2025年醫(yī)保改革考試題庫(kù)：醫(yī)保支付方式改革案例分析題庫(kù)及答案考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______第一題某市自2024年起推行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革，覆蓋了全市二級(jí)及以上公立醫(yī)院的部分住院病種。在改革初期，部分醫(yī)院的平均住院日（ALOS）有所延長(zhǎng)，同時(shí)，針對(duì)DRG權(quán)重相對(duì)較低的病種，部分醫(yī)生出現(xiàn)了分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)診療等行為。請(qǐng)結(jié)合DRG付費(fèi)原理，分析導(dǎo)致上述現(xiàn)象可能的原因，并闡述DRG支付方式在推行過(guò)程中可能面臨的其他挑戰(zhàn)。第二題某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)了轄區(qū)內(nèi)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和部分常見(jiàn)病、多發(fā)病的診療工作。上級(jí)醫(yī)保部門(mén)考慮將該中心納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，并初步設(shè)想采用按人頭付費(fèi)的方式與其結(jié)算。請(qǐng)分析按人頭付費(fèi)模式適用于該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的潛在優(yōu)勢(shì)，并指出這種模式下可能對(duì)該中心產(chǎn)生的激勵(lì)和約束效應(yīng)，以及潛在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)。第三題某省針對(duì)骨科單病種（如髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)）試點(diǎn)按病種分值（DIP）付費(fèi)。在試點(diǎn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同病種的成本控制水平存在顯著差異，部分低成本醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)為DIP未能充分體現(xiàn)其效率優(yōu)勢(shì)，而部分高成本醫(yī)療機(jī)構(gòu)則面臨較大的成本壓力，甚至出現(xiàn)服務(wù)縮水、質(zhì)量下降的擔(dān)憂。請(qǐng)分析DIP支付方式在實(shí)施中可能遇到的文化阻力，并提出緩解矛盾、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為優(yōu)化的建議。第四題某地級(jí)市在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革過(guò)程中，同時(shí)試點(diǎn)了按項(xiàng)目付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的方式。具體做法是對(duì)部分風(fēng)險(xiǎn)較高、技術(shù)復(fù)雜的?？圃\療項(xiàng)目仍保留按項(xiàng)目付費(fèi)，而對(duì)普通病房的住院患者則采用按床日付費(fèi)。請(qǐng)分析這種混合支付方式可能帶來(lái)的影響，并探討其可能存在的局限性。第五題背景材料：隨著醫(yī)保支付方式改革向縱深推進(jìn)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為和醫(yī)療質(zhì)量提出了更高要求。某市醫(yī)保局在DRG/DIP支付方式運(yùn)行的基礎(chǔ)上，引入了基于醫(yī)療質(zhì)量表現(xiàn)的支付調(diào)節(jié)機(jī)制，即根據(jù)醫(yī)院上報(bào)的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)（如手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、院內(nèi)感染率、患者滿意度等）對(duì)醫(yī)保支付總額進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。請(qǐng)分析這種“支付+質(zhì)量”雙導(dǎo)向機(jī)制的理論依據(jù)，并論述其在實(shí)踐中可能遇到的實(shí)施難點(diǎn)。試卷答案第一題解析思路：分析DRG付費(fèi)初期住院日延長(zhǎng)和分解住院、超標(biāo)準(zhǔn)診療行為的原因，需從DRG分組原理（基于診斷和操作將病例歸入同一組，費(fèi)率相對(duì)固定）出發(fā)。住院日延長(zhǎng)可能是因?yàn)椴±龔?fù)雜度未完全體現(xiàn)在權(quán)重內(nèi)、醫(yī)院為規(guī)避低權(quán)重風(fēng)險(xiǎn)而延長(zhǎng)觀察時(shí)間、或存在推諉患者現(xiàn)象。分解住院和超標(biāo)準(zhǔn)診療則可能源于醫(yī)院為獲取更高收入（通過(guò)增加病例數(shù)或進(jìn)入更高權(quán)重組）而進(jìn)行的策略性行為，即“DRG游戲”。挑戰(zhàn)可包括權(quán)重確定的科學(xué)性和動(dòng)態(tài)更新問(wèn)題、數(shù)據(jù)質(zhì)量要求高、醫(yī)院適應(yīng)期成本增加、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量可能產(chǎn)生的負(fù)面影響等。第二題解析思路：分析按人頭付費(fèi)的優(yōu)勢(shì)時(shí)，需結(jié)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的特點(diǎn)。優(yōu)勢(shì)可能在于簡(jiǎn)化結(jié)算、穩(wěn)定收入預(yù)期、鼓勵(lì)預(yù)防和管理、促進(jìn)基層首診。激勵(lì)效應(yīng)主要體現(xiàn)在對(duì)健康管理和慢病控制方面的積極性。約束效應(yīng)則可能體現(xiàn)在控制成本、提高效率方面的動(dòng)力。風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)主要包括：難以區(qū)分服務(wù)對(duì)象的自費(fèi)醫(yī)療部分、對(duì)健康風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和管理能力要求高、可能存在推諉重癥患者至上級(jí)醫(yī)院的傾向、對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)對(duì)能力可能受限等。第三題解析思路：分析DIP模式下成本差異帶來(lái)的矛盾和文化阻力，需理解DIP是基于項(xiàng)目成本和權(quán)重付費(fèi)，成本高低直接影響支付額。低成本機(jī)構(gòu)認(rèn)為未體現(xiàn)效率，是因?yàn)槠涑杀究刂苾?yōu)勢(shì)未轉(zhuǎn)化為更高的支付水平。高成本機(jī)構(gòu)擔(dān)憂，則是因?yàn)榘错?xiàng)目付費(fèi)模式下，成本易被控制，但服務(wù)量增加也可能導(dǎo)致總成本上升，若DIP標(biāo)準(zhǔn)偏低則面臨虧損，可能縮減服務(wù)或影響質(zhì)量。文化阻力源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)習(xí)慣于按項(xiàng)目付費(fèi)的“量?jī)r(jià)齊升”邏輯，對(duì)基于成本控制的DIP模式存在不適應(yīng)，擔(dān)心失去自主定價(jià)權(quán)或收入下降。緩解建議可包括優(yōu)化病種選擇和權(quán)重設(shè)定、建立成本核算和控制的激勵(lì)機(jī)制、加強(qiáng)政策宣傳和培訓(xùn)、引入成本異常預(yù)警機(jī)制等。第四題解析思路：分析混合支付方式的影響和局限性，需分別看兩種付費(fèi)方式的作用機(jī)制及其結(jié)合效果?；旌戏绞娇赡艿暮锰幨羌骖櫫思夹g(shù)服務(wù)的精確計(jì)費(fèi)（按項(xiàng)目）和日常住院管理的效率控制（按床日），對(duì)不同服務(wù)模式有一定適配性。但局限性在于：支付政策復(fù)雜，管理難度增加；可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)在不同支付方式間進(jìn)行選擇性收治或服務(wù)提供，影響醫(yī)療資源的均衡利用；不同付費(fèi)方式間的銜接和數(shù)據(jù)匹配可能存在技術(shù)難題；難以形成統(tǒng)一的激勵(lì)約束信號(hào)，可能導(dǎo)致部分行為偏離改革目標(biāo)。第五題解析思路：分析“支付+質(zhì)量”雙導(dǎo)向機(jī)制的理論依據(jù)，需基于“質(zhì)量是醫(yī)療服務(wù)核心”和“支付應(yīng)引導(dǎo)行為”的理念，即支付不僅補(bǔ)償成本，還應(yīng)體現(xiàn)價(jià)值，通過(guò)經(jīng)濟(jì)杠桿激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重質(zhì)量改進(jìn)。實(shí)施難點(diǎn)可能包括：質(zhì)量指