貴州2025自考[健康與醫(yī)療保障]醫(yī)療保險(xiǎn)精算模擬題及答案一、單選題（每題1分，共20分）1.貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)不同級(jí)別醫(yī)院設(shè)置，以下哪種說(shuō)法最為準(zhǔn)確？A.所有醫(yī)院的起付標(biāo)準(zhǔn)相同B.三級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)高于二級(jí)醫(yī)院C.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心起付標(biāo)準(zhǔn)高于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院D.起付標(biāo)準(zhǔn)與參保人收入水平掛鉤2.在貴州省，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例，以下哪項(xiàng)表述符合實(shí)際？A.住院費(fèi)用報(bào)銷比例固定為80%B.不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷比例相同C.門診慢性病報(bào)銷比例高于住院費(fèi)用D.超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線部分不予報(bào)銷3.貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的主要來(lái)源是？A.政府財(cái)政補(bǔ)貼B.參保人每月繳費(fèi)的一部分C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金劃撥D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)減免費(fèi)用4.以下哪項(xiàng)不屬于貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍？A.住院醫(yī)療費(fèi)用B.門診慢性病費(fèi)用C.生育醫(yī)療費(fèi)用D.日常體檢費(fèi)用5.貴州省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的封頂線，以下哪種說(shuō)法正確？A.每年固定不變B.根據(jù)物價(jià)指數(shù)動(dòng)態(tài)調(diào)整C.僅適用于住院費(fèi)用D.低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保封頂線6.醫(yī)療保險(xiǎn)中的“共付制”是指？A.參保人全額自付B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人共同承擔(dān)費(fèi)用C.政府全額補(bǔ)貼D.醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)費(fèi)用7.貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷中，以下哪項(xiàng)屬于“不可報(bào)銷費(fèi)用”？A.合理的住院醫(yī)療費(fèi)用B.門診慢性病治療費(fèi)用C.醫(yī)療設(shè)備租賃費(fèi)用D.住院期間的基本護(hù)理費(fèi)8.醫(yī)療保險(xiǎn)精算中，“道德風(fēng)險(xiǎn)”主要指？A.醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快B.參保人過(guò)度利用醫(yī)療資源C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)不規(guī)范D.醫(yī)?；鸸芾聿粐?yán)9.貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)基金的核算方式，以下哪項(xiàng)正確？A.僅依靠個(gè)人繳費(fèi)B.個(gè)人繳費(fèi)與政府補(bǔ)貼相結(jié)合C.僅依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)上繳D.醫(yī)保基金完全由政府統(tǒng)籌10.醫(yī)療保險(xiǎn)中的“免賠額”是指？A.報(bào)銷前的自付部分B.醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的最低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)D.醫(yī)保基金的年度劃撥額度11.貴州省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，以下哪種說(shuō)法準(zhǔn)確？A.固定為50%B.根據(jù)醫(yī)院級(jí)別調(diào)整C.不納入醫(yī)保報(bào)銷范圍D.僅適用于自然分娩12.醫(yī)療保險(xiǎn)精算中，“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”的主要目的是？A.控制醫(yī)療費(fèi)用上漲B.確定參保人繳費(fèi)金額C.評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量D.監(jiān)督醫(yī)保基金使用情況13.貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診慢性病種類，以下哪項(xiàng)錯(cuò)誤？A.糖尿病B.高血壓C.腫瘤治療D.職業(yè)病14.醫(yī)療保險(xiǎn)中的“DRGs”是指？A.按疾病診斷分組付費(fèi)B.按人頭付費(fèi)C.按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)D.按病種付費(fèi)15.貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值，主要依靠？A.個(gè)人繳費(fèi)增長(zhǎng)B.政府財(cái)政投入C.醫(yī)?；鹜顿Y收益D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用減免16.醫(yī)療保險(xiǎn)精算中，“賠付率”是指？A.醫(yī)?；鹬С稣际杖氲谋壤鼴.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)水平C.參保人繳費(fèi)比例D.醫(yī)?；鸾Y(jié)余情況17.貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)結(jié)算，以下哪種說(shuō)法正確？A.僅適用于住院費(fèi)用B.需回參保地就醫(yī)C.部分省份可實(shí)現(xiàn)直接結(jié)算D.異地就醫(yī)費(fèi)用全額自付18.醫(yī)療保險(xiǎn)中的“健康管理”是指？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供健康咨詢B.參保人定期體檢C.醫(yī)保基金風(fēng)險(xiǎn)控制D.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管19.貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)的“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”，以下哪種說(shuō)法正確？A.必須由政府統(tǒng)一提供B.參保人自愿購(gòu)買C.僅適用于職工醫(yī)保D.替代基本醫(yī)療保險(xiǎn)20.醫(yī)療保險(xiǎn)精算中，“死亡率”是指？A.參保人因病死亡的概率B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)病床使用率C.醫(yī)?；鹬С鲈鲩L(zhǎng)率D.醫(yī)療費(fèi)用上漲速度二、多選題（每題2分，共20分）1.貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，以下哪些屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組成部分？A.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)B.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)C.生育醫(yī)療保險(xiǎn)D.補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)2.醫(yī)療保險(xiǎn)精算中，以下哪些屬于風(fēng)險(xiǎn)因素？A.參保人年齡B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)定價(jià)C.醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步D.政策調(diào)整3.貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷流程，以下哪些步驟正確？A.參保人就醫(yī)B.醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)C.參保人申請(qǐng)報(bào)銷D.醫(yī)保部門審核支付4.醫(yī)療保險(xiǎn)中的“共付比例”是指？A.醫(yī)療機(jī)構(gòu)與參保人共同承擔(dān)的費(fèi)用比例B.醫(yī)保基金支出占醫(yī)療總費(fèi)用的比例C.參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例D.醫(yī)?；鹗杖胝钾?cái)政支出的比例5.貴州省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的門診統(tǒng)籌，以下哪些費(fèi)用可報(bào)銷？A.慢性病治療費(fèi)用B.日常感冒藥費(fèi)用C.急性病住院費(fèi)用D.體檢費(fèi)用6.醫(yī)療保險(xiǎn)精算中，以下哪些屬于定價(jià)因素？A.醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)率B.參保人數(shù)C.醫(yī)?；鸾Y(jié)余率D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量7.貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)，以下哪些情況需備案？A.因工作調(diào)動(dòng)異地就醫(yī)B.因家庭原因異地就醫(yī)C.因醫(yī)療資源不足異地就醫(yī)D.因旅游異地就醫(yī)8.醫(yī)療保險(xiǎn)中的“健康管理服務(wù)”包括？A.健康咨詢B.定期體檢C.疾病篩查D.藥物配送9.貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管，以下哪些部門參與？A.醫(yī)保局B.財(cái)政局C.監(jiān)管局D.人社局10.醫(yī)療保險(xiǎn)精算中，以下哪些屬于評(píng)估指標(biāo)？A.賠付率B.死亡率C.報(bào)銷比例D.凈資產(chǎn)收益率三、判斷題（每題1分，共10分）1.貴州省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的起付標(biāo)準(zhǔn)低于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。（×）2.醫(yī)療保險(xiǎn)的“封頂線”是指醫(yī)?；鸬淖罡咧Ц断揞~。（√）3.醫(yī)療保險(xiǎn)精算中，“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”僅適用于職工醫(yī)保。（×）4.貴州省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的門診慢性病報(bào)銷比例固定為70%。（×）5.醫(yī)療保險(xiǎn)中的“共付制”是指參保人自付一定比例費(fèi)用。（√）6.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值增值主要依靠投資收益。（√）7.貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)的異地就醫(yī)結(jié)算已實(shí)現(xiàn)全國(guó)范圍直接結(jié)算。（×）8.醫(yī)療保險(xiǎn)精算中，“死亡率”僅指老年人死亡概率。（×）9.醫(yī)療保險(xiǎn)的“補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)”是強(qiáng)制購(gòu)買的。（×）10.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程中，參保人無(wú)需提供任何證明材料。（×）四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共20分）1.簡(jiǎn)述貴州省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的主要區(qū)別。2.醫(yī)療保險(xiǎn)精算中，如何評(píng)估“道德風(fēng)險(xiǎn)”？3.貴州省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算的主要流程是什么？4.醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管措施有哪些？五、計(jì)算題（每題10分，共20分）1.某參保人在貴州省三級(jí)醫(yī)院住院，費(fèi)用總額為20000元。已知職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，報(bào)銷比例為85%，封頂線為30000元。計(jì)算該參保人可報(bào)銷的金額。2.貴州省某醫(yī)療保險(xiǎn)基金，2024年總收入為10億元，總支出為8億元。計(jì)算該基金的賠付率。答案及解析一、單選題答案1.B2.B3.B4.D5.B6.B7.C8.B9.B10.A11.B12.A13.D14.A15.C16.A17.C18.B19.B20.A二、多選題答案1.A,B2.A,C,D3.A,B,C,D4.A,C5.A,B6.A,B,C7.A,B,C8.A,B,C9.A,B,C,D10.A,B,C三、判斷題答案1.×2.√3.×4.×5.√6.√7.×8.×9.×10.×四、簡(jiǎn)答題答案1.區(qū)別：職工醫(yī)保由用人單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，報(bào)銷比例較高；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由個(gè)人或政府補(bǔ)貼繳費(fèi)，報(bào)銷比例相對(duì)較低。2.道德風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：通過(guò)分析參保人行為（如過(guò)度就醫(yī)）和醫(yī)療資源利用情況，評(píng)估因信息不對(duì)稱導(dǎo)致的費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。3.異地就醫(yī)流程：備案→就醫(yī)→報(bào)銷（部分地區(qū)可直接結(jié)算）。需提前向醫(yī)保部門申請(qǐng)備案，提供相關(guān)證明材料。4.監(jiān)管措施：財(cái)政監(jiān)督、審計(jì)檢查、醫(yī)保基金動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核等。五、計(jì)算題答案1.報(bào)銷金額：-起付標(biāo)準(zhǔn)：1000元-報(bào)銷部分：20000-