中醫(yī)外科化膿性骨髓炎診療規(guī)范診療指南2025版一、范圍本規(guī)范規(guī)定了化膿性骨髓炎的中醫(yī)診斷、辨證、治療、護(hù)理及療效評(píng)價(jià)。本規(guī)范適用于化膿性骨髓炎的診斷和治療。二、術(shù)語(yǔ)和定義化膿性骨髓炎是由化膿性細(xì)菌感染引起的骨組織炎癥，包括骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)與骨髓組織。根據(jù)病情發(fā)展，可分為急性化膿性骨髓炎和慢性化膿性骨髓炎。中醫(yī)稱之為“附骨疽”，多因外感邪毒，內(nèi)有濕熱，深竄入里，留于筋骨，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血凝滯而成。三、診斷（一）疾病診斷1.西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨與關(guān)節(jié)感染學(xué)》（第三版）中化膿性骨髓炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）急性化膿性骨髓炎①全身癥狀：起病急驟，有寒戰(zhàn)、高熱，體溫可達(dá)39℃以上，伴有全身不適、食欲減退等。②局部癥狀：早期患部劇痛，肌肉痙攣，肢體半屈曲狀，不敢活動(dòng)。局部皮溫增高，有深壓痛，但早期無(wú)明顯腫脹。數(shù)天后，局部出現(xiàn)水腫，壓痛更為明顯，說(shuō)明已形成骨膜下膿腫。膿腫穿破骨膜進(jìn)入軟組織后，疼痛反而減輕，但局部紅、腫、熱、壓痛都更為明顯。如果病灶鄰近關(guān)節(jié)，可有反應(yīng)性關(guān)節(jié)積液。膿液沿著骨髓腔蔓延，則整個(gè)骨干都有骨破壞后，可發(fā)生病理性骨折。③實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，中性粒細(xì)胞增多，血沉加快，C反應(yīng)蛋白升高。血培養(yǎng)可獲致病菌，但陽(yáng)性率不高。局部膿腫分層穿刺，抽出混濁液體或血性液體涂片檢查有膿細(xì)胞或細(xì)菌，即可明確診斷。④影像學(xué)檢查：X線檢查早期無(wú)明顯改變，發(fā)病2周后，可見(jiàn)骨皮質(zhì)有蟲(chóng)蛀樣破壞，骨膜反應(yīng)增生。CT檢查可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫，對(duì)早期診斷有重要價(jià)值。MRI檢查對(duì)骨髓內(nèi)炎癥的早期診斷更為敏感，能清晰顯示骨髓組織內(nèi)的炎性病灶及范圍。（2）慢性化膿性骨髓炎①有急性化膿性骨髓炎病史。②局部癥狀：病變不活動(dòng)階段可無(wú)癥狀，骨失去原有的形態(tài)，肢體增粗及變形。皮膚菲薄、色澤暗，有多處瘢痕，稍有破損即引起經(jīng)久不愈的潰瘍?；蛴懈]道口，長(zhǎng)期不愈合，竇道口肉芽組織突起，流出臭味膿液。急性發(fā)作時(shí)，局部有紅、腫、熱、痛，原已閉合的竇道口可開(kāi)放，流出大量膿液，有時(shí)可見(jiàn)死骨排出。③實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)可正?；蛴休p度白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血沉可增快。竇道分泌物培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。④影像學(xué)檢查：X線檢查可見(jiàn)骨質(zhì)增厚、硬化，骨腔不規(guī)則，有大小不等的死骨，死骨密度較周圍骨質(zhì)為高，邊緣呈鋸齒狀，周圍有一透亮帶。CT檢查能清晰顯示死骨的大小、數(shù)目和位置。2.中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)骨病學(xué)》（第二版）中附骨疽的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（1）初期：起病急驟，寒戰(zhàn)高熱，患肢疼痛徹骨，不能活動(dòng)，動(dòng)則加劇，局部皮色不變，微熱，壓痛明顯。舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。（2）成膿期：高熱持續(xù)不退，患肢疼痛加劇，呈搏動(dòng)性，局部皮色紅熱，腫脹明顯，按之應(yīng)指。舌紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)。（3）潰后期：膿潰后，膿出初稠后稀，淋漓不盡，或形成竇道，患肢肌肉萎縮。若膿水清晰，面色無(wú)華，形體消瘦，精神萎靡，為氣血兩虛之象。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。（二）證候診斷1.濕熱瘀阻證患肢疼痛，局部紅腫熱痛，皮溫升高，伴有發(fā)熱、口苦、咽干，小便黃赤，大便干結(jié)。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。2.熱毒熾盛證高熱寒戰(zhàn)，患肢劇痛，局部紅腫熱痛明顯，按之有波動(dòng)感，或有潰破溢膿。煩躁不安，口渴喜冷飲。舌紅絳，苔黃燥，脈弦數(shù)。3.氣血兩虛證病程日久，局部竇道經(jīng)久不愈，膿液清稀，量多，患肢肌肉萎縮，面色無(wú)華，頭暈?zāi)垦?，神疲乏力，心悸失眠。舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。4.肝腎虧虛證病變后期，患肢酸痛，肌肉萎縮，關(guān)節(jié)屈伸不利，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，畏寒肢冷。舌淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。四、治療（一）中醫(yī)治療1.辨證論治（1）濕熱瘀阻證治法：清熱化濕，化瘀通絡(luò)。推薦方藥：仙方活命飲合五神湯加減。金銀花、防風(fēng)、白芷、當(dāng)歸尾、赤芍、乳香、沒(méi)藥、貝母、天花粉、陳皮、皂角刺、穿山甲、茯苓、車前子、紫花地丁、黃柏等。中成藥：活血止痛膠囊、新癀片等。（2）熱毒熾盛證治法：清熱解毒，托毒排膿。推薦方藥：黃連解毒湯合透膿散加減。黃連、黃芩、黃柏、梔子、生黃芪、當(dāng)歸、川芎、穿山甲、皂角刺、白芷等。中成藥：六神丸、西黃丸等。（3）氣血兩虛證治法：益氣養(yǎng)血，托毒生肌。推薦方藥：八珍湯合托里消毒散加減。黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、生黃芪、金銀花、白芷、桔梗、皂角刺等。中成藥：十全大補(bǔ)丸、歸脾丸等。（4）肝腎虧虛證治法：補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨。推薦方藥：左歸丸或右歸丸加減。熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、菟絲子、鹿角膠、龜板膠、牛膝、杜仲等。中成藥：健步虎潛丸、仙靈骨葆膠囊等。2.外治法（1）初期：局部紅腫熱痛明顯者，可外敷金黃膏、玉露膏等清熱解毒、消腫止痛之品。（2）成膿期：膿腫形成，按之有波動(dòng)感時(shí)，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)排膿。切開(kāi)后可選用八二丹、九一丹等提膿祛腐藥捻插入瘡口，以引流膿液。（3）潰后期：瘡口膿盡，肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)，可選用生肌玉紅膏、生肌散等外敷，以促進(jìn)瘡口愈合。對(duì)于竇道經(jīng)久不愈者，可采用藥線引流、擴(kuò)創(chuàng)術(shù)等方法治療。3.針灸治療根據(jù)病情和辨證，可選取相應(yīng)的穴位進(jìn)行針刺治療。常用穴位有足三里、血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、委中、阿是穴等。手法以提插補(bǔ)瀉為主，實(shí)證用瀉法，虛證用補(bǔ)法。留針20-30分鐘，每日1次，10次為1個(gè)療程。4.推拿按摩在疾病緩解期，可配合推拿按摩治療，以促進(jìn)患肢血液循環(huán)，防止肌肉萎縮，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。操作時(shí)應(yīng)輕柔緩和，避免暴力損傷。常用手法有揉法、滾法、按法、拿法、搓法等。（二）西醫(yī)治療1.抗生素治療（1）急性化膿性骨髓炎：早期足量聯(lián)合應(yīng)用抗生素。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用對(duì)金黃色葡萄球菌有效的抗生素，如青霉素類、頭孢菌素類等。待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來(lái)后，再調(diào)整抗生素的種類和劑量。一般應(yīng)用抗生素時(shí)間不少于3周。（2）慢性化膿性骨髓炎：在急性發(fā)作期，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗生素治療?？股氐倪x擇應(yīng)根據(jù)竇道分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果而定。2.手術(shù)治療（1）急性化膿性骨髓炎：經(jīng)抗生素治療48-72小時(shí)仍不能控制局部癥狀時(shí)，應(yīng)盡早行手術(shù)治療。手術(shù)目的是引流膿液，減少毒血癥癥狀，阻止急性骨髓炎轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩住Ｊ中g(shù)方式有鉆孔引流術(shù)和開(kāi)窗減壓術(shù)。（2）慢性化膿性骨髓炎：手術(shù)治療的原則是清除死骨、炎性肉芽組織和消滅死腔。手術(shù)方法包括病灶清除術(shù)、帶蒂肌瓣填充術(shù)、閉式灌洗引流術(shù)等。對(duì)于有大塊死骨但包殼尚未充分形成者，不宜過(guò)早摘除死骨，以免造成骨缺損和病理性骨折。（三）中西醫(yī)結(jié)合治療在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，配合中醫(yī)辨證論治和外治法，可以提高療效，減少并發(fā)癥的發(fā)生。如在抗生素治療的同時(shí)，應(yīng)用中藥清熱解毒、活血化瘀之品，可增強(qiáng)機(jī)體的抗感染能力，促進(jìn)炎癥的吸收。在手術(shù)治療后，應(yīng)用中藥益氣養(yǎng)血、托毒生肌之劑，可促進(jìn)傷口愈合，提高患者的免疫力。五、護(hù)理1.一般護(hù)理（1）休息與體位：急性期患者應(yīng)臥床休息，抬高患肢，以減輕腫脹和疼痛。慢性期患者可適當(dāng)活動(dòng)，但應(yīng)避免過(guò)度勞累。（2）飲食護(hù)理：給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。鼓勵(lì)患者多飲水，保持大便通暢。（3）病情觀察：密切觀察患者的生命體征、局部癥狀和體征的變化，如體溫、疼痛程度、腫脹范圍等。觀察傷口敷料有無(wú)滲血、滲液，引流管是否通暢，引流液的量、顏色和性質(zhì)等。2.心理護(hù)理化膿性骨髓炎病程較長(zhǎng)，患者容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)關(guān)心患者，耐心解釋病情，向患者介紹治療方法和預(yù)后，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.用藥護(hù)理遵醫(yī)囑按時(shí)給藥，注意觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。應(yīng)用抗生素時(shí)，要注意觀察有無(wú)過(guò)敏反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)等。中藥湯劑宜溫服，服藥后觀察患者的癥狀變化。4.康復(fù)護(hù)理（1）功能鍛煉：在病情允許的情況下，指導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬。早期可進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)，如股四頭肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈等。隨著病情的好轉(zhuǎn)，逐漸增加關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，如膝關(guān)節(jié)屈伸、髖關(guān)節(jié)屈伸等。（2）康復(fù)指導(dǎo)：向患者和家屬介紹康復(fù)護(hù)理的重要性和方法，指導(dǎo)患者正確使用拐杖、輪椅等輔助器具，提高患者的生活自理能力。六、療效評(píng)價(jià)（一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)1.臨床治愈：癥狀和體征完全消失，實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常，影像學(xué)檢查顯示骨質(zhì)修復(fù)良好，竇道閉合，隨訪1年無(wú)復(fù)發(fā)。2.顯效：癥狀和體征明顯改善，實(shí)驗(yàn)室檢查基本正常，影像學(xué)檢查顯示骨質(zhì)有明顯修復(fù)，竇道縮小或閉合，隨訪6個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)。3.有效：癥狀和體征有所改善，實(shí)驗(yàn)室檢查有一定好轉(zhuǎn)，影像學(xué)檢查顯示骨質(zhì)有修復(fù)跡象，竇道有分泌物減少等變化。4.無(wú)效：癥狀和體征無(wú)改善或加重，實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)變化，影像學(xué)檢查無(wú)改善，竇道無(wú)變化或擴(kuò)大。（二）評(píng)價(jià)方法根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。治療前和治療后分別進(jìn)行各項(xiàng)指標(biāo)的檢查，對(duì)比治療前后的變化情況。隨訪時(shí)間不少于1年，以觀察疾病的復(fù)發(fā)情況。七、隨訪對(duì)治愈和顯效的患者進(jìn)行定期隨訪，隨訪時(shí)間為治療后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年。隨訪內(nèi)容包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查等，了解疾病的復(fù)發(fā)情況和患肢的功能恢復(fù)情況。對(duì)復(fù)發(fā)患者，應(yīng)及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。八、注意事項(xiàng)