內(nèi)科學(xué)核心筆記匯編引言?xún)?nèi)科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的基石，其內(nèi)容廣博精深，既涵蓋了對(duì)疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的認(rèn)識(shí)，也包含了診斷與治療的實(shí)踐藝術(shù)。本筆記匯編旨在提煉內(nèi)科學(xué)各系統(tǒng)疾病的核心知識(shí)點(diǎn)，以嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪壿嫼蛯?shí)用的視角，為臨床思維的構(gòu)建與深化提供參考。需知醫(yī)學(xué)知識(shí)日新月異，臨床實(shí)踐更需靈活應(yīng)變，此筆記僅為引玉之磚，具體診療務(wù)必結(jié)合患者具體情況與最新指南。第一章呼吸系統(tǒng)疾病第一節(jié)慢性阻塞性肺疾病(COPD)定義與本質(zhì)：COPD是以持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。病因與發(fā)病機(jī)制：*吸煙：最重要的環(huán)境危險(xiǎn)因素，煙草煙霧損傷氣道上皮，激活炎癥反應(yīng)。*職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：長(zhǎng)期接觸可誘發(fā)。*空氣污染：有害氣體如二氧化硫、二氧化氮等可損傷氣道。*感染因素：反復(fù)感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。*個(gè)體易感因素：α1-抗胰蛋白酶缺乏是重要的遺傳因素。*核心機(jī)制：氣道慢性炎癥（中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等參與）導(dǎo)致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑、黏液高分泌、小氣道阻塞及肺實(shí)質(zhì)破壞（肺氣腫），最終引起氣流受限。臨床表現(xiàn)：*癥狀：慢性咳嗽、咳痰（晨間明顯，白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲）、氣短或呼吸困難（標(biāo)志性癥狀，早期勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，日?；顒?dòng)甚至休息時(shí)也感氣短）、喘息和胸悶（部分患者，尤其急性加重期）。晚期患者可有體重下降、食欲減退、精神抑郁和焦慮等。*體征：早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸、呼吸淺快、觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱、叩診過(guò)清音、心濁音界縮小、肺下界和肝濁音界下降、兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。診斷要點(diǎn)：*主要依據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查。*肺功能檢查：是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70可確定為持續(xù)氣流受限。FEV1%預(yù)計(jì)值可用于評(píng)估氣流受限的嚴(yán)重程度。*胸部X線(xiàn)檢查：早期可無(wú)異常，晚期可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂，肺氣腫征（肺野透亮度增加，肋間隙增寬，橫膈低平）。治療原則：*穩(wěn)定期治療：*戒煙：首要措施，貫穿始終。*支氣管舒張劑：控制癥狀的主要措施。β2受體激動(dòng)劑（沙丁胺醇、沙美特羅等）、抗膽堿能藥（異丙托溴銨、噻托溴銨等）、茶堿類(lèi)。*吸入糖皮質(zhì)激素：適用于FEV1%預(yù)計(jì)值<50%且有臨床癥狀及反復(fù)急性加重的患者，與長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合使用效果更佳。*祛痰藥：對(duì)痰不易咳出者可使用（如氨溴索）。*長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)：適用于極重度患者（PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血癥），目的是提高生活質(zhì)量和生存率。*康復(fù)治療：包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等。*急性加重期治療：*確定加重原因：最常見(jiàn)為細(xì)菌或病毒感染。*支氣管舒張劑：增加劑量和頻次，首選短效霧化吸入。*低流量吸氧：維持SaO2在88%-92%。*抗生素：根據(jù)病情嚴(yán)重程度及當(dāng)?shù)夭≡餍星闆r選用。*糖皮質(zhì)激素：口服或靜脈使用，療程5-7天。*機(jī)械通氣：必要時(shí)無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)通氣，用于嚴(yán)重呼吸衰竭患者。*對(duì)癥支持治療：如糾正水電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)支持等。第二節(jié)社區(qū)獲得性肺炎(CAP)定義與本質(zhì)：CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。病因與發(fā)病機(jī)制：*病原體：常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、支原體、衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒（流感病毒、腺病毒等）。不同人群（如青壯年、老年人、有基礎(chǔ)疾病者）的常見(jiàn)病原體有所差異。*發(fā)病機(jī)制：病原體經(jīng)空氣吸入、血流播散、鄰近感染部位蔓延等途徑侵入肺實(shí)質(zhì)，引起肺泡毛細(xì)血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出及細(xì)胞浸潤(rùn)。臨床表現(xiàn)：*癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰（可為膿性、血性或鐵銹色）、胸痛、呼吸困難。部分患者可有乏力、食欲減退、惡心嘔吐等全身癥狀。老年或免疫功能低下者癥狀可不典型。*體征：急性病容，可有發(fā)紺。肺部聽(tīng)診可聞及濕性啰音，實(shí)變體征（語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音、支氣管呼吸音）少見(jiàn)。診斷要點(diǎn)：*臨床診斷依據(jù)：*新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。*發(fā)熱。*肺實(shí)變體征和（或）聞及濕性啰音。*WBC>10×10^9/L或<4×10^9/L，伴或不伴核左移。*胸部X線(xiàn)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥及肺血管炎等，可建立臨床診斷。*病原學(xué)診斷：可通過(guò)痰涂片和培養(yǎng)、血培養(yǎng)、胸腔積液培養(yǎng)、尿抗原檢測(cè)（如肺炎鏈球菌、軍團(tuán)菌）、PCR等方法明確病原體。治療原則：*抗感染治療：是核心。盡早開(kāi)始，根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)疾病、臨床病情嚴(yán)重程度、當(dāng)?shù)夭≡w流行病學(xué)資料及耐藥情況經(jīng)驗(yàn)性選用抗菌藥物。*門(mén)診輕癥患者：常用青霉素類(lèi)（如阿莫西林/克拉維酸）、多西環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（耐藥率高地區(qū)需謹(jǐn)慎）或呼吸喹諾酮類(lèi)。*住院患者：根據(jù)病情嚴(yán)重程度選擇不同方案，常用β內(nèi)酰胺類(lèi)聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或呼吸喹諾酮類(lèi)單藥。*重癥患者：應(yīng)選擇廣譜強(qiáng)效抗菌藥物，并足量、聯(lián)合用藥。*療程：一般療程7-14天，或熱退且主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5天停藥。不同病原體療程可能不同（如非典型病原體療程略長(zhǎng)）。*支持治療：休息、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥治療（如退熱、止咳、化痰）。*并發(fā)癥處理：如胸腔積液引流、感染性休克的抗休克治療等。第二章心血管系統(tǒng)疾病第一節(jié)高血壓定義與本質(zhì)：高血壓是一種以動(dòng)脈血壓持續(xù)升高為特征的進(jìn)行性心血管損害性疾病，是最常見(jiàn)的慢性病之一，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。通常指在未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測(cè)量血壓，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg。病因與發(fā)病機(jī)制：*原發(fā)性高血壓：占90%-95%，病因未明，是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。*遺傳因素：家族聚集傾向。*環(huán)境因素：高鈉低鉀飲食、超重和肥胖、飲酒、精神緊張、缺乏體力活動(dòng)等。*繼發(fā)性高血壓：占5%-10%，由某些確定的疾病或病因引起，如腎臟疾病、內(nèi)分泌疾病、心血管疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等。*發(fā)病機(jī)制：復(fù)雜，涉及交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進(jìn)、腎性水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、細(xì)胞膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)異常、胰島素抵抗等。臨床表現(xiàn)：*癥狀：大多數(shù)起病緩慢，缺乏特殊臨床表現(xiàn)。常見(jiàn)癥狀有頭暈、頭痛、頸項(xiàng)板緊、疲勞、心悸等，也可出現(xiàn)視物模糊、鼻出血等較重癥狀。癥狀與血壓水平有一定關(guān)聯(lián)，但不完全一致。*體征：聽(tīng)診可聞及主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、收縮期雜音或收縮早期喀喇音。長(zhǎng)期高血壓可有左心室肥厚的體征（心尖搏動(dòng)向左下移位，心界向左下擴(kuò)大）。*并發(fā)癥：可累及心（心力衰竭、冠心病、心肌梗死）、腦（腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作）、腎（慢性腎衰竭）、眼底（視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化、出血、滲出、視乳頭水腫）等靶器官。診斷要點(diǎn)：*準(zhǔn)確測(cè)量血壓：使用經(jīng)核準(zhǔn)的汞柱式或電子血壓計(jì)，測(cè)量安靜休息坐位時(shí)上臂肱動(dòng)脈部位血壓，一般需非同日測(cè)量3次血壓值收縮壓均≥140mmHg和（或）舒張壓均≥90mmHg可診斷高血壓。*排除繼發(fā)性高血壓：對(duì)年輕患者、血壓突然升高、降壓效果差、伴有靶器官損害或其他特殊臨床表現(xiàn)者，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查以排除繼發(fā)性因素。*評(píng)估血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及相關(guān)臨床情況，進(jìn)行心血管風(fēng)險(xiǎn)分層。治療原則：*治療目標(biāo)：一般高血壓患者血壓應(yīng)降至<140/90mmHg；老年（≥65歲）高血壓患者的血壓應(yīng)降至<150/90mmHg，如能耐受可進(jìn)一步降至<140/90mmHg；伴有糖尿病、慢性腎臟疾病、穩(wěn)定性冠心病、心力衰竭等并發(fā)癥的高血壓患者，血壓應(yīng)降至<130/80mmHg。*非藥物治療：適用于所有高血壓患者，是基礎(chǔ)治療。包括減少鈉鹽攝入、增加鉀鹽攝入，控制體重，戒煙限酒，增加運(yùn)動(dòng)，減輕精神壓力、保持心理平衡。*藥物治療：*適用人群：血壓≥160/100mmHg或高血壓合并糖尿病、已有心腦腎靶器官損害或并發(fā)癥者，以及血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上非藥物治療不能有效控制血壓者。*常用降壓藥物：利尿劑（如氫氯噻嗪）、鈣通道阻滯劑（如氨氯地平、硝苯地平）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（如依那普利、貝那普利）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（如氯沙坦、纈沙坦）、β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾）。*用藥原則：小劑量開(kāi)始，優(yōu)先選擇長(zhǎng)效制劑，聯(lián)合用藥及個(gè)體化治療。第二節(jié)心力衰竭定義與本質(zhì)：心力衰竭（心衰）是由于各種心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈和（或）射血能力受損而引起的一組臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難、乏力（活動(dòng)耐量受限）以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰是各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段。病因與發(fā)病機(jī)制：*基本病因：*心肌損害：如冠心病（心肌梗死）、心肌病、心肌炎、心肌代謝障礙性疾病等。*心臟負(fù)荷過(guò)重：壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重（如高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄）；容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重（如心臟瓣膜關(guān)閉不全、先天性心臟病）。*誘因：感染（最常見(jiàn)，尤其是呼吸道感染）、心律失常（如心房顫動(dòng)）、血容量增加（如鈉鹽攝入過(guò)多、輸液過(guò)多過(guò)快）、過(guò)度體力消耗或情緒激動(dòng)、治療不當(dāng)（如停用或不恰當(dāng)使用利尿劑、降壓藥）、原有心臟疾病加重或并發(fā)其他疾病。*發(fā)病機(jī)制：復(fù)雜，涉及神經(jīng)體液機(jī)制激活（交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、精氨酸加壓素等）、心室重塑（心肌細(xì)胞肥大、凋亡，細(xì)胞外基質(zhì)纖維化，心室?guī)缀涡螤罡淖儯⑿募∧芰看x障礙等。心室重塑是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制。臨床表現(xiàn)：*慢性左心衰竭：以肺循環(huán)淤血和心排血量降低為主要表現(xiàn)。*癥狀：呼吸困難（勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫）；咳嗽、咳痰、咯血；乏力、疲倦、頭暈、心慌；少尿及腎功能損害癥狀。*體征：肺部濕性啰音；心臟擴(kuò)大，心率增快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖區(qū)舒張期奔馬律，交替脈等。*慢性右心衰竭：以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。*癥狀：消化道癥狀（腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐）；勞力性呼吸困難。*體征：水腫（低垂部位對(duì)稱(chēng)性凹陷性水腫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)胸水、腹水）；頸靜脈充盈或怒張，肝頸靜脈反流征陽(yáng)性；肝臟腫大、壓痛；心臟擴(kuò)大，三尖瓣區(qū)收縮期雜音。*急性心力衰竭：指心衰癥狀和體征急性發(fā)作或急性加重，以急性左心衰竭最為常見(jiàn)，表現(xiàn)為急性肺水腫和心源性休克。診斷要點(diǎn)：*主要依據(jù)病史、癥狀、體征及輔助檢查。*癥狀和體征：呼吸困難、乏力、液體潴留的證據(jù)（水腫、肺部啰音等）。*心臟超聲：是診斷心衰最主要的儀器檢查，可評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)和功能，測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），區(qū)分射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）。*BNP或NT-proBNP：有助于心衰的診斷和鑒別診斷，判斷嚴(yán)重程度及預(yù)后。*X線(xiàn)胸片、心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能、肝功能等也有助于診斷和評(píng)估。治療原則：*慢性心衰的治療：*一般治療：患者教育、體重監(jiān)測(cè)、飲食管理（低鹽飲食）、休息與活動(dòng)。*藥物治療：*利尿劑：緩解癥狀的基石，常用袢利尿劑（如呋塞米）、噻嗪類(lèi)利尿劑（如氫氯噻嗪）、保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）。*血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)：改善心室重塑，降低死亡率，是HFrEF的一線(xiàn)基石用藥。*β受體阻滯劑：改善心室重塑，降低死亡率，適用于病情穩(wěn)定的HFrEF患者，需從小劑量開(kāi)始，逐步加量。*醛固酮受體拮抗劑(MRA)：如螺內(nèi)酯，用于中重度HFrEF患者，與ACEI/ARB及β受體阻滯劑聯(lián)用（金三角）。*鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑(SGLT2i)：如達(dá)格列凈、恩格列凈，無(wú)論有無(wú)糖尿病，均可改善HFrEF患者預(yù)后。*其他：如地高辛（改善癥狀，適用于有癥狀的HFrEF伴房顫患者）、伊伐布雷定等。*非藥物治療：心臟再同步化治療(CRT)、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)、心臟移植等。*急性左心衰竭的治療：*即刻目標(biāo)：改善癥狀，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維護(hù)重要臟器功能。*措施：取坐位或半臥位，雙腿下垂；吸氧；嗎啡（慎用，適用于嚴(yán)重呼吸困難伴煩躁者）；快速利尿（如呋塞米靜脈注射）；血管擴(kuò)張劑（如硝酸甘油、硝普鈉，根據(jù)血壓調(diào)整劑量）；正性肌力藥物（如多巴酚丁胺、米力農(nóng)，適用于低血壓或組織低灌注者）；機(jī)械通氣支持等。第三章消化系統(tǒng)疾病第一節(jié)胃食管反流病(GERD)定義與本質(zhì)：胃食管反流病是指胃十二指腸內(nèi)容物反流入食管引起燒心等癥狀，可引起反流性食管炎，以及咽喉、氣道等食管鄰近的組織損害。根據(jù)是否導(dǎo)致食管黏膜糜爛、潰瘍，分為反流性食管炎(RE)和非糜爛性反流病(NERD)。病因與發(fā)病機(jī)制：*抗反流屏障結(jié)構(gòu)與功能異常：食管下括約肌(LES)功能障礙是主要機(jī)制，LES壓力降低