燒傷科燒傷護理記錄制度一、概述

燒傷科燒傷護理記錄制度是確?；颊叩玫揭?guī)范化、精細(xì)化護理管理的重要工具。該制度通過系統(tǒng)化的記錄和評估，不僅能夠全面反映患者的病情變化和護理效果，還能為醫(yī)療決策提供依據(jù)，提升護理質(zhì)量與患者安全。本制度明確了記錄的內(nèi)容、方法、頻次及保管要求，旨在實現(xiàn)護理工作的標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化。

二、記錄內(nèi)容與要求

（一）基本信息記錄

1.患者信息：姓名、年齡、性別、住院號等。

2.燒傷信息：燒傷原因、燒傷面積（按新九分法計算）、燒傷深度（I°、II°、III°）、受傷時間。

3.治療情況：初期處理措施（如清創(chuàng)、植皮）、藥物治療（如抗生素、生長因子）、疼痛管理方案。

（二）病情動態(tài)監(jiān)測

1.生命體征：記錄體溫、心率、呼吸、血壓等，尤其關(guān)注休克期患者（如每30分鐘記錄一次）。

2.燒傷創(chuàng)面變化：記錄創(chuàng)面顏色、滲出液性質(zhì)、有無感染跡象（如膿液、異味）。

3.營養(yǎng)狀況：記錄每日攝入量（水分、熱量）、體重變化、有無脫水或水腫。

（三）護理措施與效果

1.基礎(chǔ)護理：記錄創(chuàng)面清潔消毒頻次、敷料更換時間、體位管理（如定時翻身）。

2.并發(fā)癥預(yù)防：記錄預(yù)防措施（如深靜脈血栓預(yù)防、肺部感染監(jiān)測）。

3.患者配合度：記錄患者對治療方案的依從性、心理狀態(tài)（如焦慮、疼痛耐受度）。

三、記錄方法與頻次

（一）記錄方法

1.使用電子病歷系統(tǒng)或標(biāo)準(zhǔn)化護理記錄單。

2.采用客觀描述，避免主觀臆斷（如“創(chuàng)面愈合良好”應(yīng)改為“創(chuàng)面干燥，痂皮完整”）。

3.時間記錄需精確到分鐘，如“2023-10-2714:30”。

（二）記錄頻次

1.重癥患者：每4小時記錄一次生命體征及創(chuàng)面情況。

2.一般患者：每日記錄2次，病情變化時即時補充。

3.圍手術(shù)期患者：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各階段需增加記錄頻次。

四、質(zhì)量與保管要求

（一）質(zhì)量控制

1.護士長每日抽查記錄完整性（如缺項、字跡潦草需返工）。

2.實行雙簽名制度（記錄者與審核者簽字）。

3.定期進(jìn)行記錄規(guī)范性培訓(xùn)（每月1次）。

（二）保管要求

1.電子記錄需定期備份，存儲在專用服務(wù)器。

2.紙質(zhì)記錄單需存檔3年，按科室編號歸檔。

3.緊急情況下，記錄可由口頭傳達(dá)，但需在24小時內(nèi)補錄。

五、附則

1.記錄需及時、準(zhǔn)確，不得涂改（如需修改，需劃線簽名）。

2.患者隱私需嚴(yán)格保密，僅授權(quán)醫(yī)護人員可查閱。

3.本制度根據(jù)國家衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（參考YY/T0118-2012）制定，每年審核更新一次。

一、概述

燒傷科燒傷護理記錄制度是確?；颊叩玫揭?guī)范化、精細(xì)化護理管理的重要工具。該制度通過系統(tǒng)化的記錄和評估，不僅能夠全面反映患者的病情變化和護理效果，還能為醫(yī)療決策提供依據(jù)，提升護理質(zhì)量與患者安全。本制度明確了記錄的內(nèi)容、方法、頻次及保管要求，旨在實現(xiàn)護理工作的標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化。通過規(guī)范的記錄，可以有效追蹤患者從入院到康復(fù)的全過程，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險，優(yōu)化護理干預(yù)措施，最終提高患者的治愈率和生活質(zhì)量。

二、記錄內(nèi)容與要求

（一）基本信息記錄

1.患者信息：

(1)姓名、性別、年齡（精確到月）、身份證號（隱去末四位）、住院號、床號。

(2)入院日期、入院方式（急診/擇期）、聯(lián)系方式（家屬電話）。

(3)現(xiàn)住址、職業(yè)（用于評估生活習(xí)慣及風(fēng)險因素）。

2.燒傷信息：

(1)燒傷原因：詳細(xì)記錄致傷因素（如火焰、熱液、化學(xué)物質(zhì)、電擊、放射線等），并注明接觸時間。

(2)燒傷面積：按照“新九分法”計算總燒傷面積（特重面積>50%，重度面積20%-50%，中度面積10%-19%，輕度面積<10%），并記錄有無吸入性損傷。

-計算方法示例：頭面頸部（9%）、軀干（27%）、兩上肢（2×9%）、兩下肢（2×18%）。

-吸入性損傷需記錄具體癥狀（如聲音嘶啞、呼吸困難、咳嗽、咳痰等）。

(3)燒傷深度：按照“三度四分法”記錄各部位燒傷深度（I°、淺II°、深I(lǐng)I°、III°），并評估創(chuàng)面比例。

-I°：紅斑、水腫、疼痛明顯。

-淺II°：水皰，基底部紅潤、水腫、劇痛。

-深I(lǐng)I°：水皰較小或無，基底部蒼白/焦黃、水腫、痛覺遲鈍。

-III°：皮革樣變、焦痂、無水皰、無痛覺。

(4)受傷時間：精確記錄從接觸致傷源到入院的時間（分鐘或小時）。

3.治療情況：

(1)初期處理：記錄入院前或院內(nèi)進(jìn)行的處理（如清水沖洗時間、焦痂處理方式、是否給予鎮(zhèn)靜止痛）。

(2)藥物治療：詳細(xì)記錄已使用的藥物名稱、劑量、用法、頻次及用藥起止時間。

-抗生素：記錄種類（如頭孢類、喹諾酮類）、劑量、給藥途徑（靜脈/肌肉）。

-生長因子：記錄種類（如促血管生成、促上皮修復(fù)類）、劑量、使用方法（噴灑/濕敷）。

-疼痛管理：記錄鎮(zhèn)痛藥物（如對乙酰氨基酚、NSAIDs類藥物）及非藥物鎮(zhèn)痛方法（如放松訓(xùn)練、音樂療法）。

(3)治療操作：記錄進(jìn)行的醫(yī)療操作，如清創(chuàng)換藥、植皮手術(shù)、導(dǎo)尿、中心靜脈置管等，需注明操作日期、時間、操作者及術(shù)中情況。

（二）病情動態(tài)監(jiān)測

1.生命體征：

(1)體溫：每日至少測量4次（晨起、下午、睡前、發(fā)熱時），記錄最高/最低值及波動情況。

(2)心率：危重患者每30分鐘監(jiān)測一次，普通患者每4小時監(jiān)測一次，記錄靜息及活動后心率。

(3)呼吸：觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、紫紺，記錄血氧飽和度（SpO2，尤其監(jiān)測末梢循環(huán)時）。

(4)血壓：根據(jù)患者情況選擇監(jiān)測頻次（如每2小時一次），記錄收縮壓、舒張壓及脈壓差，注意體位性低血壓（如臥位與站立位血壓對比）。

2.燒傷創(chuàng)面變化：

(1)觀察內(nèi)容：創(chuàng)面顏色（紅、暗紅、蒼白、焦黃）、有無水皰、滲出液性質(zhì)（清亮/渾濁/膿性）、氣味（有無惡臭）、創(chuàng)面邊緣情況（是否擴約）。

(2)感染指標(biāo)：記錄白細(xì)胞計數(shù)（WBC）及中性粒細(xì)胞比例（尤其當(dāng)WBC>15×10^9/L或中性粒細(xì)胞>80%時需重點關(guān)注），創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果及藥敏報告。

(3)創(chuàng)面愈合評估：定期（如每日）評估創(chuàng)面有無肉芽組織生長、上皮爬行，記錄肉芽比例、上皮覆蓋面積及比例。

3.營養(yǎng)狀況：

(1)攝入量：記錄每日飲水量、食物種類及攝入量（克數(shù)），必要時記錄鼻飼量及出入量。

(2)體重：每日固定時間（如晨起空腹）測量體重，記錄體重變化趨勢（如每日增加/減少不超過0.5kg）。

(3)評估指標(biāo)：記錄患者有無食欲不振、惡心、腹脹，必要時監(jiān)測血常規(guī)（血紅蛋白、白蛋白）及電解質(zhì)水平。

（三）護理措施與效果

1.基礎(chǔ)護理：

(1)創(chuàng)面護理：

-清潔消毒：記錄消毒劑種類（如碘伏、氯己定）、消毒頻率（如每日2次）、消毒方法（如浸泡/擦拭）。

-敷料更換：記錄敷料種類（如生理鹽水紗布、無菌泡沫敷料）、更換時間、更換過程（是否順利、有無出血）、更換后創(chuàng)面情況。

-濕敷：記錄濕敷藥物（如銀離子溶液、重組人表皮生長因子凝膠）、濕敷頻率、每次持續(xù)時間（通常30-60分鐘）。

(2)體位管理：

-記錄采取的體位（如平臥、半臥、健側(cè)臥位），強調(diào)每2小時翻身一次，預(yù)防壓瘡。

-對于特殊部位（如會陰部、足跟）需注明保護措施（如使用減壓墊）。

(3)疼痛管理：

-記錄疼痛評估結(jié)果（使用NRS數(shù)字評分法，0-10分），疼痛發(fā)生時間、性質(zhì)（銳痛/鈍痛）。

-記錄止痛措施效果（如藥物使用后疼痛評分變化），評估藥物副作用（如惡心、嗜睡）。

2.并發(fā)癥預(yù)防：

(1)深靜脈血栓（DVT）預(yù)防：

-記錄預(yù)防措施（如間歇充氣加壓裝置使用時間、踝泵運動次數(shù)、低分子肝素注射時間及劑量）。

-記錄雙下肢血管超聲檢查結(jié)果（如每日或每周一次）。

(2)肺部感染預(yù)防：

-記錄深呼吸訓(xùn)練、有效咳嗽指導(dǎo)的執(zhí)行情況。

-記錄霧化吸入頻率（如每日2次）、痰液量及性狀（顏色、黏稠度）。

-記錄血氣分析結(jié)果（如PaO2、PaCO2）。

3.患者配合度：

(1)記錄患者對治療方案的接受程度（如是否遵醫(yī)囑用藥、是否配合體位要求）。

(2)記錄患者及家屬的心理狀態(tài)（如焦慮、恐懼、悲觀），記錄進(jìn)行的心理支持措施（如溝通疏導(dǎo)、家屬陪伴）。

(3)記錄患者自我護理能力（如能否自行完成簡單活動、對康復(fù)鍛煉的依從性）。

三、記錄方法與頻次

（一）記錄方法

1.記錄工具：

(1)電子病歷系統(tǒng)：使用標(biāo)準(zhǔn)化護理記錄模板，確保各項字段填寫完整。

(2)紙質(zhì)記錄單：采用醫(yī)院統(tǒng)一印刷的護理記錄單，字跡需工整清晰。

2.記錄要求：

(1)客觀性：記錄需基于客觀觀察和數(shù)據(jù)，避免主觀評價（如“患者情況好轉(zhuǎn)”應(yīng)改為“體溫趨于平穩(wěn)，創(chuàng)面滲出減少”）。

(2)及時性：病情變化、重要操作、特殊用藥需即時記錄。常規(guī)護理記錄應(yīng)在當(dāng)班次內(nèi)完成。

(3)連續(xù)性：確保記錄的連貫性，前后信息一致，避免信息斷層。

(4)簽名確認(rèn)：每條記錄需記錄者簽名，電子病歷需電子簽名，紙質(zhì)記錄單需手寫簽名。

（二）記錄頻次

1.危重患者（燒傷面積>30%或有吸入性損傷）：

(1)生命體征：每30分鐘記錄一次。

(2)創(chuàng)面情況：每2小時評估并記錄一次。

(3)尿量：每小時記錄一次。

(4)疼痛評估：每4小時評估一次，必要時即時記錄。

2.重癥患者（燒傷面積10%-30%）：

(1)生命體征：每4小時記錄一次。

(2)創(chuàng)面情況：每日記錄2次（晨、晚），創(chuàng)面有變化時即時記錄。

(3)疼痛評估：每日記錄2次。

3.一般患者（燒傷面積<10%）：

(1)生命體征：每日記錄2次（晨、晚）。

(2)創(chuàng)面情況：每日記錄1次。

(3)疼痛評估：根據(jù)需要記錄。

4.特殊時段：

(1)圍手術(shù)期：術(shù)前、術(shù)中（關(guān)鍵步驟）、術(shù)后每1小時記錄一次，直至病情穩(wěn)定。

(2)用藥后：觀察藥物效果及副作用，及時記錄（如鎮(zhèn)靜藥使用后，記錄患者睡眠情況及躁動程度）。

四、質(zhì)量與保管要求

（一）質(zhì)量控制

1.內(nèi)部審核：

(1)護士長/護理組長：每日抽查當(dāng)班記錄，檢查完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性，對不合格記錄要求返工。

(2)?？谱o士/質(zhì)控護士：每周進(jìn)行專項抽查（如創(chuàng)面記錄、疼痛管理記錄），形成質(zhì)控報告。

2.外部審核：

(1)參加護理部組織的月度/季度病歷質(zhì)量檢查，接受反饋與指導(dǎo)。

(2)新入職護士需通過記錄規(guī)范性考核，方可獨立進(jìn)行記錄工作。

3.錯誤處理：

(1)如發(fā)現(xiàn)記錄錯誤，需按醫(yī)院規(guī)定進(jìn)行更正（使用紅色墨水劃線，簽名注明日期并解釋原因，不得涂鴉或銷毀原記錄）。

(2)對于記錄疏漏或不當(dāng)，需分析原因并進(jìn)行針對性培訓(xùn)。

（二）保管要求

1.電子記錄：

(1)確保記錄系統(tǒng)穩(wěn)定運行，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份（如每日自動備份，每周異地備份）。

(2)設(shè)置訪問權(quán)限，僅授權(quán)醫(yī)護人員可查看、編輯、打印患者記錄。

2.紙質(zhì)記錄：

(1)記錄單需按住院號順序整理，裝訂成冊，標(biāo)注患者信息、住院日期、頁碼。

(2)妥善存檔于病歷柜，保存期限按醫(yī)院規(guī)定（一般建議保存3年或更長）。

(3)需要復(fù)印時，需經(jīng)科室負(fù)責(zé)人同意并登記。

3.特殊情況：

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