2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案（信息化平臺(tái)應(yīng)用技能）考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（每題1分，共20分）1.根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)通常實(shí)行（）。A.統(tǒng)賬結(jié)合制度B.完全積累制度C.社會(huì)統(tǒng)籌制度D.個(gè)人賬戶制度2.職工醫(yī)保參保人員發(fā)生的門診普通費(fèi)用，符合醫(yī)保政策支付范圍的部分，通常由（）支付。A.個(gè)人全額承擔(dān)B.醫(yī)保基金全額承擔(dān)C.個(gè)人和醫(yī)?；鸢幢壤謸?dān)D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行墊付3.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲類、乙類和丙類，其中（）支付比例最高。A.甲類B.乙類C.丙類D.都一樣4.“起付線”指的是醫(yī)?；痖_始支付醫(yī)療費(fèi)用的（）。A.最高限額B.最低標(biāo)準(zhǔn)C.起始界限D(zhuǎn).平均水平5.醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店必須同時(shí)具備（）條件。A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)和藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)和醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)資質(zhì)C.藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)和醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)資質(zhì)D.金融機(jī)構(gòu)資質(zhì)和藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)6.醫(yī)保參保人員因急癥需要在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其醫(yī)療費(fèi)用（）。A.全部不予報(bào)銷B.報(bào)銷50%C.按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷D.需先全額墊付后報(bào)銷7.使用醫(yī)?？ㄟM(jìn)行購(gòu)藥或就醫(yī)結(jié)算時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)進(jìn)行（）校驗(yàn)。A.參保資格B.感興趣C.身份信息D.醫(yī)保待遇8.醫(yī)保信息化平臺(tái)的主要功能之一是（）。A.提供醫(yī)療咨詢服務(wù)B.管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息C.發(fā)布醫(yī)療廣告D.統(tǒng)計(jì)人口出生率9.在醫(yī)保信息化系統(tǒng)中，個(gè)人賬戶資金主要用于支付（）。A.住院費(fèi)用B.門診費(fèi)用C.醫(yī)療保品費(fèi)用D.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品費(fèi)用10.醫(yī)保系統(tǒng)操作中，查詢參保人員就診記錄通常需要輸入（）。A.姓名、身份證號(hào)B.姓名、醫(yī)?？ㄌ?hào)C.姓名、就診卡號(hào)D.以上均可11.醫(yī)保系統(tǒng)用戶登錄時(shí)，密碼通常需要（）設(shè)置和定期修改。A.強(qiáng)制B.隨意C.臨時(shí)D.以上都不是12.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，必須（）上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。A.實(shí)時(shí)B.每日C.每周D.每月13.醫(yī)保信息化系統(tǒng)操作中，涉及個(gè)人隱私信息的環(huán)節(jié)，操作人員必須遵守（）。A.工作紀(jì)律B.操作規(guī)范C.信息保密制度D.服務(wù)承諾14.在醫(yī)保系統(tǒng)中，審核門診特殊病待遇申請(qǐng)時(shí)，首要步驟是（）。A.核對(duì)申請(qǐng)材料B.查詢患者病史C.確認(rèn)是否符合病種目錄D.打印審批表15.醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)生故障時(shí)，正確的處理方式是（）。A.嘗試自行修復(fù)B.立即重啟系統(tǒng)C.向系統(tǒng)管理員報(bào)告D.告知患者等待16.醫(yī)保信息化平臺(tái)支持（）查詢個(gè)人年度最高支付限額。A.住院費(fèi)用B.門診費(fèi)用C.所有醫(yī)療費(fèi)用D.藥品費(fèi)用17.醫(yī)保政策規(guī)定，參保人員在退休地就醫(yī)的，其醫(yī)保待遇原則上（）原參保地待遇。A.高于B.低于C.等同于D.視情況而定18.醫(yī)保系統(tǒng)操作中，導(dǎo)出個(gè)人費(fèi)用結(jié)算清單通常需要選擇（）。A.日期范圍B.醫(yī)保卡號(hào)C.科室D.就診類型19.對(duì)于因第三方責(zé)任造成的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金通常會(huì)（）。A.直接支付B.先予支付C.不予支付D.視情況支付20.醫(yī)保信息化平臺(tái)應(yīng)用技能的核心要求是（）。A.快速打字B.熟練操作系統(tǒng)C.良好的溝通能力D.熟悉醫(yī)療診斷二、判斷題（每題1分，共10分）1.所有類型的醫(yī)?；鸲伎梢杂糜谥Ц蹲≡嘿M(fèi)用。（）2.乙類藥品在醫(yī)保報(bào)銷時(shí)，患者需要先自付一定比例費(fèi)用。（）3.醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為非參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。（）4.醫(yī)保信息化系統(tǒng)可以自動(dòng)完成大部分醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算工作。（）5.個(gè)人賬戶資金可以用于支付本人及其家庭成員在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用。（）6.在醫(yī)保系統(tǒng)操作中，輸入錯(cuò)誤密碼多次會(huì)導(dǎo)致賬號(hào)被鎖定。（）7.定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需要定期向醫(yī)保部門報(bào)送藥品和耗材的使用情況。（）8.醫(yī)保系統(tǒng)只能查詢歷史就診記錄，無(wú)法進(jìn)行實(shí)時(shí)咨詢。（）9.醫(yī)保信息化平臺(tái)的應(yīng)用只限于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)部。（）10.參保人員因工作需要跨省異地就醫(yī)，無(wú)需辦理特殊備案手續(xù)。（）三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共15分）1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在提升醫(yī)保管理服務(wù)效率方面的主要作用。2.在醫(yī)保系統(tǒng)操作中，如何確保查詢或?qū)С龅膫€(gè)人醫(yī)療信息準(zhǔn)確無(wú)誤？3.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的基本流程。四、案例分析題（每題10分，共20分）1.某參保人員因急性闌尾炎在非定點(diǎn)醫(yī)院急診住院，花費(fèi)5000元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用3000元，目錄外費(fèi)用2000元。該人員回參保地辦理報(bào)銷手續(xù)。請(qǐng)根據(jù)醫(yī)保政策常規(guī)規(guī)定，分析該人員可能獲得的報(bào)銷情況（需說(shuō)明報(bào)銷基數(shù)、報(bào)銷比例和預(yù)計(jì)報(bào)銷金額）。假設(shè)該人員所在地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為800元，目錄內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例為80%。2.某醫(yī)保經(jīng)辦窗口工作人員在接待一位咨詢異地就醫(yī)備案的群眾時(shí)，該群眾已經(jīng)了解到需要在線辦理，但具體操作步驟不清楚。請(qǐng)簡(jiǎn)述該工作人員應(yīng)如何利用醫(yī)保信息化平臺(tái)或相關(guān)指引，幫助該群眾了解并初步完成備案流程的操作提示。---試卷答案一、選擇題1.A解析：我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的核心是“統(tǒng)賬結(jié)合”，即社會(huì)統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶相結(jié)合。2.C解析：門診費(fèi)用通常由個(gè)人賬戶支付，個(gè)人賬戶不足部分由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例分擔(dān)。3.A解析：甲類藥品納入醫(yī)保目錄范圍廣，報(bào)銷比例最高；乙類藥品需要自付一定比例；丙類藥品完全自費(fèi)。4.C解析：“起付線”是醫(yī)?；痖_始支付費(fèi)用的起始標(biāo)準(zhǔn)或界限。5.A解析：醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店必須同時(shí)具備醫(yī)療機(jī)構(gòu)資質(zhì)（提供零售服務(wù)）和藥品經(jīng)營(yíng)資質(zhì)。6.C解析：非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，待遇通常按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)同等標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，但可能需要全額墊付后報(bào)銷。7.A解析：系統(tǒng)校驗(yàn)主要是核對(duì)參保人員身份是否有效，即是否具有參保資格。8.B解析：管理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息是醫(yī)保信息化平臺(tái)的基礎(chǔ)功能，包括準(zhǔn)入、評(píng)估、監(jiān)管等。9.B解析：個(gè)人賬戶資金主要?jiǎng)潛苡糜谥Ц堕T診費(fèi)用、購(gòu)藥費(fèi)用等。10.D解析：查詢就診記錄通常需要同時(shí)提供姓名和身份證號(hào)或醫(yī)?？ㄌ?hào)等唯一標(biāo)識(shí)信息。11.A解析：出于安全考慮，醫(yī)保系統(tǒng)用戶密碼通常需要強(qiáng)制設(shè)置復(fù)雜度并定期修改。12.B解析：為確保數(shù)據(jù)及時(shí)性，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常需要每日將結(jié)算數(shù)據(jù)上傳至醫(yī)保系統(tǒng)。13.C解析：涉及個(gè)人隱私的操作必須嚴(yán)格遵守信息保密制度，保護(hù)患者信息安全。14.C解析：審核特殊病待遇申請(qǐng)的首要步驟是確認(rèn)患者申請(qǐng)的病種是否符合目錄規(guī)定。15.C解析：系統(tǒng)故障應(yīng)立即向系統(tǒng)管理員報(bào)告，由專業(yè)人員處理，非操作人員能自行修復(fù)或隨意操作。16.C解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)通常提供查詢個(gè)人賬戶當(dāng)年累計(jì)支出、最高支付限額等功能。17.C解析：國(guó)家政策原則上要求退休人員在退休地就醫(yī)享受與原參保地同等的醫(yī)保待遇。18.A解析：導(dǎo)出費(fèi)用清單通常需要選擇時(shí)間范圍，以便篩選特定期間內(nèi)的記錄。19.C解析：根據(jù)“第三方責(zé)任”原則，因第三方責(zé)任造成的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)由第三方承擔(dān)，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。20.B解析：應(yīng)用技能的核心在于熟練掌握和操作相關(guān)信息化系統(tǒng)完成工作。二、判斷題1.×解析：不同類型的醫(yī)?；穑ㄈ缏毠めt(yī)保、居民醫(yī)保）支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)不同，并非所有基金都支付住院費(fèi)用。2.√解析：乙類藥品屬于部分自費(fèi)藥品，患者需要先自付一定比例費(fèi)用后，剩余部分由醫(yī)?；饒?bào)銷。3.×解析：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象主要是醫(yī)保參保人員，非參保人員通常無(wú)法享受醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。4.×解析：醫(yī)保信息化系統(tǒng)提供自動(dòng)化處理功能，但復(fù)雜業(yè)務(wù)、人工審核等仍需人工操作，不能完全自動(dòng)。5.√解析：個(gè)人賬戶資金可用于支付本人及部分家庭成員（如配偶、子女、父母）在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用。6.√解析：為防止惡意破解，醫(yī)保系統(tǒng)通常會(huì)設(shè)置密碼輸入錯(cuò)誤次數(shù)限制，超過(guò)次數(shù)后賬號(hào)會(huì)被鎖定。7.√解析：定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)需定期向醫(yī)保部門報(bào)送藥品、耗材使用情況，用于監(jiān)控合理用藥和基金使用。8.×解析：部分醫(yī)保系統(tǒng)提供在線咨詢服務(wù)或信息查詢，不僅限于查詢歷史記錄。9.×解析：醫(yī)保信息化平臺(tái)不僅服務(wù)于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也服務(wù)于定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保人員等外部用戶。10.×解析：跨省異地就醫(yī)需要提前在醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理備案手續(xù)，否則可能影響待遇結(jié)算。三、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述醫(yī)保信息化平臺(tái)在提升醫(yī)保管理服務(wù)效率方面的主要作用。答：醫(yī)保信息化平臺(tái)通過(guò)系統(tǒng)化、自動(dòng)化處理，提高了數(shù)據(jù)采集、傳輸、處理的效率和準(zhǔn)確性。它實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保政策在線發(fā)布和查詢，方便參保人員了解政策；支持在線參保登記、繳費(fèi)、待遇申請(qǐng)等業(yè)務(wù)，簡(jiǎn)化了辦事流程；強(qiáng)化了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的實(shí)時(shí)監(jiān)控和費(fèi)用審核，有效規(guī)范了醫(yī)藥服務(wù)行為，減少了欺詐騙保風(fēng)險(xiǎn)；促進(jìn)了醫(yī)?；鸬木?xì)化管理，提升了基金使用效率；同時(shí)，也為政府決策提供了數(shù)據(jù)支持，提升了整體管理效能。2.在醫(yī)保系統(tǒng)操作中，如何確保查詢或?qū)С龅膫€(gè)人醫(yī)療信息準(zhǔn)確無(wú)誤？答：為確保查詢或?qū)С龅膫€(gè)人醫(yī)療信息準(zhǔn)確無(wú)誤，應(yīng)遵循以下原則：①核對(duì)輸入信息：確保輸入的姓名、身份證號(hào)、醫(yī)?？ㄌ?hào)等關(guān)鍵標(biāo)識(shí)信息準(zhǔn)確無(wú)誤；②確認(rèn)查詢條件：仔細(xì)檢查設(shè)置的查詢時(shí)間范圍、就診類型等條件是否合理；③比對(duì)原始記錄：將系統(tǒng)查詢結(jié)果與患者原始就診記錄（如病歷、費(fèi)用清單）進(jìn)行核對(duì)，特別是涉及金額、項(xiàng)目等關(guān)鍵信息；④檢查數(shù)據(jù)完整性：確認(rèn)導(dǎo)出的數(shù)據(jù)是否完整，無(wú)缺行缺列，字段對(duì)應(yīng)關(guān)系是否正確；⑤權(quán)限與安全：確保操作人員具有相應(yīng)的查詢或?qū)С鰴?quán)限，并遵守信息保密規(guī)定，避免信息泄露或誤用；⑥及時(shí)更新：確保使用的系統(tǒng)版本和相關(guān)數(shù)據(jù)是最新的，避免因數(shù)據(jù)延遲或系統(tǒng)bug導(dǎo)致錯(cuò)誤；⑦問(wèn)題反饋：如發(fā)現(xiàn)疑似錯(cuò)誤，應(yīng)及時(shí)聯(lián)系系統(tǒng)管理員或相關(guān)部門進(jìn)行核實(shí)和處理。3.簡(jiǎn)述醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的基本流程。答：醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)使用信息化平臺(tái)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算的基本流程通常包括：①預(yù)處理：在患者就診結(jié)束后，將患者的費(fèi)用明細(xì)、收費(fèi)項(xiàng)目等數(shù)據(jù)錄入或上傳至醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)；②系統(tǒng)校驗(yàn)：系統(tǒng)自動(dòng)校驗(yàn)患者的參保資格、就醫(yī)資格、費(fèi)用是否符合醫(yī)保政策支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)；③費(fèi)用計(jì)算：系統(tǒng)根據(jù)校驗(yàn)結(jié)果和報(bào)銷比例計(jì)算患者需要自付的費(fèi)用金額；④結(jié)算確認(rèn)：將計(jì)算出的自付金額顯示給患者，患者確認(rèn)無(wú)誤后簽字或通過(guò)其他方式完成支付；⑤數(shù)據(jù)上傳：將本次結(jié)算的詳細(xì)信息（包括患者信息、費(fèi)用明細(xì)、報(bào)銷金額、自付金額等）上傳至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)系統(tǒng)；⑥對(duì)賬結(jié)算：醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)賬，確認(rèn)無(wú)誤后完成資金結(jié)算。四、案例分析題1.某參保人員因急性闌尾炎在非定點(diǎn)醫(yī)院急診住院，花費(fèi)5000元。其中，醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用3000元，目錄外費(fèi)用2000元。該人員回參保地辦理報(bào)銷手續(xù)。請(qǐng)根據(jù)醫(yī)保政策常規(guī)規(guī)定，分析該人員可能獲得的報(bào)銷情況（需說(shuō)明報(bào)銷基數(shù)、報(bào)銷比例和預(yù)計(jì)報(bào)銷金額）。假設(shè)該人員所在地區(qū)職工醫(yī)保住院起付線為800元，目錄內(nèi)費(fèi)用報(bào)銷比例為80%。答：分析如下：（1）報(bào)銷基數(shù)：醫(yī)?；饒?bào)銷的計(jì)算基數(shù)通常是符合醫(yī)保政策支付范圍的費(fèi)用，即醫(yī)保目錄內(nèi)費(fèi)用。因此，報(bào)銷基數(shù)為3000元（目錄內(nèi)費(fèi)用）。（2）報(bào)銷比例：根據(jù)假設(shè)，目錄內(nèi)費(fèi)用的報(bào)銷比例為80%。（3）預(yù)計(jì)報(bào)銷金額：預(yù)計(jì)報(bào)銷金額=報(bào)銷基數(shù)×報(bào)銷比例=3000元×80%=2400元。（4）患者自付情況：-目錄外費(fèi)用2000元：通常需要患者全額自付。-目錄內(nèi)費(fèi)用中需由患者自付的部分=報(bào)銷基數(shù)-報(bào)銷金額=3000元-2400元=600元。-此外，患者還需承擔(dān)起付線800元（假設(shè)起付線需由個(gè)人承擔(dān)部分，部分地區(qū)可能有分段支付規(guī)則，此處按需自付計(jì)算）。因此，患者總計(jì)可能需要自付=目錄外費(fèi)用+目錄內(nèi)費(fèi)用自付部分+起付線（需自付部分）=2000元+600元+800元=3400元。2.某醫(yī)保經(jīng)辦窗口工作人員在接待一位咨詢異地就醫(yī)備案的群眾時(shí)，該群眾已經(jīng)了解到需要在線辦理，但具體操作步驟不清楚。請(qǐng)簡(jiǎn)述該工作人員應(yīng)如何利用醫(yī)保信息化平臺(tái)或相關(guān)指引，幫助該群眾了解并初步完成備案流程的操作提示。答：工作人員應(yīng)按以下步驟操作提示：（1）引導(dǎo)至官方平臺(tái)/指引：告知群眾異地就醫(yī)備案已實(shí)現(xiàn)線上辦理，指導(dǎo)其訪問(wèn)全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)（如“國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)”APP或網(wǎng)站）、當(dāng)?shù)厥〖?jí)醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)或當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局官方網(wǎng)站的在線服務(wù)入口。（2）演示/指引注冊(cè)登錄：如群眾尚未注冊(cè)，需指導(dǎo)其完成