（3）按試驗(yàn)方案分類

1）單級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是指運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度始終保持不變的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如臺(tái)階試驗(yàn)。

2）多級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是指運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過程中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度逐漸增強(qiáng)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，如活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。

第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)5.方案（1）固定活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：是通過增加速度和坡度來增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷或強(qiáng)度。固定活動(dòng)平板的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以VO2max表示。

1）改良Bruce方案：

通過同時(shí)增加速度和坡度來增加運(yùn)動(dòng)負(fù)荷，最大級(jí)別負(fù)荷量最大，一般人都不會(huì)越過其最大級(jí)別。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)改良Bruce方案分級(jí)速度(km/h)坡度%時(shí)間(min)代謝當(dāng)量(METs)02.7032.01/22.7533.512.71035.024.0123735.51431046.81631358.01831668.92031979.722322第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)注：坡度1°＝1.75％二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)2)Naughton方案；運(yùn)動(dòng)起始負(fù)荷低，每2分鐘負(fù)荷增量1METs，

對(duì)于重癥患者較易耐受，適用于急性心肌梗死出院時(shí)檢查及心力衰竭或體力活動(dòng)能力較差的患者檢查。3)Balke方案：速度保持不變，增加坡度，且遞增較均勻、緩慢，受試者易適應(yīng)，適用于心肌梗死后的早期及心力衰竭或體力活動(dòng)能力較差的患者檢查。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（2）踏車運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：WHO推薦踏車試驗(yàn)方案分級(jí)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷（kg.m/min)運(yùn)動(dòng)時(shí)間(min)男女I30020032600400339006003412008003515001000361800120037210014003第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6.操作程序及注意事項(xiàng)（1）試驗(yàn)開始前

1）描記受試者12導(dǎo)聯(lián)心電圖和3通道監(jiān)測導(dǎo)聯(lián)心電圖。

測量基礎(chǔ)心率和血壓作為對(duì)照。

2）皮膚處理

3）電極安放

4）過度通氣試驗(yàn)

5）注意事項(xiàng)第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6.操作程序及注意事項(xiàng)（2）試驗(yàn)過程中

1）觀察、詳細(xì)記錄心率、血壓、心電圖及受試者的各種癥狀和體征。

2）注意事項(xiàng)：

①運(yùn)動(dòng)中注意觀察患者的主觀感覺情況，交代患者隨時(shí)說出不適癥狀；

②常備急救藥品和氧氣瓶、除顫、臨時(shí)起搏、氣管插管等搶救設(shè)備，以備意外情況發(fā)生時(shí)急救。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)6.操作程序及注意事項(xiàng)（3）試驗(yàn)終止后：

逐漸降低跑臺(tái)或功率自行車速度，受試者繼續(xù)行走或蹬車。

異常情況常常會(huì)發(fā)生在運(yùn)動(dòng)終止后的恢復(fù)過程中，因此，終止運(yùn)動(dòng)后，要于坐位或臥位描記即刻（30s以內(nèi)）、2分鐘、4分鐘、6分鐘的心電圖并同時(shí)測量血壓。

以后每5分鐘測定一次，直至各項(xiàng)指標(biāo)接近試驗(yàn)前的水平或受試者的癥狀或其他嚴(yán)重異常表現(xiàn)消失為止。受試者在結(jié)束后休息30分鐘，無不適方可離開。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)7.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終點(diǎn)

（1）極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ——生理極限或預(yù)計(jì)最大心率，即220—年齡，最多不超過210—年齡/2。（2）亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) ——亞極量心率，即心率達(dá)到85%最大心率，或195—年齡。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)7.運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)終點(diǎn)

（3）癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)——

①心肌缺血、循環(huán)不良的癥狀或體力耗盡或肌肉疲勞無法繼續(xù)運(yùn)動(dòng)；

②血壓異常；

③運(yùn)動(dòng)負(fù)荷不變或增加時(shí)，心率不增加，甚至下降超過10次／分；

④心電圖異常：顯示S-T段下降或上升≥1mm；

⑤運(yùn)動(dòng)誘發(fā)嚴(yán)重心律失常等，必須立即終止試驗(yàn)。（4）低水平運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的終點(diǎn)為達(dá)到特定的靶心率、血壓和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.結(jié)果分析（1）Bruce活動(dòng)平板方案年齡（歲）男性女性活動(dòng)少活動(dòng)活動(dòng)少活動(dòng)25～3442.5±5.136.7±5.631.7±4.626.1±6.435～4439.9±5.436.6±4.329.9±5.324.1±3.245～5437.0±5.332.7±4.727.6±6.223.1±4.055～6433.3±4.429.8±4.829.7±4.720.2±4.3第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.結(jié)果分析（2）功率自行車運(yùn)動(dòng)負(fù)荷方案：

正常人各年齡組VO2max和MET測定結(jié)果(功率自行車方案)

年齡（歲）男性女性VO2maxMETVO2maxMET15～2041.911.932.99.4～3039.911.331.79.0～4033.89.729.18.3～5033.69.625.97.4>5028.07.923.16.6第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.結(jié)果分析

（3）主觀疲勞程度分級(jí)（RPE）主觀用力程度分級(jí)（Borg量表）

分值791113151719受試者感覺輕微用力稍用力輕度用力中度用力明顯用力非常用力極度用力第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.結(jié)果分析

（4）癥狀：

極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)——可有疲勞，下肢無力，氣急并可伴有輕度眩暈，惡心和皮膚濕冷，亞極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)——無癥狀。若這些癥狀如發(fā)生在亞極量運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)作為異常。胸痛、紫紺、極度呼吸困難發(fā)生在任何時(shí)期均屬于異常。運(yùn)動(dòng)中發(fā)生的胸痛如果符合典型心絞痛，可以作為診斷冠心病的重要指征。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.結(jié)果分析（5）心臟變時(shí)性功能不全：

心率不能隨著機(jī)體代謝需要的增加而增加和/或不能達(dá)到相適應(yīng)的程度運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是檢測變時(shí)性功能的最重要方法。①最大心率；②變時(shí)性指數(shù)：變時(shí)性指數(shù)等于心率儲(chǔ)備與代謝儲(chǔ)備的比值。心率儲(chǔ)備=（運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率—靜息心率）/(220—年齡—靜息心率)，代謝儲(chǔ)備=（運(yùn)動(dòng)時(shí)代謝值—l)/（極量運(yùn)動(dòng)的代謝值—l）。正常值大約為l，正常值范圍為0.8~1.3。當(dāng)變時(shí)性指數(shù)＜0.8時(shí)為變時(shí)功能不全，當(dāng)變時(shí)性指數(shù)＞1.3時(shí)為變時(shí)性功能過度。

第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)8.結(jié)果分析

（6）血壓改變：

運(yùn)動(dòng)時(shí)收縮壓達(dá)到250mmHg，舒張壓120mmHg為高限。異常反應(yīng)：

運(yùn)動(dòng)負(fù)荷逐漸加大的過程中收縮期血壓不升或升高不超過130mmHg，

血壓下降——心臟收縮功能儲(chǔ)備力很小，可以作為冠心病的重要診斷根據(jù)。

運(yùn)動(dòng)中收縮壓越高，發(fā)生心源性猝死的機(jī)率反而越低。

運(yùn)動(dòng)中舒張期血壓明顯升高——冠狀血管儲(chǔ)備力接近或達(dá)到極限，機(jī)體只有通過提高舒張壓來增加心臟舒張期的冠脈灌注壓，從而部分補(bǔ)償冠狀動(dòng)脈供血，常見于嚴(yán)重冠心病。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.結(jié)果分析（7）心電圖ST段改變：運(yùn)動(dòng)中ST段出現(xiàn)明顯偏移為異常反應(yīng)，包括ST段下移和上移。①ST段下移包括上斜型、水平型、下斜型和魚鉤型，在排除了心室肥大、藥物、束支阻滯或其他器質(zhì)性心臟病的情況下．提示心肌缺血。其中以水平型與下垂型診斷價(jià)值較大。ST段改變持續(xù)時(shí)間長，涉及導(dǎo)聯(lián)多及伴有血壓下降是反映病變嚴(yán)重的可靠指標(biāo)。②ST段上抬：有Q波的ST上抬——室壁瘤/室壁運(yùn)動(dòng)障礙，可見于50%的前壁心梗和15%的下壁心?；颊?，預(yù)后不佳；

無Q波的ST上抬——嚴(yán)重近端冠脈的病變或痙攣和嚴(yán)重的穿壁性心肌缺血。二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.結(jié)果分析

（8）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)心律失常：

室性期前收縮是運(yùn)動(dòng)中最常見的心律失常，其次是室上性心律失常和并行心律。

有猝死家族史的室性期前收縮應(yīng)該加以重視，也應(yīng)重視持續(xù)性室性心動(dòng)過速的患者。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)出現(xiàn)頻發(fā)、多源、連發(fā)性期前收縮或陣發(fā)性室速伴缺血型ST段改變者則提示有多支冠脈病變，發(fā)生猝死的危險(xiǎn)性大，但若不伴缺血型ST段改變者則不能作為判斷預(yù)后不良的獨(dú)立指標(biāo)。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.結(jié)果分析（9）兩項(xiàng)乘積（RPP）——心肌缺血閾

指心率和收縮壓的乘積——心肌耗氧相對(duì)水平——心肌耗氧量和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度

運(yùn)動(dòng)中RPP越高，說明冠狀血管儲(chǔ)備越好，而較低的RPP提示病情嚴(yán)重。

康復(fù)訓(xùn)練后RPP提高，提示冠狀血管側(cè)支循環(huán)生成增加，導(dǎo)致冠狀血管的儲(chǔ)備力提高。

訓(xùn)練后額定RPP條件下運(yùn)動(dòng)時(shí)間或強(qiáng)度增高，說明心血管及運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的工作效率提高，相對(duì)減輕心血管負(fù)擔(dān)，因此患者可以耐受更大的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)二、心電運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)8.結(jié)果分析

（10）每搏量和心輸出量：

運(yùn)動(dòng)時(shí)每搏量（SV）逐步增加，心輸出量（CO）也逐漸增大，最高可達(dá)安靜時(shí)的兩倍左右。

40%～50%最大吸氧量時(shí)——SV不再增加，此后CO增加主要依靠心率加快。CO最大值可達(dá)安靜的4～5倍。

但是運(yùn)動(dòng)肌的血流需求量高于CO增加，因此需要進(jìn)行血流再分配，以確保運(yùn)動(dòng)組織和重要臟器的血液供應(yīng)。第一節(jié)心功能評(píng)定技術(shù)第二節(jié)肺功能的評(píng)定第二節(jié)肺功能的評(píng)定第二節(jié)肺功能的評(píng)定一、呼吸困難分級(jí)和分度1.分級(jí)（1）Moser等于1980年針對(duì)功能性肺殘疾，提出呼吸困難分級(jí)法,適用于最初建立預(yù)期目標(biāo)和康復(fù)計(jì)劃。

功能性肺殘疾評(píng)定分級(jí)功能能力Ⅰ正?；顒?dòng)無明顯受限，但用力時(shí)有呼吸困難，可就業(yè)Ⅱ基本ADL或平地行走無呼吸困難，上樓或爬坡時(shí)呼吸困難，通常限于坐位職業(yè)Ⅲ某些ADL（如淋浴、穿衣）時(shí)呼吸困難，可以用自己的速度走一個(gè)街區(qū)，但跟不上同齡人，一般只能從事完全坐位的職業(yè)Ⅳ部分ADL需要依靠他人，休息時(shí)無呼吸困難，但稍出力即有呼吸困難Ⅴ家居且臥床或坐在椅中，休息時(shí)也呼吸困難，大部分ADL依靠他人一、呼吸困難分級(jí)和分度1.分級(jí)（2）國內(nèi)學(xué)者建議采用以下方法：1）主觀呼吸功能障礙程度評(píng)定

主觀呼吸功能障礙分級(jí)（6級(jí)制）分級(jí)主觀癥狀0級(jí)雖存在不同程度的肺氣腫，但活動(dòng)如常人，對(duì)日常生活無影響、無氣短1級(jí)一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣短2級(jí)平地步行不氣短，速度較快或登樓、上坡時(shí)，同行的同齡健康人不覺氣短而自己氣短3級(jí)慢走不到百步即有氣短4級(jí)講話或穿衣等輕微活動(dòng)時(shí)亦有氣短5級(jí)安靜時(shí)出現(xiàn)氣短，無法平臥第二節(jié)肺功能的評(píng)定一、呼吸困難分級(jí)和分度1.分級(jí)

2）自覺氣短、氣急分級(jí)法：根據(jù)Borg量表改進(jìn)（南京醫(yī)科大學(xué)）氣短、氣急癥狀分級(jí)及呼吸功能半定量評(píng)分）1級(jí)無氣短、氣急－5明顯改善2級(jí)稍感氣短、氣急－43級(jí)輕度氣短、氣急 －3 中等改善4級(jí)明顯氣短、氣急－25級(jí)氣短、氣急嚴(yán)重，不能耐受－1輕改善0不變＋1 加重＋2＋3中等加重＋4＋5 明顯加重第二節(jié)肺功能的評(píng)定一、呼吸困難分級(jí)和分度2.分度據(jù)美國醫(yī)學(xué)會(huì)《永久性損傷評(píng)定》（GEPI）1990年修訂第三版的資料，呼吸困難分為3度呼吸困難分度分度特點(diǎn)輕度平地行走或上緩坡出現(xiàn)困難，在平地行走時(shí)，步行速度可與同年齡、同體格的健康人相同，但在上緩坡或上樓梯時(shí)則落后中度與同年齡、同體格的健康人一起在平地行走時(shí)或爬一段樓梯時(shí)有呼吸困難重度在平地上按自己的速度走超過4～5min后即有呼吸困難，患者稍用力即有氣短，甚至在休息時(shí)也有氣短。第二節(jié)肺功能的評(píng)定二、肺功能測定（一）病史（二）體格檢查（三）呼吸功能的徒手評(píng)定（四）肺容量（五）肺通氣功能（六）小氣道通氣功能（七）氣體代謝測定第二節(jié)肺功能的評(píng)定二、肺功能測定（一）病史

1.現(xiàn)病史咳、痰、喘、胸痛及其他。

2.既往史特殊的心臟和呼吸疾病史和手術(shù)史。

3.個(gè)人史吸煙史、過敏史、職業(yè)史、生活環(huán)境。第二節(jié)肺功能的評(píng)定二、肺功能測定（二）體格檢查在全面檢查的基礎(chǔ)上重點(diǎn)對(duì)呼吸系統(tǒng)進(jìn)行檢查。視診呼吸的頻率（成人高于24次/分或低于12次/分為異常）、節(jié)律、有無呼吸困難，如果有呼吸困難，還應(yīng)辨別是吸氣性呼吸困難還是呼氣性呼吸困難；輔助呼吸肌是否參與呼吸；胸廓有無畸形；口唇是否發(fā)紺等觸診胸腹部的活動(dòng)度、胸廓的擴(kuò)張性、氣管的位置等叩診肺部叩診是清音、過清音，還是實(shí)音、濁音、鼓音，肺下界聽診呼吸音是否正常，有否啰音（干啰音、濕啰音）及胸膜摩擦音第二節(jié)肺功能的評(píng)定第二節(jié)肺功能的評(píng)定二、肺功能