演講人：日期:胸痛病人急診處理流程目錄CATALOGUE01快速初步評估02關(guān)鍵檢查執(zhí)行03緊急干預(yù)措施04ACS專項處理05非心源性胸痛處置06分流與后續(xù)管理PART01快速初步評估胸痛性質(zhì)與部位識別典型心絞痛特征表現(xiàn)為胸骨后壓榨性、緊縮性或燒灼樣疼痛，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)或下頜，常由體力活動或情緒激動誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可緩解。需警惕非典型疼痛如牙痛、上腹痛或背部疼痛，可能是心肌缺血的隱匿表現(xiàn)。030201主動脈夾層相關(guān)疼痛突發(fā)劇烈撕裂樣或刀割樣疼痛，多位于胸背部，可向腰部或下肢放射，常伴有血壓異常波動或雙側(cè)肢體血壓不對稱。疼痛程度與體征不符是其重要特點。肺栓塞胸痛特點多為胸膜炎性疼痛（呼吸或咳嗽時加重），可伴咯血、呼吸困難；若為大面積肺栓塞，可能出現(xiàn)瀕死感及暈厥，需結(jié)合D-二聚體及影像學(xué)檢查綜合判斷。生命體征緊急監(jiān)測血壓與心率動態(tài)評估持續(xù)監(jiān)測血壓變化，若出現(xiàn)低血壓（收縮壓<90mmHg）伴心率增快，需警惕心源性休克或心臟壓塞；高血壓伴脈壓差增大可能提示主動脈夾層。呼吸頻率與意識狀態(tài)呼吸頻率>24次/分或出現(xiàn)意識模糊、煩躁不安，提示嚴重缺氧或循環(huán)衰竭，需緊急處理原發(fā)病并準(zhǔn)備氣管插管等高級生命支持。血氧飽和度監(jiān)測靜息狀態(tài)下SpO?<90%或活動后顯著下降，需考慮肺栓塞、氣胸或急性心力衰竭可能，立即給予氧療并完善血氣分析。持續(xù)胸痛>20分鐘、伴隨冷汗、惡心嘔吐、新發(fā)心電圖ST段抬高或壓低≥1mm、肌鈣蛋白陽性，需立即啟動心肌再灌注治療流程（如PCI或溶栓）。ACS高危征象近期手術(shù)/制動史、腫瘤活動期、下肢深靜脈血栓表現(xiàn)（如單側(cè)腫脹），結(jié)合Wells評分≥4分時需優(yōu)先排除肺栓塞。肺栓塞危險因素識別突發(fā)胸背痛伴雙側(cè)血壓差>20mmHg、新發(fā)主動脈瓣反流雜音或神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，需緊急完善CTA明確診斷。主動脈夾層預(yù)警癥狀以上內(nèi)容嚴格遵循醫(yī)學(xué)指南及研究數(shù)據(jù)，確保專業(yè)性與準(zhǔn)確性。）（注高危癥狀篩查01020304PART02關(guān)鍵檢查執(zhí)行首份心電圖（10分鐘內(nèi)）010203快速識別心肌缺血或梗死通過ST段抬高或壓低、T波倒置等特征性改變，初步判斷是否存在急性冠脈綜合征（ACS），尤其是STEMI（ST段抬高型心肌梗死），需立即啟動再灌注治療流程。鑒別心律失常相關(guān)胸痛檢測房顫、室速等心律失常是否導(dǎo)致胸痛，同時評估QT間期延長或Brugada綜合征等潛在致死性心電圖表現(xiàn)。排除非心源性胸痛觀察有無心包炎（廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）、肺栓塞（S1Q3T3征象）或氣胸（低電壓、右心勞損）等疾病的特異性改變。在胸痛發(fā)作后0/1小時、3小時、6小時連續(xù)檢測，通過絕對值變化及上升/下降斜率鑒別急性心肌損傷與慢性肌鈣蛋白升高（如腎功能不全患者）。心肌損傷標(biāo)志物檢測高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）動態(tài)監(jiān)測雖特異性低于肌鈣蛋白，但可用于評估再梗死或梗死面積擴展，尤其在肌鈣蛋白結(jié)果延遲回報時提供參考。肌酸激酶同工酶（CK-MB）輔助診斷輔助判斷胸痛是否由心力衰竭引發(fā)，并預(yù)測ACS患者的短期不良事件風(fēng)險。B型利鈉肽（BNP/NT-proBNP）聯(lián)合應(yīng)用床旁超聲快速排查心臟超聲評估心室功能01即時檢測室壁運動異常（節(jié)段性運動減弱/消失）、心包積液或心臟壓塞，明確有無急性心肌梗死并發(fā)癥（如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂）。肺部超聲排查氣胸/胸腔積液02通過“肺滑動征”消失及“條形碼征”確認氣胸，或通過無回聲區(qū)判斷胸腔積液量及性質(zhì)（血性、膿性等）。下腔靜脈（IVC）評估容量狀態(tài)03測量IVC直徑及呼吸變異率，鑒別低血容量性休克（如消化道出血導(dǎo)致的非典型胸痛）或心源性休克。腹主動脈超聲篩查夾層04重點觀察腹主動脈直徑（>3cm提示瘤樣擴張）、內(nèi)膜片飄動征象，快速排除主動脈夾層向胸部的放射性疼痛。PART03緊急干預(yù)措施高流量氧療對于血氧飽和度低于90%或存在呼吸窘迫的患者，立即給予高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（6-10L/min），以糾正低氧血癥，減少心肌缺氧風(fēng)險。靜脈通路開放持續(xù)心電監(jiān)護氧療與靜脈通路建立對于血氧飽和度低于90%或存在呼吸窘迫的患者，立即給予高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（6-10L/min），以糾正低氧血癥，減少心肌缺氧風(fēng)險。對于血氧飽和度低于90%或存在呼吸窘迫的患者，立即給予高流量鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（6-10L/min），以糾正低氧血癥，減少心肌缺氧風(fēng)險。ACS患者雙抗/抗凝啟動雙聯(lián)抗血小板治療確診急性冠脈綜合征（ACS）后，立即給予阿司匹林300mg嚼服聯(lián)合替格瑞洛180mg或氯吡格雷600mg負荷劑量，抑制血小板聚集，減少血栓進展風(fēng)險。抗凝藥物應(yīng)用根據(jù)出血風(fēng)險評估，選擇低分子肝素（如依諾肝素1mg/kg皮下注射）或普通肝素（60-70U/kg靜脈推注），維持APTT在50-70秒，防止冠脈內(nèi)血栓擴展。再灌注策略評估對于ST段抬高型心肌梗死（STEMI），需在90分鐘內(nèi)完成PCI或溶栓治療（如阿替普酶靜脈輸注），優(yōu)先選擇直接PCI以恢復(fù)冠脈血流。阿片類鎮(zhèn)痛舌下含服或靜脈泵注硝酸甘油（起始5-10μg/min），擴張冠脈改善心肌供血，收縮壓需維持在90mmHg以上以避免低血壓。硝酸甘油應(yīng)用升壓藥物支持若出現(xiàn)心源性休克（如收縮壓<80mmHg），需靜脈輸注多巴胺（5-15μg/kg/min）或去甲腎上腺素（0.1-0.5μg/kg/min），維持器官灌注壓力。對劇烈胸痛患者，靜脈注射嗎啡2-4mg（可重復(fù)給藥），緩解疼痛及焦慮，同時監(jiān)測呼吸抑制副作用。鎮(zhèn)痛與血流動力學(xué)支持PART04ACS專項處理通過心電圖（ECG）和心肌酶學(xué)檢查（如肌鈣蛋白）明確STEMI診斷，評估發(fā)病時間窗（通?！?2小時）及再灌注治療適應(yīng)癥。優(yōu)先選擇直接PCI（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療），若無法在120分鐘內(nèi)完成PCI，則立即啟動靜脈溶栓治療（如阿替普酶、替奈普酶）。要求“門-球時間”（Door-to-Balloon）≤90分鐘，“門-針時間”（Door-to-Needle）≤30分鐘，確保心肌挽救最大化。術(shù)后轉(zhuǎn)入CCU，強化雙聯(lián)抗血小板（阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷）及抗凝（肝素/低分子肝素）治療，預(yù)防支架內(nèi)血栓形成。STEMI再灌注決策流程快速評估與診斷再灌注方式選擇時間節(jié)點管理術(shù)后監(jiān)護與抗栓治療NSTE-ACS危險分層管理GRACE評分應(yīng)用通過GRACE評分（評估院內(nèi)及6個月死亡風(fēng)險）分層，高?；颊撸ǎ?40分）需24小時內(nèi)行冠狀動脈造影，中低?；颊呖蓳衿跈z查。01抗缺血與抗栓策略立即給予硝酸酯類、β受體阻滯劑緩解癥狀，聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板（DAPT）及抗凝治療（如依諾肝素），高?；颊呒佑肎PIIb/IIIa抑制劑（如替羅非班）。血運重建時機根據(jù)危險分層決定PCI時機，極高危患者（如血流動力學(xué)不穩(wěn)定）需緊急干預(yù)，中?；颊呖?2小時內(nèi)完成。并發(fā)癥監(jiān)測密切監(jiān)測心力衰竭、惡性心律失常等并發(fā)癥，動態(tài)復(fù)查ECG及心肌標(biāo)志物。020304心源性休克搶救預(yù)案血流動力學(xué)支持立即建立靜脈通路，給予血管活性藥物（如去甲腎上腺素維持血壓），必要時啟動IABP（主動脈內(nèi)球囊反搏）或ECMO（體外膜肺氧合）支持。多學(xué)科協(xié)作聯(lián)合心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、心臟外科團隊，評估是否需要機械輔助裝置或緊急血運重建手術(shù)。病因針對性處理若為STEMI合并休克，緊急PCI開通梗死相關(guān)動脈；若為暴發(fā)性心肌炎，需大劑量激素沖擊聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)治療。容量管理通過肺動脈導(dǎo)管或超聲評估容量狀態(tài)，避免過量補液加重肺水腫，同時保證有效循環(huán)血量。PART05非心源性胸痛處置采用Wells評分或修訂版Geneva評分對疑似肺栓塞患者進行分層，結(jié)合D-二聚體檢測（陰性預(yù)測值>95%），中高風(fēng)險患者需進一步行CT肺動脈造影（CTPA）或通氣灌注掃描（V/Q掃描）確診。肺栓塞診斷與抗凝策略風(fēng)險評估與臨床預(yù)測模型確診后立即給予低分子肝素（如依諾肝素）或普通肝素靜脈輸注，過渡至口服抗凝藥（如利伐沙班、阿哌沙班）。高?；颊咝杩紤]溶栓治療（如阿替普酶），合并休克時需多學(xué)科團隊評估?？鼓委焼訒r機腎功能不全者優(yōu)選普通肝素；妊娠患者禁用華法林，推薦低分子肝素全程治療；腫瘤相關(guān)肺栓塞需長期抗凝（至少6個月）。特殊人群管理急診影像學(xué)選擇胸痛伴血壓不對稱或撕裂樣疼痛者，首選急診主動脈CTA（敏感性98%），可清晰顯示內(nèi)膜瓣、真假腔及破口位置。床旁經(jīng)食道超聲（TEE）適用于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，MRI因耗時較長僅用于慢性期隨訪。Stanford分型與處理原則A型（累及升主動脈）需立即外科手術(shù)修復(fù)，B型（僅降主動脈受累）可藥物控制血壓（目標(biāo)收縮壓<120mmHg）并密切監(jiān)測，出現(xiàn)臟器缺血時考慮腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TEVAR）。鑒別診斷要點需與急性冠脈綜合征、心包炎及膽絞痛鑒別，重點關(guān)注疼痛性質(zhì)（突發(fā)刀割樣）、雙側(cè)血壓差>20mmHg及新發(fā)主動脈瓣反流雜音等特征性表現(xiàn)。主動脈夾層影像學(xué)識別張力性氣胸緊急減壓預(yù)防性措施與并發(fā)癥管理機械通氣患者需警惕氣壓傷，建議低潮氣量策略；復(fù)張后肺水腫罕見但需備好無創(chuàng)通氣支持，監(jiān)測氧合指數(shù)及血流動力學(xué)變化。床旁識別與穿刺減壓對于呼吸窘迫、氣管偏移、頸靜脈怒張患者，立即用14-16G套管針于患側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺排氣，隨后置入胸腔閉式引流管（28-32Fr），連接水封瓶持續(xù)引流。影像學(xué)確認與后續(xù)處理緊急減壓后行立位胸片或肺部超聲確認肺復(fù)張情況，持續(xù)漏氣超過48小時需考慮支氣管胸膜瘺可能，必要時行胸腔鏡或開胸手術(shù)修補。PART06分流與后續(xù)管理收治CCU/ICU標(biāo)準(zhǔn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者出現(xiàn)持續(xù)性低血壓（收縮壓<90mmHg）、心源性休克、惡性心律失常（如室顫、持續(xù)性室速）或需機械循環(huán)支持（如ECMO、IABP）時，應(yīng)立即收治CCU/ICU。01高危急性冠脈綜合征包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）伴動態(tài)ST-T改變、肌鈣蛋白顯著升高（>正常值10倍）或GRACE評分>140分，需緊急血運重建或強化監(jiān)護。02主動脈夾層或肺栓塞確診或高度懷疑主動脈夾層（如撕裂樣胸痛伴雙側(cè)血壓不對稱）、大面積肺栓塞（伴右心功能不全或休克）時，需轉(zhuǎn)入ICU進行降壓、鎮(zhèn)痛或溶栓/取栓治療。03呼吸衰竭或嚴重氣胸如張力性氣胸、大量胸腔積液導(dǎo)致氧合惡化（SpO2<90%），需緊急胸腔閉式引流或呼吸機支持。04留觀患者監(jiān)測要點生命體征監(jiān)測每1-2小時記錄血壓、心率、呼吸頻率、血氧飽和度，重點關(guān)注有無新發(fā)低血壓、心動過速或呼吸窘迫。02040301心肌標(biāo)志物追蹤肌鈣蛋白（cTn）或高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在0/3/6小時重復(fù)檢測，若陰性且臨床低?？膳懦墓?，若升高需結(jié)合癥狀判斷。心電圖動態(tài)變化初始6小時內(nèi)每2小時復(fù)查12導(dǎo)聯(lián)心電圖，觀察ST段是否抬高或壓低、T波倒置加深，以及新發(fā)傳導(dǎo)阻滯等缺血表現(xiàn)。疼痛控制與并發(fā)癥預(yù)防對持續(xù)胸痛者給予硝酸甘油或嗎啡鎮(zhèn)痛，監(jiān)測惡心、嘔吐等副作用；臥床患者需預(yù)防深靜脈血栓（如低分子肝素皮下注射）。出院標(biāo)準(zhǔn)及隨訪安排經(jīng)評估排除急性心