電子病歷使用管理制度1、目的為促進我院電子住院病歷合理應用與完善，規(guī)范電子住院病歷使用行為，維護電子住院病歷實施各方當事人的合法權益。2、適用范圍適用于醫(yī)院全體員工。3、內容3.1電子住院病歷是指使用計算機信息技術建立、存儲、傳輸和調用的數字化醫(yī)療記錄除能夠等同實現傳統(tǒng)病歷的全部功能外，還可提供電子貯存、查詢、統(tǒng)計、數據交換等。3.2電子住院病歷建立3.2.1電子住院病歷全院推行后，非經醫(yī)務科授權允許，任何科室及個人一律不能單獨使用紙質病歷。3.2.2建立電子住院病歷前首先需要確定主管科室、專業(yè)組、高級職稱、中級職稱、初級職稱等本院醫(yī)師，無相應職稱主管的醫(yī)師可由上級醫(yī)師向下代簽，但不允許下級醫(yī)師向上代簽:患者轉科、交接班后，也需按上述流程重新確認三級主管醫(yī)師及科室、專業(yè)組。3.2.3電子住院病歷建立應依照規(guī)定的程序進行，初次進行電子住院病歷系統(tǒng)必須完成相應的電子住院病歷使用培訓,培訓課程及內容由信息科負責完成,每年需完成包括實習醫(yī)師培訓、新入職員工培訓和進修醫(yī)師培訓三部分的內容。3.2.4建立電子住院病歷必須使用本人的身份進入，嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)，醫(yī)務人員建立電子住院病歷應保證電子住院病歷內容的真實性。3.3電子住院病歷完成時限3.3.1電子住院病歷生成時限，按患者到護士站報到，護士完成并維護入住時間為起點，開始自動確定電子住院病歷生成時限，同時信息科必須定期對系統(tǒng)時間進行校對，保證生成時間的準確性。3.3.2入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成:24小時入出院記錄應當于患者出院后24小時內完成:24小時內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內完成.3.3.3首次病程記錄需由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師在患者入院8小時內完成，日常病程記錄按規(guī)定時間完成;轉出記錄在轉科前完成(緊急情況可允許轉入后6小時內完成)，轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成;搶救記錄在搶救結束后6小時內完成。4.出院記錄在患者出院醫(yī)囑開立后24小時內完成;死亡記錄于患者死亡后4小時內完成5.各類醫(yī)療文書完成的時間以有本院處方權醫(yī)師、護理以有護士執(zhí)業(yè)資格人員完成電子簽名的時間計算。3.4電子住院病歷格式要求3.4.1電子住院病歷中各類醫(yī)療文書由信息科按相關部門要求進行統(tǒng)一維護，制定的統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。3.4.2電子住院病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術語，通用的外文縮寫:無正式中文譯名的癥狀特征、疾病名稱等可以使用外文;中醫(yī)術語的使用應依照有關國家標準、規(guī)范執(zhí)行。3.4.3病歷頁眉及頁腳格式、字體由信息科統(tǒng)一制定;正文字體大小按醫(yī)療文書不同種類由信息科統(tǒng)一維護，科室及個人非特殊情況，不得更改字體大小。3.4.4電子住院病歷正文題目或小標題應用居中功能，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調節(jié)至本行中間位置，如“主任醫(yī)師查房記錄、首次病程記錄等。3.4.5醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字。3.4.6病程記錄中對下述記錄必須要填加標題:首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、交班記錄、接班記錄、轉科記錄、轉入記錄、階段小結、搶救記錄、術后首次病程記錄、有創(chuàng)操作記錄、危急值處理記錄。3.5手術相關記錄3.5.1非急診手術于醫(yī)囑下達日24:00時前必須完成術前討論記錄、術前總結、手術部位標識記錄、手術知情同意書簽署等工作。3.5.2麻醉醫(yī)師于非急診手術醫(yī)囑下達日24:00時前必須完術前麻醉訪視與評估，完成麻醉知情同意書的簽署和訪視記錄。3.5.3急診搶救手術在術前有時間的條件下按上述要求完成術前準備，特殊情況時術前總結、麻醉訪視記錄等必須在術后1小時內完成。3.5.4術中出現意外情況應由主刀醫(yī)師及時請示上級主管醫(yī)師，需要更改術式，必須報上級主管醫(yī)師同意后重新簽署手術知情同意書。3.5.5手術記錄應在術后24小時內由手術者完成并簽名，特殊情況可由一助代寫，但需手術者簽名，時間以手術結束時間為起始計算點:術后首次病程記錄需術后1小時內立即完成，時間以手術結束時間為起始計算點。3.5.6各類介入手術包括支架植入、介入治療、介入造影檢查等均按正常手術進行管理，其醫(yī)療文書的書寫也按正常手術管理規(guī)范進行。3.6電子住院病歷簽名與修改3.6.1實習、進修醫(yī)務人員(未取得我院處方權)、試用期醫(yī)務人員書寫的電子住院病歷，必須經過我院具有處方權限醫(yī)務人員審閱、修改并電子簽名后方可生效，病歷完成時間為有處方權醫(yī)師完成簽名時間。3.6.2電子住院病歷完成后僅對其保存，未行電子簽名確認，視為電子住院病歷處于未完成狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。3.6.3電子住院病歷內容有多處需要修改或錯誤，經授權的主任醫(yī)師可以對電子住院病歷進行解除簽名，解除簽名的電子住院病歷將回到保存狀態(tài)，各級醫(yī)師均可對其進行修改。3.6.4各級醫(yī)師可以修改下一級醫(yī)師簽名的電子住院病歷內容，但無權修改同級醫(yī)師、上級醫(yī)師簽名的電子住院病歷。3.7電子住院病歷打印3.7.1電子住院病歷必須按時書寫并完成醫(yī)師簽名，只有經醫(yī)師簽名后的電子住院病歷方可以打印，打印病歷為最終有效病歷。3.7.2不允許各科室或個人自行建立電子病歷系統(tǒng)以外的電子打印文書，包括使用無電子簽名的Word文檔打印醫(yī)療文書。3.7.3電子住院病歷要求只能單面打印，打印后發(fā)現打印文檔中存在錯誤，必須對電子住院病歷內容進行修訂后重新打印，禁止直接對電子打印病歷進行手書修改，以保證電子文本與打印文本的一致。3.7.4患者入院后完成的入院記錄、首次病程記錄完成簽名后須即時打印;手術患者于術前接送前必須完成手術相關記錄的打印，包括術前討論、術前總結、術前病程記錄，術后首次病程記錄完成后需即時打印:轉科患者、告病?；颊摺⒉∏槌霈F急劇變化者、有醫(yī)療糾紛傾向者必須即時打印各類醫(yī)療文書。3.8電子住院病歷權限與維護3.8.1醫(yī)務人員應保證所撰寫的電子病歷的真實性，必須妥善保管好自己的用戶名及密碼，建議定期更改密碼，不允許泄露給他人使用。醫(yī)生個人對電子病歷系統(tǒng)中以本人姓名生成的病歷承擔相應的法律責任。3.8.2電子住院病歷系統(tǒng)設立四級權限，分別包括實習醫(yī)師(到醫(yī)院實習的學生、進修醫(yī)師)、住院醫(yī)師級(包括有處方權的進修醫(yī)師)、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(包括主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師)，權限逐級降低。相應級別的權限僅限于修改本人生成的病歷及同一科室低于自已級別的病歷。3.8.3教學科負責將新來院實習醫(yī)師名單(含研究生及進修醫(yī)師)、實習起止時間、實習科室等內容報送給信息科，由信息科進行權限維護。3.8.4新獲得本院處方權醫(yī)師(包括進修醫(yī)師、研究生、新入職員工)由醫(yī)務科負責將人員名單、起止時間、科室等內容報送信息科，由信息科進行權限維護。3.8.5本院新入職醫(yī)師未完成執(zhí)業(yè)醫(yī)師注冊前，由人事科將人員名單報醫(yī)務科，醫(yī)務科報信息科進行維護:每年人事科將職稱聘用人員名單報信息科進行相應職稱權限的調整。3.8.6科室發(fā)現醫(yī)師權限與實際情況不符由本人提出書面申請，經主管科室領導簽名、人事科審核后報信息科進行權限的調整。3.8.7調離本院、取消或暫停處方權的人員由醫(yī)務科出具書面通知報信息科，信息科及時取消權限或調整相應權限。3.9電子住院病歷保管3.9.1電子住院病歷的存儲采取系統(tǒng)服務器備份和紙質病歷儲存兩種形式，醫(yī)務人員在書寫或修改電子住院病歷時,該病歷信息應即時由系統(tǒng)服務器備份;紙質運行病歷由所在科室保管、紙質出院病歷由病案室保管。3.9.2信息科須對電子住院病歷進行災難備份。3.9.3電子住院病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質病歷的存留年限。3.9.4信息科要妥善保護患者的電子住院病歷，維護患者的隱私權，對電子住院病歷嚴格管理，避免數據被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞;需對電子住院病歷內容進行后臺數據的更改必須有主管部門和院領導的批準。3.9.5電子住院病歷的銷毀必須得到醫(yī)院主管部門和院領導的批準。任何科室和個人不得自行銷毀電子住院病歷。.3.10電子住院病歷的查詢、使用3.10.1我院電子住院病歷的調用由醫(yī)務科及信息科負責，調用申請人應當按醫(yī)院《病歷復印制度》提供有關證明材料，經醫(yī)務科審批同意后，才能由信息科提供電子住院病歷打印文件,打印文書僅限于病歷客觀內容，在紙質病歷生效繼續(xù)使用時暫不受理該項申請。3.10.2各科室應嚴格電子住院病歷管理，未經當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子住院病歷，也不得向第三人泄露他人的電子住院病歷:嚴禁醫(yī)務人員私自打印、拷貝電子住院病歷內容提供患者或他人。3.10.3電子住院病歷可以用于教學、科研，但使用過程不得違反國家保密和法律有關隱私權保護的規(guī)定及醫(yī)院有關病歷管理的相關規(guī)定或規(guī)范。3.10.4調用電子住院病歷信息需由使用人提出書面申請，明確使用內容及范圍，報科室主管領導簽名后，由醫(yī)務科審批，信息科協(xié)助資料的查詢調用，對涉及系統(tǒng)安全及產權保護的內容，信息科有權拒絕。3.11電子住院病歷系統(tǒng)修改與補充3.11.1各科室需對電子住院病歷文書進行增減，由所在科室提供書面申請，科室主任或護士長簽名，醫(yī)療文書報醫(yī)務科審批、護理文書報護理部審批同意后，由信息科依據審批結果對系統(tǒng)進行維護。3.11.2信息科在收到申請后，對系統(tǒng)的調整原則上于一周內完成，對超出規(guī)定時間無法完成的,必須與申請科室及主管部門進行溝通。3.11.3各科室及醫(yī)務人員可以對電子住院病歷系統(tǒng)提出修改意見，修改意見需書面交信息科或主管部門，信息科根據修改意見組織相關部門進行評估后再對系統(tǒng)的修改，重大修改項目需報主管部門或院領導同意后方可執(zhí)行。3.12罰則3.12.1非經醫(yī)務科授權允許，任何科室及個人單獨使用紙質病歷視為丙級病歷。3.12.2嚴禁冒用他人身份進入電子住院病歷系統(tǒng)進行書寫、修改、簽名、打印等工作，發(fā)生與此有關的醫(yī)療糾紛和賠償責任由冒用人負責，如冒用人經被冒用人許可