燒傷科燒傷科燒傷科疑難病例診療方案一、概述

燒傷科疑難病例的診療方案旨在為復(fù)雜、危重?zé)齻颊咛峁┮?guī)范化、系統(tǒng)化的治療策略。此類病例通常涉及深度燒傷、大面積燒傷、特殊部位燒傷或合并多器官功能障礙等情況，需要多學(xué)科協(xié)作、精準(zhǔn)評(píng)估和個(gè)體化治療。本方案重點(diǎn)涵蓋病情評(píng)估、急救處理、創(chuàng)面管理、感染控制及康復(fù)指導(dǎo)等核心環(huán)節(jié)，以降低死亡率、減少傷殘率，并促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

二、病情評(píng)估與診斷

（一）快速評(píng)估流程

1.生命體征監(jiān)測(cè)：優(yōu)先評(píng)估心率、血壓、呼吸頻率、體溫及血氧飽和度，記錄基礎(chǔ)數(shù)據(jù)作為參照。

2.燒傷面積與深度判定：

-采用中國(guó)新九分法評(píng)估燒傷總面積，記錄各部位燒傷程度（Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度）。

-示例數(shù)據(jù)：總面積達(dá)50%淺Ⅱ度伴10%深Ⅲ度，合并面部吸入性損傷。

3.吸入性損傷篩查：通過(guò)病史（如火焰、煙霧暴露）、聲音嘶啞、呼吸困難、血氧下降等指標(biāo)初步判斷。

4.伴隨傷情排查：注意有無(wú)骨折、內(nèi)臟損傷、電燒傷等復(fù)合傷。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.完整血常規(guī)：關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)（>15×10?/L提示感染）、血紅蛋白（低值提示失血）。

2.生化指標(biāo)：電解質(zhì)紊亂（如低鈉）、肝腎功能（肌酐、尿素氮升高）。

3.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：針對(duì)性選擇細(xì)菌培養(yǎng)基（如需氧菌、厭氧菌）。

三、急救與早期處理

（一）急診處理步驟

1.氣道管理：

-緊急氣管插管（呼吸窘迫、吸入性損傷者）。

-高流量氧療（FiO?>50%）。

2.補(bǔ)液治療（StepbyStep）：

-第1個(gè)24小時(shí)：晶體液（生理鹽水/林格液）+膠體液（如羥乙基淀粉），總量=體重×燒傷面積×1.5ml（深Ⅱ度/Ⅲ度按2.0ml計(jì)）。

-示例：80kg患者60%深Ⅲ度燒傷，補(bǔ)液總量約9600ml，首2小時(shí)快速輸入30%。

3.創(chuàng)面處理：

-清潔：生理鹽水或無(wú)菌水沖洗，避免強(qiáng)刺激性消毒劑。

-保護(hù)：外涂無(wú)菌凡士林，覆蓋無(wú)菌紗布或銀離子敷料。

（二）抗感染策略

1.經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用：根據(jù)燒傷深度和污染程度選擇廣譜抗生素（如頭孢呋辛+甲硝唑）。

2.創(chuàng)面感染指標(biāo)：監(jiān)測(cè)創(chuàng)面膿液培養(yǎng)結(jié)果，及時(shí)調(diào)整用藥。

四、創(chuàng)面管理與修復(fù)

（一）分階段治療

1.早期（1-2周）：

-深度燒傷創(chuàng)面清創(chuàng)：每日換藥，清除壞死組織（可聯(lián)合自體皮片移植）。

-示例技術(shù)：負(fù)壓封閉引流（VSD）用于大面積深Ⅱ度創(chuàng)面。

2.中期（2-4周）：

-自體皮瓣修復(fù)：關(guān)鍵部位（如手、面部）優(yōu)先選擇帶蒂皮瓣。

-異體/同種皮移植：緊急覆蓋裸露創(chuàng)面，需配合免疫抑制劑。

（二）特殊創(chuàng)面處理

1.電燒傷：清創(chuàng)需深入至脂肪下，筋膜切開(kāi)減壓。

2.吸入性損傷：霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑，預(yù)防肺不張。

五、并發(fā)癥防治

（一）常見(jiàn)并發(fā)癥

1.膿毒癥：早期識(shí)別（高熱、心率>120次/分、創(chuàng)面膿毒指數(shù)>3分）。

2.呼吸衰竭：監(jiān)測(cè)肺功能，必要時(shí)ECMO支持。

3.應(yīng)激性潰瘍：預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑）。

（二）預(yù)防措施

1.創(chuàng)面每日監(jiān)測(cè)，動(dòng)態(tài)調(diào)整換藥頻率。

2.每周超聲評(píng)估深部感染風(fēng)險(xiǎn)。

六、康復(fù)與出院標(biāo)準(zhǔn)

（一）康復(fù)計(jì)劃

1.早期活動(dòng)：病情穩(wěn)定后每日床上肢體訓(xùn)練。

2.物理治療：出院前肌力評(píng)估（如Bromage分級(jí)）。

3.輔助器具適配（如假肢、疤痕按摩）。

（二）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.創(chuàng)面愈合率>90%，無(wú)感染灶。

2.營(yíng)養(yǎng)狀況改善（BMI≥18.5）。

3.家屬掌握換藥、康復(fù)指導(dǎo)。

七、多學(xué)科協(xié)作

（一）團(tuán)隊(duì)分工

1.燒傷科：負(fù)責(zé)創(chuàng)面外科治療。

2.重癥醫(yī)學(xué)科：管理臟器功能支持。

3.營(yíng)養(yǎng)科：制定高蛋白高能量飲食方案。

（二）會(huì)診流程

-每日晨會(huì)討論疑難病例，每周神經(jīng)科、康復(fù)科會(huì)診。

一、概述

燒傷科疑難病例的診療方案旨在為復(fù)雜、危重?zé)齻颊咛峁┮?guī)范化、系統(tǒng)化的治療策略。此類病例通常涉及深度燒傷、大面積燒傷、特殊部位燒傷（如手、面部、會(huì)陰）或合并多器官功能障礙（如急性呼吸窘迫綜合征ARDS、急性腎損傷AKI）等情況，需要多學(xué)科協(xié)作、精準(zhǔn)評(píng)估和個(gè)體化治療。本方案重點(diǎn)涵蓋病情評(píng)估、急救處理、創(chuàng)面管理、感染控制及康復(fù)指導(dǎo)等核心環(huán)節(jié)，以降低死亡率、減少傷殘率，并促進(jìn)患者功能恢復(fù)。

二、病情評(píng)估與診斷

（一）快速評(píng)估流程

1.生命體征監(jiān)測(cè)：

-目的：快速判斷患者循環(huán)、呼吸功能穩(wěn)定性。

-方法：每15-30分鐘監(jiān)測(cè)心率（HR）、血壓（BP）、呼吸頻率（RR）、體溫（T）、指脈氧飽和度（SpO?），并記錄基線值及動(dòng)態(tài)變化。

-危急值識(shí)別：HR>120次/分或<60次/分，BP<90/60mmHg，SpO?<92%，T>38.5℃或<35℃。

2.燒傷面積與深度判定：

-方法：采用中國(guó)新九分法評(píng)估燒傷總面積，記錄各部位燒傷程度（Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度）。

-深度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：

-Ⅰ度：紅斑、水腫、灼痛，無(wú)水皰。

-淺Ⅱ度：水皰飽滿、基底紅潤(rùn)、劇痛、水腫。

-深Ⅱ度：水皰薄或無(wú)、基底蒼白/潮紅、痛覺(jué)遲鈍、拔毛痛陽(yáng)性。

-Ⅲ度：皮革樣變、焦痂、無(wú)痛感、無(wú)水皰。

-示例數(shù)據(jù)：總面積達(dá)50%淺Ⅱ度伴10%深Ⅲ度，合并面部吸入性損傷，伴有右下肢擠壓傷。

3.吸入性損傷篩查：

-方法：通過(guò)詳細(xì)病史（如火焰、煙霧、熱氣暴露時(shí)間、距離）、體格檢查（聲音嘶啞、咳黏稠痰、呼吸困難、肺部啰音）和輔助檢查（血?dú)夥治龅脱跹Y、胸片/CT異常）綜合判斷。

-分級(jí)參考：輕度（刺激性咳嗽）、中度（呼吸急促、肺紋理增多）、重度（ARDS表現(xiàn)）。

4.伴隨傷情排查：

-系統(tǒng)篩查：

-骨骼肌肉系統(tǒng)：詢問(wèn)疼痛、活動(dòng)受限，檢查有無(wú)畸形、骨擦音。必要時(shí)行X光、CT檢查。

-泌尿系統(tǒng)：記錄尿量（<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）、尿常規(guī)（血尿、蛋白尿）。

-消化系統(tǒng)：監(jiān)測(cè)有無(wú)嘔血、黑便，胃鏡檢查（必要時(shí)）。

-神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分），有無(wú)頭痛、抽搐。

（二）實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血液檢查：

-血常規(guī)：關(guān)注白細(xì)胞計(jì)數(shù)（>15×10?/L提示感染）、中性粒細(xì)胞比例（>75%）、血紅蛋白（<70g/L提示貧血）。

-凝血功能：PT、APTT、INR、血小板計(jì)數(shù)（<100×10?/L提示DIC風(fēng)險(xiǎn)）。

-生化全項(xiàng)：

-電解質(zhì)：鉀（>5.5mmol/L或<3.5mmol/L危急）、鈉、氯、鈣（低鈣可引起抽搐）。

-肝腎功能：肌酐（>176μmol/L提示AKI）、尿素氮（>21.4mmol/L）、ALT、AST（升高提示損傷）。

-血糖：>11.1mmol/L需胰島素治療。

2.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：

-標(biāo)本采集：在創(chuàng)面不同區(qū)域（健康皮膚、邊緣、壞死組織下）用無(wú)菌棉簽蘸取，分別接種需氧菌、厭氧菌、真菌培養(yǎng)基。

-送檢時(shí)機(jī)：首次換藥后、出現(xiàn)感染征象（發(fā)熱>38.5℃伴白細(xì)胞升高）時(shí)。

3.影像學(xué)檢查：

-胸部X光/CT：評(píng)估吸入性損傷、肺部感染。

-腹部CT：排查腹腔臟器損傷、腸梗阻。

-骨盆X光/CT：評(píng)估擠壓傷。

三、急救與早期處理

（一）急診處理步驟

1.氣道管理：

-評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：意識(shí)障礙、呼吸頻率<10次/分、SpO?<90%、喉頭水腫。

-操作流程：

-無(wú)創(chuàng)支持：高流量面罩/鼻導(dǎo)管氧療（FiO?>50%-70%）。

-有創(chuàng)支持：緊急氣管插管，選用合適型號(hào)（參考體重、頸圍），插管后立即連接呼吸機(jī)。

-預(yù)防并發(fā)癥：聲門(mén)下吸引、預(yù)防性喉罩置入（困難氣道準(zhǔn)備）。

2.補(bǔ)液治療（StepbyStep）：

-計(jì)算公式：

-第1個(gè)24小時(shí)：晶體液（生理鹽水/林格液）+膠體液（如羥乙基淀粉6%賀斯500ml）。

總量=體重×燒傷面積×1.5ml（深Ⅱ度/Ⅲ度按2.0ml計(jì)）。

-第2個(gè)24小時(shí)：晶體液減半，膠體液繼續(xù)。

-輸液速度：

-第1個(gè)8小時(shí)：總量的1/2，快速滴注（成人>150ml/h）。

-后期根據(jù)尿量、中心靜脈壓（CVP）調(diào)整（目標(biāo)CVP5-8mmHg）。

-液體種類選擇：

-早期（頭24h）：優(yōu)先晶體液，膠體液用于快速擴(kuò)容或需維持血管緊張素II水平時(shí)。

-后期（>48h）：考慮使用白蛋白（>30g/L時(shí)）。

3.創(chuàng)面處理：

-清潔流程：

-準(zhǔn)備：無(wú)菌操作，戴無(wú)菌手套，備生理鹽水、無(wú)菌紗布。

-步驟：

1.患者取平臥位，遮蓋非處理區(qū)域。

2.用生理鹽水自上而下沖洗（避免污染健康區(qū)）。

3.清除壞死組織（剪刀、手術(shù)刀，沿焦痂邊緣切割）。

4.去除異物（玻璃、金屬）。

-保護(hù)措施：

-外涂無(wú)菌凡士林或抗菌敷料（如銀離子凝膠）。

-覆蓋半透膜敷料（如Opsite）或傳統(tǒng)干紗布，保持清潔干燥。

（二）抗感染策略

1.經(jīng)驗(yàn)性抗生素應(yīng)用：

-選擇原則：覆蓋需氧菌（G?、G?）、厭氧菌、可能存在的真菌。

-常用方案：

-頭孢呋辛（1-2givq12h）+甲硝唑（500mgivq8h）+阿米卡星（15-20mg/kgivq24h）。

-青霉素類過(guò)敏者：萬(wàn)古霉素（15-20mg/kgivq12h）或碳青霉烯類（美羅培南）。

-調(diào)整依據(jù)：

-24h后根據(jù)血培養(yǎng)/創(chuàng)面培養(yǎng)結(jié)果及藥敏調(diào)整。

-感染控制團(tuán)隊(duì)會(huì)診指導(dǎo)。

2.創(chuàng)面感染指標(biāo)：

-監(jiān)測(cè)內(nèi)容：每日記錄創(chuàng)面膿液性狀、量，監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)。

-膿培養(yǎng)陽(yáng)性處理：

-調(diào)整抗生素（如改為萬(wàn)古霉素+喹諾酮）。

-局部用藥（莫西沙星滴眼液用于面部燒傷合并眼燒傷）。

四、創(chuàng)面管理與修復(fù)

（一）分階段治療

1.早期（1-2周）：

-目標(biāo)：控制感染，促進(jìn)壞死組織分離。

-主要措施：

-清創(chuàng)：每日或隔日清創(chuàng)，范圍達(dá)紅白交界帶（enbloc）。

-敷料選擇：

-淺Ⅱ度：凡士林+紗布。

-深Ⅱ度/Ⅲ度：

-VSD：用于大面積、難切痂創(chuàng)面。操作步驟：

1.清創(chuàng)后，用泡沫貼滿創(chuàng)面。

2.用專用注射器將生理鹽水注入管路，形成密閉系統(tǒng)。

3.連接真空泵（負(fù)壓-125mmHg）。

-生物學(xué)敷料：含銀敷料（銀離子紗布/凝膠，用于綠膿桿菌等耐藥菌）。

-自體皮片移植：

-時(shí)機(jī)：創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)（約7-10天）。

-方法：取自體大腿中厚皮片，用細(xì)針縫合。

2.中期（2-4周）：

-目標(biāo)：縮小創(chuàng)面面積，覆蓋關(guān)鍵部位。

-主要措施：

-皮瓣修復(fù)：

-手部：魚(yú)嘴皮瓣、鄰指皮瓣。操作要點(diǎn)：蒂血管要足夠粗，避免扭轉(zhuǎn)。

-面部：額瓣、頸瓣。注意修復(fù)鼻、唇功能。

-自體/異體皮移植：

-異體皮：緊急覆蓋（需配合免疫抑制劑，如大劑量糖皮質(zhì)激素）。

-同種皮：冷凍異體皮，用于大面積裸露創(chuàng)面。

（二）特殊創(chuàng)面處理

1.電燒傷：

-清創(chuàng)原則：

-必須深入至脂肪下、筋膜深面，直至見(jiàn)到新鮮組織。

-分期清創(chuàng)，避免一次性過(guò)度。

-筋膜切開(kāi)：

-評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：肢體腫脹、皮溫不升、毛細(xì)血管再充盈>2秒。

-方法：沿肢體縱軸切開(kāi)深筋膜，每5-10cm一個(gè)切口。

2.吸入性損傷：

-呼吸道管理：

-持續(xù)高流量氧療（FiO?>70%，但注意氧中毒風(fēng)險(xiǎn)）。

-氣道濕化（生理鹽水霧化吸入）。

-并發(fā)癥防治：

-預(yù)防性支氣管擴(kuò)張劑使用（如沙丁胺醇霧化）。

-超聲監(jiān)測(cè)肺水腫。

五、并發(fā)癥防治

（一）常見(jiàn)并發(fā)癥

1.膿毒癥：

-診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合Sepsis-3定義（感染+感染源+組織灌注/炎癥指標(biāo)異常）。

-治療措施：

-抗感染：根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整。

-液體復(fù)蘇：早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（小時(shí)目標(biāo)補(bǔ)液量）。

-器官支持：必要時(shí)血液凈化（CRRT）。

2.ARDS：

-治療流程：

-氧療（低潮氣量通氣，平臺(tái)壓<30cmH?O）。

-PEEP設(shè)置（根據(jù)氧合目標(biāo)，逐步增加）。

-俯臥位通氣（改善通氣/血流比例）。

3.應(yīng)激性潰瘍：

-預(yù)防：

-前瞻性使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI，如奧美拉唑40mgq8h）。

-監(jiān)測(cè)胃液pH值（<4提示高風(fēng)險(xiǎn)）。

-治療：

-確診后禁食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（鼻飼）。

-出血不止：胃鏡下止血。

（二）預(yù)防措施

1.創(chuàng)面監(jiān)測(cè)清單：每日檢查以下項(xiàng)目：

-膿液量/性質(zhì)（無(wú)/少/多，稠/稀，顏色）。

-創(chuàng)緣紅腫范圍（cm）。

-基底顏色（蒼白/粉紅/紫暗）。

-患者體溫（℃）。

2.感染預(yù)警指標(biāo)：

-體溫>38.5℃+白細(xì)胞>12×10?/L。

-創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性。

-血培養(yǎng)陽(yáng)性。

六、康復(fù)與出院標(biāo)準(zhǔn)

（一）康復(fù)計(jì)劃

1.早期活動(dòng)：

-床上活動(dòng)：每日被動(dòng)/主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)（肩、肘、腕、指）。

-坐起訓(xùn)練：病情允許后（如血壓穩(wěn)定、無(wú)呼吸困難）開(kāi)始。

2.物理治療：

-肌力評(píng)估：采用改良Bromage分級(jí)評(píng)估下肢肌力。

-神經(jīng)肌肉電刺激：用于預(yù)防肌肉萎縮（如踝泵運(yùn)動(dòng)）。

3.輔助器具適配：

-假肢/矯形器：燒傷后3-6個(gè)月評(píng)估。

-疤痕管理：硅酮凝膠貼片、壓力療法。

（二）出院標(biāo)準(zhǔn)

1.創(chuàng)面愈合：

-主要?jiǎng)?chuàng)面愈合率>90%，殘余創(chuàng)面<500cm2且無(wú)感染。

-供皮區(qū)愈合良好。

2.營(yíng)養(yǎng)狀況：

-BMI維持在18.5-22.9kg/m2。

-每日蛋白質(zhì)攝入量>1.2g/kg。

3.社會(huì)支持：

-家屬掌