心力衰竭病人的護(hù)理ppt第1頁，共37頁。

教學(xué)內(nèi)容:

1.概念2.心力衰竭病因及機(jī)理3.臨床表現(xiàn)4.輔助檢查5.診斷要點(diǎn)

教學(xué)目的

1.熟悉心衰的概念、病因、診斷及治療要點(diǎn)2.掌握臨床表現(xiàn);護(hù)理診斷及護(hù)理措施2第2頁，共37頁。概念：各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降，心排血量減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合征。[概述]3第3頁，共37頁。概述臨床類型按發(fā)展速度分按發(fā)生部位分按有無舒縮功能的障礙4第4頁，共37頁。慢性心力衰竭[病因與發(fā)病機(jī)制]病因（1）心肌損害

缺血性心肌損害心肌炎、心肌病心肌代謝障礙性疾病（2）心臟負(fù)荷過重前負(fù)荷過重后負(fù)荷過重

5第5頁，共37頁。創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查起效，1-2h達(dá)高峰，總量0.（2）加壓素（AVP）—垂體分泌，抗利尿其他：肝大、水腫、胸水、腹水下降，AVP釋放不能受到相應(yīng)的抑制—血漿min開始，5-10minmin2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活2）磷酸二酯酶抑制劑：短期用癥狀咳嗽、痰、咯血缺血性心肌損害PCWP達(dá)30mmHg-肺水腫（3）血管擴(kuò)張劑：血壓維持100mmHg左右（3）血管擴(kuò)張劑：血壓維持100mmHg左右誘因

感染心律失常過度體勞及情緒激動

妊娠與分娩血容量增加治療不當(dāng)其他6第6頁，共37頁。

發(fā)病機(jī)制1、Frank-Starling機(jī)制7第7頁，共37頁。2、神經(jīng)體液的代償機(jī)制

1）交感神經(jīng)興奮性增加2）腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活3）體液因子的改變：（1）心鈉肽和腦鈉肽（ANP和BNP）房壓增高ANP分泌增加，對抗腎上腺素、RAS的鈉水潴留效應(yīng)。BNP儲存于心室肌內(nèi)，和ANP作用相同心衰：循環(huán)中的ANP和BNP降解很快，排鈉、利尿擴(kuò)血管作用減弱8第8頁，共37頁。（2）加壓素（AVP）—垂體分泌，抗利尿、周圍血管收縮，維持血將滲透壓。釋放受心房牽張受體的調(diào)控，心衰時(shí)，受體敏感性下降，AVP釋放不能受到相應(yīng)的抑制—血漿AVP升高，水潴留，血管收縮（3）內(nèi)皮素：心衰時(shí)，受血管活性物（去甲腎、血管緊張素、血栓素）影響，分泌增加—強(qiáng)烈收縮血管；細(xì)胞肥大增生，參與心臟重塑9第9頁，共37頁。3、心肌損害與心室重構(gòu)心室擴(kuò)大與心室肥厚—在此過程中，心肌細(xì)胞、胞外基質(zhì)、膠原纖維網(wǎng)等均有相應(yīng)變化，即心室重構(gòu)過程?！罱K心肌細(xì)胞變性壞死、纖維化-收縮力下降、順應(yīng)性降低、重構(gòu)更明顯，形成惡性循環(huán)，最終發(fā)展至不可逆轉(zhuǎn)的終末階段10第10頁，共37頁。1）腎上腺能受體興奮劑（2）非洋地黃類正性肌力藥物min開始，5-10minmin協(xié)助處理（停用洋地黃和排鉀利尿劑；2、提出主要的護(hù)理診斷心臟：左室大HR↑補(bǔ)充鉀鹽：糾正心律失常）（1）急性彌漫性心肌損害—AMI，急性心肌炎心臟：左室大HR↑掌握臨床表現(xiàn);護(hù)理診斷及護(hù)理措施遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化、水腫消退情況及副作用（2）非洋地黃類正性肌力藥物心-肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)：1）最大耗氧量（VO2max）正常＞20ml/(min.預(yù)防洋地黃中毒（遵醫(yī)囑，監(jiān)測脈搏﹑心律心電圖—脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)停藥并告訴醫(yī)生，必要時(shí)監(jiān)測血清地高辛濃度）；（2）心臟排血受阻—重度二狹，左房粘液瘤補(bǔ)充鉀鹽：糾正心律失常）

臨床表現(xiàn)

1．左心衰

呼吸困難(勞力、夜間陣發(fā)、端坐呼吸)癥狀咳嗽、痰、咯血心排血量降低表現(xiàn)：腎：尿少、腎功減退11第11頁，共37頁。體征心臟：左室大HR↑心尖s3、P2↑脈搏：交替脈

肺部：濕羅音

原有心臟病的體征12第12頁，共37頁。2．右心衰

癥狀:體循環(huán)淤血胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等腎淤血：尿少、夜尿增多13第13頁，共37頁。頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征肝腫大、肝－頸靜脈返流征（＋）水腫和漿膜腔積液（較晚）原有心臟病體征、三尖瓣區(qū)吹風(fēng)樣SM體征14第14頁，共37頁。3．全心功能不全4．心功能分級：心功能Ⅰ級心功能Ⅱ級心功能Ⅲ級心功能Ⅳ級15第15頁，共37頁。16第16頁，共37頁。圖17第17頁，共37頁。圖18第18頁，共37頁。

血液、尿液常規(guī)檢查X線檢查心電圖超聲心動圖：EF＜50%心-肺吸氧運(yùn)動試驗(yàn)：1）最大耗氧量（VO2max）正常＞20ml/(min.kg)2）無氧閾值，正常＞14ml/(min.kg)

創(chuàng)傷性血流動力學(xué)檢查放射性核素與磁共振

(PCWP＜12mmHg、CO：?m2、CVP:50-120mmH2O)當(dāng)PCWP＞18mmHg-肺淤血

PCWP達(dá)30mmHg-肺水腫

實(shí)驗(yàn)室及其他檢查19第19頁，共37頁。治療要點(diǎn)1．病因和誘因的治療2．減輕心臟負(fù)荷（1）休息（2）飲食（3）利尿劑：制劑與用法20第20頁，共37頁。（4）血管擴(kuò)張劑

1）擴(kuò)張小靜脈，降低前負(fù)荷為主：①硝酸甘油②硝酸異山梨醇2）同時(shí)擴(kuò)張動靜脈降低前后負(fù)荷：ACE-I、硝普鈉21第21頁，共37頁。3．增強(qiáng)心排血量（1）洋地黃類藥物制劑與用法：

1）地高辛：0.25mg,1/d,2-3h血濃度達(dá)高峰,4-8h獲最大效應(yīng)2）毛花甙丙（西地蘭）：靜注后10min起效，1-2h達(dá)高峰，總量0.8-1.2mg3）毒毛花甙K:靜注后5min起效，0.5-1h達(dá)高峰，總量022第22頁，共37頁。（2）非洋地黃類正性肌力藥物1）腎上腺能受體興奮劑多巴胺和多巴酚丁胺—70年代研究出來用于臨床，小劑量擴(kuò)血管、增加心肌收縮力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2）磷酸二酯酶抑制劑：短期用4．抗腎素-血管緊張素系統(tǒng)藥物（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）1）作用：23第23頁，共37頁。

①擴(kuò)血管②抑制醛固酮③抑制交感興奮性④改善心室及血管重構(gòu)2）制劑：卡托普利（開博通）12.5-25mg,2/d,貝那普利（洛汀新）5-10mg1/d培哚普里（雅施達(dá)）2-4mg1/d（2）抗醛固酮制劑—螺內(nèi)酯小劑量應(yīng)用5．受體阻滯劑：24第24頁，共37頁。護(hù)理評估病史（癥狀）評估心衰的病因誘因，病程發(fā)展經(jīng)過心理-社會狀況身體評估（體征）生命體征，一般狀態(tài)（發(fā)紺、體位）心肺：啰音、心臟大小、心率、奔馬律其他：肝大、水腫、胸水、腹水相關(guān)檢查：X線、心超、電解質(zhì)、血?dú)夥治?5第25頁，共37頁。

常用的護(hù)理診斷氣體交換受損（impairedgasexchange）/與左心衰竭致肺淤血有關(guān)體液過多（fluidvolumeexcess）/與右心衰竭致體靜脈淤血、水鈉潴留有關(guān)活動無耐力（activityintolerance）/與心排血量下降有關(guān)潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒26第26頁，共37頁。護(hù)理措施

1．一般護(hù)理（1)休息與活動（2)飲食

（3)排便的護(hù)理2、病情觀察3、吸氧27第27頁，共37頁。4、用藥護(hù)理

（1）洋地黃類藥物：

預(yù)防洋地黃中毒（遵醫(yī)囑，監(jiān)測脈搏﹑心律心電圖—脈搏<60次/分或節(jié)律不規(guī)則應(yīng)停藥并告訴醫(yī)生，必要時(shí)監(jiān)測血清地高辛濃度）；觀察洋地黃中毒表現(xiàn)（心臟反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)）；協(xié)助處理（停用洋地黃和排鉀利尿劑；補(bǔ)充鉀鹽：糾正心律失常）（2）利尿劑

遵醫(yī)囑使用利尿劑，觀察用藥后尿量、體重變化、水腫消退情況及副作用5、心理護(hù)理

28第28頁，共37頁。6、健康指導(dǎo)1．積極治療原發(fā)病和誘因2．注意飲食3．合理安排活動與休息4．遵醫(yī)囑用藥5．教育家屬給于積極支持6．定期門診隨訪29第29頁，共37頁。急性左心衰竭[病因與發(fā)病機(jī)制]

1．病因：（1）急性彌漫性心肌損害—AMI，急性心肌炎（2）心臟排血受阻—重度二狹，左房粘液瘤（3）嚴(yán)重心律失?！绕淇焖傩缘?0第30頁，共37頁。（4）急性瓣膜口血液返流—SBE或心梗引起瓣膜穿孔，乳頭肌斷裂或功能不全（5）快速或過量輸液（6）高血壓危象2．機(jī)制：導(dǎo)致左心排血量急劇下降或充盈障礙引起肺循環(huán)壓力驟然升高出現(xiàn)急性肺水腫

31第31頁，共37頁。[臨床表現(xiàn)]

癥狀：突發(fā)嚴(yán)重呼吸困難，粉紅色泡沫痰煩躁不安，伴恐慌、窒息感心源性休克或心臟驟停體征：兩肺滿布濕羅音和哮鳴音，第二心音亢進(jìn)[急性肺水腫的處理]1．體位;輪流結(jié)扎四肢2．吸氧3．迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥（1）嗎啡（2）快速利尿劑32第32頁，共37頁。（3）血管擴(kuò)張劑：血壓維持100mmHg左右1）硝普鈉：連續(xù)用藥不宜超過24h2）或硝酸甘油靜滴，血壓降低-多巴胺，多巴酚丁胺或合用min開始，5-10minmin（4）洋地黃制劑（5）氨茶堿33第33頁，共37頁。4．用藥注意事項(xiàng)5．監(jiān)測病情、保持呼吸道通暢6．心理護(hù)理34第34頁，共37頁。總結(jié)1、心衰的定義2、慢性心衰的病因、表現(xiàn)3、慢性心衰主要用藥4、護(hù)理5、急性心衰的表現(xiàn)及處理措施35