危重病人護理記錄和交接班記錄表詳細內(nèi)容護理記錄部分基本信息記錄患者一般信息：準(zhǔn)確記錄患者的姓名、性別、年齡、床號、住院號等基本信息，這是識別患者身份的重要依據(jù)。同時，需記錄患者的診斷情況，包括主要診斷及可能存在的合并癥診斷，為后續(xù)護理工作提供基礎(chǔ)信息。入院時間及方式：詳細記錄患者入院的具體時間（精確到分鐘）以及入院方式，如平車入院、輪椅入院還是步行入院等。這有助于了解患者入院時的身體狀況和活動能力。生命體征監(jiān)測記錄體溫：應(yīng)定時測量并記錄患者的體溫，一般每4小時測量一次，高熱患者可增加測量次數(shù)。記錄體溫時要注明測量部位，如腋下、口腔或直腸。正常體溫范圍因測量部位而異，腋下體溫一般為3637℃，口腔體溫為36.337.2℃，直腸體溫為36.537.7℃。對于體溫異常的患者，如發(fā)熱或體溫過低，要詳細記錄體溫變化情況及采取的相應(yīng)措施，如物理降溫、保暖等。脈搏：測量并記錄患者的脈搏次數(shù)、節(jié)律和強弱。正常成人脈搏為60100次/分鐘。注意觀察脈搏是否規(guī)則，有無間歇、快慢不一等情況。對于心律失常的患者，應(yīng)同時測量心率和脈率，記錄兩者的差異，即脈搏短絀情況。呼吸：觀察并記錄患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度。正常成人呼吸頻率為1620次/分鐘。注意呼吸的類型，如潮式呼吸、間停呼吸等異常呼吸模式，及時發(fā)現(xiàn)呼吸功能的變化。血壓：定期測量患者的血壓，一般每46小時測量一次，根據(jù)患者病情可適當(dāng)調(diào)整測量頻率。記錄血壓值時要注明測量的肢體和測量方法（如袖帶法或直接測量法）。正常血壓范圍為收縮壓90139mmHg，舒張壓6089mmHg。對于血壓異常的患者，要密切觀察血壓變化，及時報告醫(yī)生并采取相應(yīng)的處理措施。癥狀及體征觀察記錄意識狀態(tài)：密切觀察患者的意識狀態(tài)，可采用格拉斯哥昏迷評分（GCS）來評估。GCS包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運動三個方面，最高分為15分，最低分為3分。分數(shù)越低，意識障礙越嚴(yán)重。詳細記錄患者意識狀態(tài)的變化，如清醒、嗜睡、昏睡、昏迷等，以及意識障礙的程度和持續(xù)時間。瞳孔：觀察患者瞳孔的大小、形狀、對光反射等情況。正常瞳孔直徑為25mm，雙側(cè)等大等圓，對光反射靈敏。注意瞳孔是否有散大、縮小、不等大等異常情況，以及對光反射是否遲鈍或消失。這些變化可能提示顱內(nèi)病變、藥物中毒等情況。皮膚情況：檢查患者的皮膚顏色、溫度、濕度、彈性及有無破損、壓瘡等。對于長期臥床的患者，要特別注意骨隆突處皮膚的情況，如骶尾部、足跟、肘部等。記錄皮膚出現(xiàn)的異常情況，如皮疹、瘀斑、水腫等，并采取相應(yīng)的護理措施，如定時翻身、皮膚護理等。排泄物情況：記錄患者的尿量、尿色、大便次數(shù)、性狀等。準(zhǔn)確記錄24小時出入量，包括飲水量、輸液量、食物含水量、尿量、大便量、嘔吐量等。對于少尿或無尿的患者，要及時查找原因并報告醫(yī)生；對于腹瀉或便秘的患者，要采取相應(yīng)的飲食調(diào)整和治療措施。治療及護理措施記錄藥物治療：詳細記錄患者使用的藥物名稱、劑量、用法、用藥時間及用藥后的反應(yīng)。注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)，如使用抗生素后體溫是否下降、使用降壓藥后血壓是否穩(wěn)定等。對于特殊藥物，如強心劑、利尿劑、抗凝劑等，要嚴(yán)格按照醫(yī)囑使用，并密切觀察藥物的副作用。輸液治療：記錄輸液的種類、速度、輸液量及輸液部位的情況。注意觀察輸液是否通暢，有無滲漏、腫脹等情況。對于需要控制輸液速度的患者，要準(zhǔn)確調(diào)節(jié)滴速，并定時巡視。吸氧治療：記錄吸氧的方式（如鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧等）、吸氧流量及吸氧時間。觀察患者吸氧后的呼吸狀況和血氧飽和度變化，根據(jù)病情調(diào)整吸氧參數(shù)。護理操作：記錄各種護理操作的執(zhí)行情況，如口腔護理、會陰護理、導(dǎo)尿、吸痰等。記錄操作的時間、方法及患者的反應(yīng)。對于操作過程中出現(xiàn)的問題，如導(dǎo)尿困難、吸痰不暢等，要詳細記錄并采取相應(yīng)的處理措施。心理及社會支持記錄心理狀態(tài)：觀察患者的心理狀態(tài)，如是否焦慮、恐懼、抑郁等。與患者進行溝通交流，了解其心理需求和擔(dān)憂，給予心理安慰和支持。記錄患者的心理變化情況及采取的心理護理措施。社會支持：了解患者的家庭支持情況和社會關(guān)系，如家屬的陪伴情況、經(jīng)濟狀況等。評估社會支持系統(tǒng)對患者治療和康復(fù)的影響，必要時協(xié)調(diào)相關(guān)資源為患者提供幫助。交接班記錄部分交班內(nèi)容患者基本信息交接：向接班護士詳細介紹患者的姓名、性別、年齡、診斷、入院時間等基本信息，確保接班護士對患者有初步的了解。生命體征及病情變化交接：交接患者當(dāng)前的生命體征情況，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓等，以及與上一班相比的變化情況。重點交接患者病情的動態(tài)變化，如意識狀態(tài)的改變、癥狀的加重或緩解等。例如，患者上一班意識清醒，本班出現(xiàn)嗜睡癥狀，要詳細說明變化的時間和可能的原因。治療及護理措施交接：交接患者正在進行的治療和護理措施，包括藥物治療、輸液治療、吸氧治療等。說明各種治療的用藥情況、輸液速度、吸氧流量等參數(shù)，以及護理操作的執(zhí)行情況和注意事項。例如，正在使用的抗生素的剩余劑量和下次用藥時間，輸液部位有無紅腫、滲液等。特殊檢查及報告交接：交接患者近期進行的特殊檢查項目及檢查結(jié)果，如實驗室檢查報告、影像學(xué)檢查報告等。重點關(guān)注異常檢查結(jié)果及其臨床意義，如血常規(guī)中白細胞計數(shù)升高、CT檢查發(fā)現(xiàn)新的病變等。心理及社會支持情況交接：交接患者的心理狀態(tài)和社會支持情況。告知接班護士患者是否存在心理問題及采取的心理護理措施，以及家屬的陪伴和支持情況。接班內(nèi)容接班護士確認：接班護士認真聽取交班內(nèi)容，與交班護士進行核對，確保信息的準(zhǔn)確性。在確認過程中，如有疑問及時提出，交班護士應(yīng)給予詳細解答。床邊交接：接班護士與交班護士共同到患者床邊進行交接。再次評估患者的生命體征、意識狀態(tài)、皮膚情況等，檢查各種治療和護理措施的執(zhí)行情況。例如，查看輸液是否通暢、吸氧裝置是否正常工作等。重點問題交接：針對患者存在的重點問題，如病情不穩(wěn)定、有特殊護理需求等，進行詳細的交接和討論。制定本班的護理計劃和重點觀察內(nèi)容，明確責(zé)任分工。文件資料交接：交接患者的病歷、護理記錄單、醫(yī)囑單等文件資料，確保資料的完整性和準(zhǔn)確性。檢查文件中有無遺漏或錯誤的記錄，如有問題及時與相關(guān)人員溝通解決。交接注意事項交接時間：嚴(yán)格遵守交接班時間，一般提前1530分鐘到崗進行接班準(zhǔn)備。交接班過程要緊湊、高效，避免拖延時間影響護理工作的連續(xù)性。交接方式：采用床邊交接和書面交接相結(jié)合的方式。床邊交接可以直觀地了解患者的實際情況，書面交接可以保證信息的準(zhǔn)確記錄和保存。交接過程中要使用規(guī)范的醫(yī)學(xué)術(shù)語和護理語言，確保信息傳達清晰、準(zhǔn)確。責(zé)任明確：明確交班護士和接班護士的責(zé)任范圍，做到交接清楚、責(zé)任分明。對于交接過程中發(fā)現(xiàn)的問題，要及時處理并記錄，避免出現(xiàn)責(zé)任推諉的情況。溝通協(xié)調(diào)：交接過程中要加強溝通協(xié)調(diào)，交班護士要耐心解答接班護士的疑問，接班護士要積極提出自己的意見和建議。對于患者的護理問題，要共同協(xié)商解決，確保護理工作的順利進行。案例分析案例背景：患者李某，男性，65歲，因“突發(fā)胸痛2小時”入院，診斷為急性心肌梗死。患者入院時意識清醒，胸痛劇烈，大汗淋漓，血壓80/50mmHg，心率110次/分鐘。護理記錄情況生命體征監(jiān)測：入院后立即給予心電監(jiān)護，持續(xù)監(jiān)測生命體征。每15分鐘記錄一次血壓、心率、呼吸，發(fā)現(xiàn)患者血壓持續(xù)偏低，心率增快，及時報告醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予升壓藥物治療。經(jīng)過治療，患者血壓逐漸回升至90/60mmHg，心率降至90次/分鐘。癥狀及體征觀察：密切觀察患者胸痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時間，患者胸痛持續(xù)不緩解，遵醫(yī)囑給予嗎啡止痛。同時觀察患者的皮膚情況，發(fā)現(xiàn)患者皮膚濕冷，有發(fā)紺現(xiàn)象，及時給予保暖和吸氧治療。治療及護理措施：患者收入CCU后，立即建立兩條靜脈通道，一條用于輸入硝酸甘油等血管活性藥物，另一條用于輸入抗生素等其他藥物。準(zhǔn)確記錄輸液的速度和輸液量，確保藥物按時、按量輸入。給予患者絕對臥床休息，協(xié)助其進行生活護理，如口腔護理、會陰護理等。心理及社會支持：患者因病情嚴(yán)重，表現(xiàn)出焦慮、恐懼情緒。護士與患者進行溝通交流，向其解釋病情和治療方案，給予心理安慰和支持。同時與患者家屬取得聯(lián)系，告知家屬患者的病情和治療情況，讓家屬給予患者更多的關(guān)心和陪伴。交接班情況交班內(nèi)容：交班護士向接班護士詳細介紹患者的基本信息、生命體征、病情變化、治療及護理措施等情況。重點交接患者血壓偏低、胸痛未完全緩解等問題，以及正在使用的藥物和輸液情況。接班內(nèi)容：接班護士認真聽取交班內(nèi)容，與交班護士共同到患者床邊進行交接。再次評估患者的生命體征和病情，檢查輸液部位有無滲漏、腫脹等情況。針對患者血壓不穩(wěn)定的問題，與交班護士共同討論護理計劃，制定本班的重點觀察內(nèi)容，如密切觀察血壓變化、調(diào)整升壓藥物的劑量等。交接效果：通過詳細的交接班，接班護士對患者的病情有了全面的了解，能夠及時、準(zhǔn)確地執(zhí)行護理措施。在本班護理過程中，患者