燒傷科患者出院評估制度一、概述

燒傷科患者出院評估制度是確?；颊甙踩⒋龠M(jìn)康復(fù)、延續(xù)護(hù)理服務(wù)的重要環(huán)節(jié)。通過系統(tǒng)性的評估，醫(yī)護(hù)人員可以全面了解患者的恢復(fù)情況，制定個性化的出院指導(dǎo)，并明確后續(xù)隨訪計劃。本制度旨在規(guī)范出院評估流程，提高患者滿意度，降低出院后并發(fā)癥風(fēng)險。

二、出院評估內(nèi)容

（一）一般情況評估

1.生命體征監(jiān)測：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，確保各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定。

2.燒傷創(chuàng)面情況：

(1)創(chuàng)面愈合程度：評估創(chuàng)面是否完全愈合，有無感染跡象（如紅腫、滲液、異味）。

(2)膠布或敷料情況：檢查敷料是否清潔、干燥，有無松動或移位。

3.患者主訴：記錄疼痛程度、活動能力、睡眠質(zhì)量等主觀感受。

（二）并發(fā)癥篩查

1.感染風(fēng)險：觀察有無發(fā)熱（>38℃）、白細(xì)胞計數(shù)異常（如>12×10?/L）。

2.營養(yǎng)狀況：評估體重變化（如±5%）、肌肉萎縮程度，必要時復(fù)查白蛋白水平。

3.心理狀態(tài)：通過簡短問卷（如PHQ-9）篩查焦慮或抑郁癥狀。

（三）功能恢復(fù)評估

1.肢體活動能力：

(1)關(guān)節(jié)活動度：測量肩、肘、腕等關(guān)節(jié)活動范圍是否達(dá)正常水平。

(2)肌力測試：采用MRC評分法評估上肢或下肢肌力。

2.生活自理能力：評估穿衣、進(jìn)食、如廁等基本活動能力。

三、出院指導(dǎo)

（一）傷口護(hù)理

1.敷料更換頻率：根據(jù)創(chuàng)面情況，指導(dǎo)患者每日或隔日更換敷料。

2.消毒方法：推薦使用生理鹽水或碘伏清潔創(chuàng)面周圍皮膚，避免使用酒精。

（二）營養(yǎng)支持

1.飲食建議：鼓勵高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋、牛奶、蔬菜），每日攝入量建議1500-2000千卡。

2.進(jìn)食方式：根據(jù)吞咽功能調(diào)整食物性狀，必要時使用輔助工具。

（三）康復(fù)鍛煉

1.鍛煉計劃：制定循序漸進(jìn)的康復(fù)訓(xùn)練方案，每日進(jìn)行3-5次，每次15-20分鐘。

2.注意事項(xiàng)：避免劇烈運(yùn)動，以防創(chuàng)面撕裂。

（四）隨訪安排

1.復(fù)診時間：首次復(fù)查為出院后1周，后續(xù)根據(jù)恢復(fù)情況調(diào)整。

2.聯(lián)系方式：提供科室咨詢電話及緊急情況處理流程（如發(fā)熱>39℃立即就醫(yī)）。

四、出院評估記錄

1.填寫評估表：包括評估時間、評估人、各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果及指導(dǎo)要點(diǎn)。

2.簽署確認(rèn)：患者或家屬需簽字確認(rèn)已了解出院指導(dǎo)內(nèi)容。

3.歸檔管理：評估表隨病歷存檔，作為后續(xù)康復(fù)跟蹤依據(jù)。

五、注意事項(xiàng)

1.評估時機(jī)：患者病情穩(wěn)定、無感染風(fēng)險時方可出院。

2.異常處理：若患者出現(xiàn)劇烈疼痛、發(fā)熱等異常，需立即返院復(fù)查。

3.教育方式：采用圖文并茂的宣教手冊或視頻，確?；颊呃斫庵笇?dǎo)內(nèi)容。

（續(xù)）

五、出院評估記錄

1.填寫評估表：包括評估時間、評估人、各項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果及指導(dǎo)要點(diǎn)。

(1)評估表應(yīng)包含標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目，如生命體征測量值、創(chuàng)面照片記錄（如有）、疼痛評分（如VAS或NRS）、營養(yǎng)狀況自評（如食欲、體重變化感知）、功能活動能力自評等。

(2)對于并發(fā)癥篩查結(jié)果，需明確記錄陽性或陰性，并注明相應(yīng)的觀察或處理建議。

(3)出院指導(dǎo)部分需逐項(xiàng)列出，并可設(shè)置勾選欄確認(rèn)患者或家屬已理解。例如：“已知曉傷口換藥方法”、“已知曉飲食要求”、“已知曉復(fù)診時間”等。

2.簽署確認(rèn)：患者或家屬需簽字確認(rèn)已了解出院指導(dǎo)內(nèi)容。

(1)解釋環(huán)節(jié)：在患者或家屬閱讀出院指導(dǎo)后，由責(zé)任護(hù)士逐一解釋關(guān)鍵內(nèi)容，確保其理解。例如，解釋敷料更換的頻率和具體步驟，說明哪些食物是推薦食用的，以及出現(xiàn)哪些癥狀時必須立即就醫(yī)。

(2)簽字要求：確保簽署人身份明確（如患者本人或授權(quán)家屬），并記錄簽署人的姓名和聯(lián)系方式。如有必要，可要求患者本人也進(jìn)行簡單的口頭復(fù)述或書面摘要，以確認(rèn)理解程度。

3.歸檔管理：評估表隨病歷存檔，作為后續(xù)康復(fù)跟蹤依據(jù)。

(1)電子病歷：將評估結(jié)果和指導(dǎo)內(nèi)容錄入醫(yī)院信息系統(tǒng)，確保信息與患者主病歷關(guān)聯(lián)。

(2)紙質(zhì)文檔：打印一份評估表，由患者或家屬保管一份，另一份隨病歷存檔。

(3)復(fù)查關(guān)聯(lián)：后續(xù)的門診復(fù)查或電話隨訪時，醫(yī)護(hù)人員需參考出院評估記錄，評估指導(dǎo)的依從性及患者的恢復(fù)進(jìn)展，及時調(diào)整后續(xù)計劃。

六、出院準(zhǔn)備度評估

（一）評估目的

確認(rèn)患者及家庭是否具備獨(dú)立執(zhí)行出院指導(dǎo)、管理創(chuàng)面和康復(fù)鍛煉的能力，以及是否了解如何識別和應(yīng)對潛在風(fēng)險。

（二）評估內(nèi)容

1.自理能力確認(rèn)：

(1)患者能否獨(dú)立或在簡單協(xié)助下完成個人衛(wèi)生護(hù)理（如洗手、擦身）。

(2)患者能否獨(dú)立或在監(jiān)督下完成穿衣、進(jìn)食等基本活動。

(3)家庭成員（如有陪同）能否掌握基本護(hù)理技能，如協(xié)助翻身、使用便器等。

2.知識掌握程度：

(1)能否準(zhǔn)確描述傷口護(hù)理步驟（如清潔、敷料更換）。

(2)能否識別創(chuàng)面感染的早期跡象（如紅腫加劇、膿性分泌物）。

(3)能否列出至少3種推薦攝入的食物，并說出1-2種需避免的食物。

(4)能否說出復(fù)診的具體時間和聯(lián)系方式。

(5)能否列舉至少2-3種需要立即就醫(yī)的緊急情況（如高熱、呼吸困難、嚴(yán)重疼痛）。

3.資源準(zhǔn)備情況：

(1)居家環(huán)境是否便于康復(fù)鍛煉和傷口護(hù)理（如地面平整、有無障礙物）。

(2)是否具備必要的物品，如合適的衣物（寬松、棉質(zhì)）、清潔用品、藥物（如止痛藥）。

(3)是否了解如何獲取后續(xù)支持，如社區(qū)康復(fù)服務(wù)、線上健康教育資源等（如果適用）。

（三）支持與協(xié)調(diào)

1.能力不足時：對于自理能力或知識掌握不足的患者，需提供額外的指導(dǎo)或安排家庭訪視。

2.資源缺乏時：協(xié)助患者聯(lián)系社區(qū)資源或提供相關(guān)信息，如如何申請輔助器具、獲取經(jīng)濟(jì)支持（非政策性）等。

3.心理支持：關(guān)注患者及家屬的情緒狀態(tài)，必要時提供心理疏導(dǎo)資源或轉(zhuǎn)介信息。

七、特殊情況處理

（一）復(fù)雜創(chuàng)面患者

1.延長住院觀察：對于創(chuàng)面面積大、深度深、合并多種并發(fā)癥的患者，評估可能不足以支持安全出院，需考慮延長治療時間或轉(zhuǎn)入?？瓶祻?fù)階段。

2.強(qiáng)化隨訪：制定更密集的隨訪計劃（如每周一次），重點(diǎn)關(guān)注創(chuàng)面愈合進(jìn)度和并發(fā)癥風(fēng)險。

3.多學(xué)科協(xié)作：必要時協(xié)調(diào)其他科室（如皮膚科、營養(yǎng)科）參與后續(xù)管理。

（二）遠(yuǎn)期康復(fù)需求患者

1.康復(fù)計劃銜接：對于存在較嚴(yán)重瘢痕增生、關(guān)節(jié)攣縮或功能障礙的患者，提前聯(lián)系康復(fù)機(jī)構(gòu)，制定出院后的康復(fù)計劃。

2.輔助器具適配：指導(dǎo)患者了解并申請使用必要的輔助器具（如假肢、矯形器），以提高生活質(zhì)量。

3.員工指導(dǎo)：向患者及家屬解釋可能需要的后續(xù)治療（如壓力治療、物理治療），并提供相關(guān)資源信息。

八、評估人員職責(zé)

（一）主管醫(yī)生

負(fù)責(zé)評估患者的整體病情穩(wěn)定性、創(chuàng)面愈合情況及并發(fā)癥風(fēng)險，確認(rèn)患者是否具備出院醫(yī)學(xué)條件。

（二）責(zé)任護(hù)士

負(fù)責(zé)執(zhí)行具體的評估項(xiàng)目，包括生命體征、創(chuàng)面、并發(fā)癥、功能恢復(fù)及出院指導(dǎo)的落實(shí)情況，確?；颊呒凹覍倮斫獠⒄莆障嚓P(guān)內(nèi)容，完成評估記錄的初步填寫。

（三）康復(fù)治療師（如需要）

參與評估患者的運(yùn)動功能、自理能力等，制定并解釋康復(fù)鍛煉計劃。

（四）多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作

在患者病情復(fù)雜或存在特殊需求時，由醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等共同參與評估，確保評估的全面性和準(zhǔn)確性。

九、質(zhì)量監(jiān)控與持續(xù)改進(jìn)

（一）定期回顧