2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案（報銷流程專項）備考沖刺模擬試卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（下列選項中，只有一項符合題意）1.參保人員因急癥在非定點醫(yī)療機構(gòu)就診，其醫(yī)療費用報銷時，通常需要提供哪些證明材料？（）A.定點醫(yī)療機構(gòu)證明B.急癥診斷證明和事后補辦的手續(xù)入冊證明C.社保部門出具的異地就醫(yī)備案函D.個人收入證明2.張先生患有一種需要長期治療的門診慢性病，他需要享受門診慢性病醫(yī)保待遇，以下哪個環(huán)節(jié)是錯誤或不必要的？（）A.持社?？ǖ絽⒈５厣绫＝?jīng)辦機構(gòu)或指定平臺辦理備案手續(xù)B.選擇已簽訂慢性病定點協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就診C.就診時必須同時出示社?？ê捅救松矸葑C原件D.每次就診后，由醫(yī)院自動將費用納入醫(yī)保報銷范圍，無需本人申請3.李女士因工作需要在異地居住半年以上，需要在此地就醫(yī)并報銷醫(yī)保費用，她首先需要辦理的手續(xù)是？（）A.向參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)申請長期異地就醫(yī)備案B.向居住地社保經(jīng)辦機構(gòu)申請短期異地就醫(yī)備案C.直接在居住地選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，無需備案D.先在居住地醫(yī)療機構(gòu)住院，再回參保地申請報銷4.參保人員使用個人賬戶資金支付門診醫(yī)療費用時，通常通過哪種方式結(jié)算？（）A.醫(yī)院直接從個人賬戶劃扣B.由個人先墊付，然后到社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷個人賬戶支付部分C.需要單獨開具個人賬戶支付憑證D.只能用于支付住院費用5.醫(yī)保費用結(jié)算時，“個人先行自付比例”指的是？（）A.個人賬戶用于支付醫(yī)療費用的比例B.醫(yī)療費用中個人需要先承擔(dān)的費用比例C.統(tǒng)籌基金支付的費用中個人需要承擔(dān)的比例D.大病保險報銷后個人剩余的費用比例6.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療，以下哪個說法是正確的？（）A.轉(zhuǎn)診必須由本人或家屬親自到原就診醫(yī)院辦理手續(xù)B.轉(zhuǎn)診手續(xù)可以在任何一家醫(yī)院辦理，不受原就診醫(yī)院限制C.轉(zhuǎn)診通常需要原就診醫(yī)院開具轉(zhuǎn)診證明，并按規(guī)定程序到指定上級醫(yī)院就醫(yī)D.轉(zhuǎn)診后，原就診醫(yī)院的醫(yī)療費用不能納入后續(xù)醫(yī)院的醫(yī)保報銷范圍7.某定點醫(yī)院為參保人員提供了住院費用直接結(jié)算服務(wù)，這意味著？（）A.參保人員住院期間無需支付任何費用B.參保人員的住院費用由醫(yī)保基金和定點醫(yī)院直接結(jié)算，個人只需支付符合規(guī)定的自付部分C.定點醫(yī)院會直接向社保經(jīng)辦機構(gòu)收取所有住院費用D.參保人員出院時需要先全額墊付所有費用，再回社保經(jīng)辦機構(gòu)報銷8.報銷醫(yī)保費用時，通常要求提供哪些類型的票據(jù)？（）A.銀行轉(zhuǎn)賬憑證B.醫(yī)療費用總費用發(fā)票和費用明細清單C.藥品購買收據(jù)D.醫(yī)院內(nèi)部出具的結(jié)算單據(jù)9.以下哪種情況通常不屬于醫(yī)保門診特殊病報銷范圍？（）A.慢性腎功能衰竭尿毒癥期需要進行的血液透析B.系統(tǒng)性紅斑狼瘡導(dǎo)致的嚴重關(guān)節(jié)損害C.患者因工作需要長期服用的某種非處方止痛藥D.白血病需要進行的放化療10.參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)收取了屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶馁M用，應(yīng)該向哪個部門投訴？（）A.衛(wèi)生健康委員會B.工商行政管理部門C.參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或其上級主管部門D.財政部門二、判斷題（判斷下列說法的正誤）1.所有參保人員都可以自由選擇任何一家醫(yī)療機構(gòu)進行醫(yī)保報銷，不受定點范圍限制。（）2.參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)后，只要在備案地就醫(yī)，所有醫(yī)療費用都能100%按本地政策報銷。（）3.住院費用中的藥品費用和醫(yī)療服務(wù)費用，其個人自付比例是相同的。（）4.門診慢性病、門診特殊病的病種目錄是固定不變的，全國統(tǒng)一。（）5.參保人員因急診在非定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，如果符合報銷條件，可以事后向參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷，但通常會有時間限制。（）6.個人賬戶資金可以用于支付本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)的住院費用，超出的部分會自動計入統(tǒng)籌基金。（）7.轉(zhuǎn)診是指患者從下級醫(yī)院轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院治療，而雙向轉(zhuǎn)診是指患者可以在上、下級醫(yī)院之間根據(jù)病情需要雙向流動。（）8.報銷醫(yī)療費用時，發(fā)票和費用明細清單是必不可少的，但具體所需材料可能因地區(qū)和政策略有不同。（）9.醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用中，個人賬戶支付部分和統(tǒng)籌基金支付部分合并計算，再扣除個人自付部分。（）10.對于因公出國、長期異地居住等特殊情況無法辦理備案的參保人員，如遇緊急就醫(yī)，其醫(yī)療費用無法獲得任何醫(yī)保報銷。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，通常需要出示______和______進行身份核驗。2.異地就醫(yī)直接結(jié)算是指參保人員在______就醫(yī)時，由定點醫(yī)療機構(gòu)直接與______結(jié)算應(yīng)由______支付的部分。3.門診慢性病、門診特殊病通常需要先在參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)或指定平臺辦理______手續(xù)后，才能享受相關(guān)待遇。4.報銷住院費用時，個人需要承擔(dān)的費用包括起付線以下、______以上、______以下的費用，以及按比例分擔(dān)的費用。5.參保人員使用個人賬戶資金支付門診醫(yī)療費用時，通常有______的限制。6.報銷醫(yī)保費用一般有______天的申請時限，逾期可能導(dǎo)致無法報銷。7.對于需要轉(zhuǎn)診的患者，原就診醫(yī)院通常會開具______，患者需按規(guī)定到上級醫(yī)院就診。8.報銷特殊人群（如兒童、孕產(chǎn)婦）的醫(yī)療費用，可能享受______的醫(yī)保政策。9.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供直接結(jié)算服務(wù)，需要與社保經(jīng)辦機構(gòu)簽訂______協(xié)議。10.參保人員對醫(yī)保費用審核結(jié)果有異議，可以向______申請復(fù)核或申訴。四、簡答題（請根據(jù)要求作答）1.簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本流程。2.請分別說明門診慢性病和住院報銷的主要流程差異。3.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保個人賬戶余額及使用明細？4.如果參保人員發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)收取了本應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費用，應(yīng)如何處理？---試卷答案一、單項選擇題1.B解析思路：非定點醫(yī)療機構(gòu)急診報銷，核心在于證明當(dāng)時情況緊急且符合就醫(yī)條件，通常需要提供急癥證明和說明情況的手續(xù)入冊或類似證明。2.D解析思路：門診慢性病待遇享受需要備案，選擇定點機構(gòu)，按規(guī)定就醫(yī)，并出示相關(guān)證件。費用報銷并非自動完成，仍需按規(guī)定流程申請。3.A解析思路：異地居住半年以上，需在居住地辦理長期異地就醫(yī)備案，才能在該地享受醫(yī)保待遇。4.A解析思路：個人賬戶支付通常是與結(jié)算同步進行的，直接從賬戶劃扣，無需事后單獨報銷。5.B解析思路：“個人先行自付比例”指個人需要承擔(dān)的費用占醫(yī)療總費用的百分比，是報銷前的門檻。6.C解析思路：轉(zhuǎn)診通常由原就診醫(yī)院根據(jù)病情需要開具轉(zhuǎn)診證明，并指定轉(zhuǎn)往的上級醫(yī)院，患者需按程序前往。7.B解析思路：直接結(jié)算意味著醫(yī)?；鹬Ц恫糠趾妥愿恫糠钟舍t(yī)院與社保部門結(jié)算，個人只需支付按規(guī)定應(yīng)由自己承擔(dān)的費用。8.B解析思路：報銷需要總費用發(fā)票證明消費發(fā)生，以及費用明細清單證明具體花費項目，兩者缺一不可。9.C解析思路：門診特殊病是針對需要長期、規(guī)范治療且費用較高的特定疾病，非處方止痛藥通常不屬于此類。10.C解析思路：對定點醫(yī)療機構(gòu)的違規(guī)行為投訴，應(yīng)向負責(zé)管理該機構(gòu)的社保經(jīng)辦機構(gòu)或其上級部門反映。二、判斷題1.錯誤解析思路：醫(yī)保有定點范圍限制，參保人員需在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)才能享受報銷待遇。2.錯誤解析思路：異地就醫(yī)備案后，報銷政策通常按參保地規(guī)定執(zhí)行，但可能存在起付線、報銷比例等調(diào)整，并非100%報銷。3.錯誤解析思路：不同費用項目（如藥品、檢查、治療）的個人自付比例可能不同。4.錯誤解析思路：病種目錄可能根據(jù)國家或地方政策進行調(diào)整更新。5.正確解析思路：非定點機構(gòu)急診報銷通常有申請時限要求，且需要提供相應(yīng)證明。6.錯誤解析思路：個人賬戶資金支付有起付線和封頂線，超額部分不自動計入統(tǒng)籌基金，仍需個人承擔(dān)或申請大病保險等。7.正確解析思路：轉(zhuǎn)診是向下級，雙向轉(zhuǎn)診是可向上也可向下根據(jù)病情需要流動。8.正確解析思路：發(fā)票和明細清單是報銷憑證，具體所需材料可能因地區(qū)政策有細微差別。9.錯誤解析思路：個人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付是分開的，個人自付部分是直接從個人應(yīng)承擔(dān)的費用中扣除。10.錯誤解析思路：即使無法辦理備案，遇緊急情況可在非定點機構(gòu)就醫(yī)，事后按規(guī)定申請報銷，通常有一定比例報銷。三、填空題1.社?？?，本人身份證解析思路：就醫(yī)時核對身份的常用證件。2.異地，參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)，統(tǒng)籌基金解析思路：異地直接結(jié)算的核心是定點醫(yī)院與參保地社保部門結(jié)算，資金來源于統(tǒng)籌基金。3.備案解析思路：享受門診慢性病、特殊病待遇的前提是完成規(guī)定手續(xù)。4.起付線，最高支付限額解析思路：個人自付費用通常在起付線以上、最高支付限額以下的范圍內(nèi)按比例承擔(dān)。5.次數(shù)或金額解析思路：個人賬戶支付門診費用一般有次數(shù)或單次金額限制。6.一定解析思路：醫(yī)保政策規(guī)定有申請報銷的時限，一般為幾個月內(nèi)。7.轉(zhuǎn)診證明解析思路：轉(zhuǎn)診的關(guān)鍵文件是原醫(yī)院開具的指示性證明。8.優(yōu)先或更優(yōu)解析思路：特殊人群醫(yī)保政策通常會給予更多傾斜，如更低起付線、更高報銷比例等。9.服務(wù)協(xié)議解析思路：定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)的法律基礎(chǔ)是服務(wù)協(xié)議。10.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)四、簡答題1.簡述異地就醫(yī)直接結(jié)算的基本流程。解析思路：首先，參保人員需要在長期異地居住地或工作地，通過社保經(jīng)辦機構(gòu)指定平臺、APP或線下窗口辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)。備案成功后，選擇該地的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，就醫(yī)時出示社保卡和身份證。就醫(yī)結(jié)束后，定點醫(yī)療機構(gòu)會根據(jù)備案信息和本地政策，直接與參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分，個人只需支付按規(guī)定需要自付的費用。參保人員可后續(xù)通過指定渠道查詢結(jié)算情況。2.請分別說明門診慢性病和住院報銷的主要流程差異。解析思路：門診慢性病報銷流程主要包括：選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就診->持社?？ň歪t(yī)->就診后按規(guī)定提交相關(guān)申請材料（如備案證明等）->醫(yī)療機構(gòu)審核->符合條件后，費用按慢性病政策結(jié)算（部分從個人賬戶支付，部分按比例從統(tǒng)籌基金支付）。住院報銷流程主要包括：選擇定點醫(yī)療機構(gòu)住院->持社?？ň歪t(yī)->醫(yī)院先行收費，患者按規(guī)定比例自付->出院時，醫(yī)院匯總費用清單->患者支付自付部分->醫(yī)院根據(jù)入院時信息及本地政策，與社保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算統(tǒng)籌基金支付部分->患者獲取結(jié)算單。主要差異在于：慢性病多為門診治療，備案是前提，費用按比例結(jié)算；住院是住院治療，無需備案（除非特殊病），費用分階段支付，涉及起付線、封頂線等更多計算環(huán)節(jié)。3.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保個人賬戶余額及使用明細？解析思路：參保人員可以通過多種途徑查詢個人賬戶信息：一是關(guān)注當(dāng)?shù)厣绫＞止俜骄W(wǎng)站、官方微信公眾號或下載相關(guān)“社保APP”；二是在社保服務(wù)大廳或定點醫(yī)藥機構(gòu)的自助服務(wù)終端機上刷卡查詢；三是撥打當(dāng)?shù)厣绫７?wù)熱線（如區(qū)號+12333）；四是前往參保地社保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)窗口進行人工查詢。通常需要提供社?？ɑ蛏?/p>