為了加強護理質量管理，發(fā)揮中醫(yī)護理特色優(yōu)勢，保證護理安全，不斷提高我院護理工作質量，根據(jù)四川省中醫(yī)醫(yī)院評審標準(試行)及四川省醫(yī)院管理年檢查專家提出的意見，現(xiàn)對我院原來的中醫(yī)特色護理質量標準在特色管理的第三條、業(yè)務技能管理第五條、中醫(yī)護理文件書寫第二條、第三條進行了修訂，并增加ICU、護理安全質量考核標準，請各科室認真組織學習，嚴格按照標準落實各項護理工作。附：修訂和新增護理工作質量標準指標：一、中醫(yī)護理特色質量標準：90分合格二、ICU護理質量標準：90分合格。三、護理安全質量考核標準：90分合格。202*年七月十日內(nèi)容分值考核簽名5分嚴格執(zhí)行護理人員準入制度，持有效“護士注冊證”上崗2創(chuàng)傷性操作前有告知程序工ICU工作人員應具有較強的工作能力，豐富工作經(jīng)驗的護士擔任經(jīng)培訓后上崗，并記錄2ICU所處位置應合適，便于轉運各科的危重病人，布局合理，應分治療區(qū)和監(jiān)護區(qū)，治療區(qū)內(nèi)應設有感應洗手設備，有條件可配置凈化工作臺2病床應離開墻壁，各種設施安放在患者頭部，能全方位檢測患者，各隨手可取之處(即生命島),有備用應急電源22設備：ICU應設有冷暖設施，每張床須配置監(jiān)護儀，帶有波紋裝置，天花板上應設有可以自動移動的吊桿裝置。呼吸機與床位之比不以及輸液泵、微量泵、床旁冷光燈、擔架車、消毒設備等，有條件可備床旁血濾機4管理要求站分人員2查看排場，查現(xiàn)場護士儀表端莊，具有很強的“慎獨”精神，為病人3人員職責5分各級各類人員職責明確，崗位職責明確2各崗位工作有流程，可操作性強3抽問護士，查資料，工作制度具有健全的規(guī)章制度及應急預案，具有持續(xù)質量控制組織體系及持續(xù)質量改進措施5抽問1名護士，了解掌握情況，不符必備常規(guī)具有昏迷病人、休克病人、機械通氣病人、ARDS病人護理常規(guī)、具有呼吸衰竭、有機磷中安靜、空氣新鮮、陽光充足，溫濕度適宜，各種物品放置有序，環(huán)境清潔，床單元符合要求5實地查看，一處不熟悉各種監(jiān)護儀器的性能及操作規(guī)程，保證安全使用，嚴密觀察病情，做到監(jiān)護正確，熟抽考實際操作，一質量要求監(jiān)護25分練掌握各種危重癥護理搶救技術以及能熟練配合醫(yī)生行氣管插管項不符合要求扣1分熟練掌握分管病人病情，護理要點查看兩份特護記錄切實做好基礎護理，保持病人口腔、會陰、皮膚清潔、干燥、無壓傷換及時護理文書書寫規(guī)范危重病人的各項特殊檢查，要有家屬簽字，醫(yī)護人員陪同進行做好病人心理護理和健康教育實地查看，一處不安全管理10分有安全管理制度，每周檢查，每月大檢查，有記錄，專人負責熟悉各種儀器的性能及操作規(guī)程，保證安全使用，各科儀器有專人保管，完好率100%,進修實習人員嚴禁單獨使用病床有床檔，備約束帶，以防發(fā)生墜床、撥管等意外操作幫到“查七對”,輸血有兩人核對并簽名，搶救病人時口頭醫(yī)囑毒麻貴重藥品、搶救藥品專人管理，班班交接，并有登記，毒麻藥品加鎖消毒隔離實地查看，抽查各種檢測資料，詢問1—2名護士，提問工作人員進入ICU要穿專用工作服、拖鞋、欺帽子、口罩、洗入注意病人各種留置管路的觀察，局部護理與消毒，加強醫(yī)院感染的監(jiān)測治療室及病室每日用紫外線消毒及消毒液噴霧一次，空氣、物體表面、消毒液按常規(guī)監(jiān)測，并有記錄嚴格探視制度，限制探視人數(shù)，探視者應更衣、換鞋、戴口罩、手科室：檢查日期：項目人員30(分)1處不符扣5分護士知曉“應急預案與處理程序”并有運用能力，(如失火、停電、患者失蹤、墜床、自殺等)病房安全管理51處不符扣5分中心吸氧管道及吸氧裝置性能良好，發(fā)現(xiàn)異常及各種電器、儀器設備定位放置，專人管理，性能不良時禁止使用科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時報嚴禁使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確病室、走廊、廁所地面干燥無水，防止病人滑倒病房通道通暢，禁止堆放各種物品、儀器設備等，保證病人通行安全。小兒、昏迷、躁動病人有安全措施，使用安全約束帶等冷療、熱療的患者，嚴防凍傷或燙傷的發(fā)生5各科室：中醫(yī)醫(yī)院評審標準(試行),在我院原有的護理質量標準基礎上增加危重病人護理質量標準、?？谱o理質量考核標準、護理一、危重病人護理質量標準：90分合格，合格率≥90%二、?？谱o理質量考核標準：90分合格三、護理缺陷管理質量考核標準：90分合格四、整體護理質量標準：90分合格202*年一月五日內(nèi)容項目分值姓名病情觀察3分護理級別與病情、病歷相符(2分)28按護理要求巡視病人(2分):定時測量生命體征(2分):發(fā)現(xiàn)病情變化報告及時(2分);搶救及時，記錄及時(2分)8每班床旁交接班，內(nèi)容包括病情、治療、護理、皮膚、各種導管及引流管等，記錄完善5各種管道清潔通暢、位置正確，通暢無外漏，固定良好、定時更換消毒(4分);觀察引流物色、量、性狀并準確記錄(1分):靜脈置管符合要求(1分)6護理記錄準確、及時、完整、真實(2分),簽全名(1分),字跡工整(1分)4急救與治分靜脈用藥及時準確(2分),安排合理(時間、順序、滴速、方法等)(1分),記錄準確(2分)5病人按時服藥(2分),各種醫(yī)囑執(zhí)行簽名及時、完整(2分)4遵醫(yī)囑進行各種治療(吸氧、霧化鼻飼、換藥、TDP照射等)2護士熟悉各種搶救藥品的名稱(1分),用藥目的及藥理作用2障排除(輸液泵、吸痰器、心電監(jiān)護、呼吸機、簡易呼吸器34護士掌握相關疾病突發(fā)事件應急預案及程序2價3急救物品、藥品及器材準備齊全(2分),儀器處于應急狀態(tài)4基礎護理質量分4病人臥位舒適、安全(2分),符合病情要求并了解目的(24管、壓瘡等)(5分)2446病人床單位整潔，床單清潔、平整、干燥、無污跡(各1分)4存在問題：檢查人：日期：檢查人：日期：效果評價：?？谱o理質量標準(季度)科別：檢查日期：檢查人：得分：項目簽名?？萍膊∽o理1、有本?？聘黜椉膊∽o理常規(guī)。次，?？评碚摽己嗣考径纫淮巍?、護士對各項專科疾病能及時、準確進行觀察，并落實?？谱o理措缺專科護理常規(guī)一項學習或考核一次扣5不好每人次扣3分；?？?、有各項?？谱o理技術操作規(guī)程2、護士長組織?？萍夹g操作訓練，操作5、護士熟練掌握搶救技術操作，能配合醫(yī)生，熟練、準確的對危重作不規(guī)范扣5分1、有?？苾x器設備操作規(guī)程3、專人負責管理，定點存放，定時檢查及維修5、設備保持良好的性能，無損壞。6、?？苾x器操作每季度考核一次，一處不符合扣5分內(nèi)項目分值管理制度鉆分(各2分)6查資料，抽問護士有護理缺陷管理記錄(2分),及時登記發(fā)生缺陷的事由、后果及當事人(2分)4查資料，查記錄6報(2分),并填寫《護理缺陷報告表》(1分)5“四防”措施落實(1分)61處未做到扣2分堅持每月自查(2分),每月講評有強調防范差錯事故及護理安全的內(nèi)容(2分),有記錄和簽名(1分)6嚴格執(zhí)行查對制度(1處不符扣2分)6嚴格遵守護理操作規(guī)程及工作制度6查現(xiàn)場查現(xiàn)場，無措施不得分，措施不當扣2分藥物過敏者病歷、床旁、執(zhí)行單有醒目標記(各1分),病人知曉(1分)4靜脈輸液瓶上有病人床號、姓名、藥名、劑量(各1分)4意識障礙、煩躁病人及特殊病人有安全保護措施4危重病人基礎護理落實到位，無護理并發(fā)癥5記錄，措施不到位1處扣2分，發(fā)生并發(fā)癥扣4分旁核對，醫(yī)囑單上有簽名，護理記錄單上有記錄(各1分)8有醫(yī)囑查對本(1分),查對后有護士及護士長簽名(2分)3院外壓瘡或不可避免壓瘡者有申報、記錄、防范措施及效果評價4尊重病人的知情權，護士執(zhí)行護理操作前應向病人履行告知義務3查現(xiàn)場，詢問病人，未做到不得分4查護理記錄，1護、除顫儀等(各1分)3查現(xiàn)場人員安排合理，各班職責明確，無薄弱環(huán)節(jié)4場，1處不符合扣2分使用新儀器或開展新治療、新檢查時，組織護士認真學習以掌握新知識、新技能4查資料，未做到不得分5發(fā)生嚴重差錯事故不得分整體護理質量考核標準(季度)內(nèi)容項目人員25(分)31處不符扣3分禮貌待人，態(tài)度熱情，文明用語3分工明確，分床到位；堅守崗位，履行職責3考核護士對整體護理理念、護理程序知曉程度8考核護士對分管病人的熟悉程度。8管理25(分)7檢查患者健康教育普及率及教育效果，并在護理記錄上體現(xiàn)。8整體護理病歷書寫是否符合要求，每月每個科室完成整體護理病歷2份現(xiàn)場檢查病歷，一份病歷不符合要護理質(含護理服務50(分)危重患者護理合格率≥95%5查現(xiàn)場，查記錄，查病人，一項555555患者對自己疾病知識、治療方案、用藥等了解程度達80%5分關于修訂為了加強護理質量管理，保證護理安全，不斷提高護理質量，根據(jù)“二甲”一、病房管理質量標準：90分合格二、基礎護理質量標準：90分合格，合格率90%三、特、一級病人護理質量標準：90分合格，合格率90%四、消毒隔離管理質量標準：90分合格五、急救藥品、物品、器材管理質量標準：95分合格六、護理文件書寫質量標準：90分合格，合格率90%七、中醫(yī)護理特色質量標準：90分合格八、護士長工作質量標準；90分合格九、手術室護理質量標準：90分合格十、急診科護理質量標準：90分合格十一、消毒供應室醫(yī)院感染質量標準：90分合格十二、產(chǎn)房護理工作質量標準：90分合格二0一0年八月(一)病房管理質量標準內(nèi)容項目人員10(分)2查現(xiàn)場，查排班表，1處不符扣1分抽問2名護士，1人不熟悉扣2分禮貌待人，態(tài)度熱情，文明用語2分工明確，分床到位；堅守崗位，履行職責4熟悉并嚴格執(zhí)行各項工作制度2管理32(分)管理制度健全，定期檢查、考核與評價4抽問護士，問病人，1處不符扣2分總結，記錄完整4各項記錄登記及時、準確4444人才培養(yǎng)計劃健全(護生、進修生、在職護士),措施落實，記錄完整4工休座談每月1次，記錄完整22病房管理33(分)4問護士，1處不符扣2分治療室整齊清潔，物品放置規(guī)范，車、柜定位放置23病人及陪伴管理規(guī)范2辦公室整齊、清潔，無私人物品52工作人員不在病區(qū)高聲談笑、會客閑談看報2724藥品 管理25(分)藥品專柜存放，藥柜清潔，無混裝、無過期5查現(xiàn)場，查記錄，1處不符扣2分楚6毒麻藥品專柜上鎖，定位存放，每班交接，記錄準確6氯化鉀等危險藥品分柜管理，“紅色”標識醒目4出院及轉科病人藥品及時清退或轉交4(二)基礎護理質量標準內(nèi)容項目14(分)5查現(xiàn)場，查記錄訪問病人6病人“四知道”(科主任、護士長、主管醫(yī)生和主管護士)318(分)5床單位整潔，被褥床單平整、干燥、無渣屑，有床頭卡，定位放置，填寫正確332(分)6686病人排泄物及嘔吐物處理及時、正確636(分)護士掌握病人“八知道”(床號、姓名、診斷、病情、治療、飲食、護理及檢查陽性體征)8查現(xiàn)場，查記錄，訪問分2指導病人服藥，藥物發(fā)送到床45能與病人有效溝通，了解患者病情及心理需求53指導病人正確采集標本，登記完善27注：每次現(xiàn)場查看10名病人，每個病人滿分100內(nèi)容項目觀察32(分)有專人負責3查現(xiàn)場、查記錄抽問2名護士一處不合格扣3分66每班床旁交接班，內(nèi)容包括病情、治療、護理、皮膚、各種導管及引流管等5各種管道清潔通暢、位置正確、固定良好、定時更換；觀察引流物色、量、性狀并準確記錄66急救與治療28(分)靜脈用藥及時準確，記錄準確4查現(xiàn)場，查記錄一處不符扣3分44護士熟悉各種搶救藥品的名稱，用藥目的及相關知識2障排除43護士掌握相關疾病突發(fā)事件應急預案及處理程序32急救物品、藥品及器材準備齊全，儀器處于應急狀態(tài)2護理質量40(分)4查現(xiàn)場、查記錄一處不合格扣2分發(fā)生可避免護理并發(fā)癥病人臥位舒適、安全，符合病情要求并了解目的4不能自理者有安全措施，無護理并發(fā)癥(燙傷、墜床、拔管、壓瘡等)6334病人衣褲、皮膚、手足會陰、肛周及尿道口清潔，無血跡、66應接病人呼喚及時周到4注：1、現(xiàn)場查看10名病人，如無危重病人檢查一級護理病人。2、每個病人滿分100分，90分合格，合格率≥90%。內(nèi)容項目分值監(jiān)測8分4查現(xiàn)場，查記1處不符扣2分4無菌物品管理無菌物品14(分)6查現(xiàn)場，查記錄1處不符扣發(fā)現(xiàn)過期物品識42置無菌物品的容器(儲槽、罐)嚴密無縫，一2無菌13(分)分類專柜放置，存放規(guī)范，無破損，無過期8靜脈、肌肉、皮試用藥現(xiàn)配現(xiàn)用32預防院內(nèi)交叉感染的分手(2分)治療車備有洗手用具，操作前后洗手2查現(xiàn)場，查記錄1處不符扣2分消毒14(分)專人負責，定期消毒2碘酒、酒精瓶、容器每周更換2次，有滅菌標識，記錄規(guī)范。552元9(分)3一桌一巾，用后進行清潔、消毒，晾干備用33消毒隔離管理18(分)244治療室、換藥室清潔整齊，合理分區(qū)4治療室每日消毒一次，每周大清潔一次。4用后物品14(分)222422污物2生活垃圾、醫(yī)療垃圾處置符合要求，標識清楚；銳器廢棄物有專用容器收裝，處理及時4醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善2注：滿分100分，90分合格。內(nèi)容項目急救器材15(分)2查現(xiàn)場，查記錄急救儀器、設備不能應急，單項否引流裝置清潔、完好2負壓吸引瓶符合要求，用后消毒有記錄2各種接頭有保護2各種急救儀器、設備處于隨時備用狀態(tài)7急救車4分急救物品25(分)物品按規(guī)定放置，整潔、有序6查現(xiàn)場，查記錄電筒、電插板、應急燈、血壓計、開口器舌鉗及壓舌板齊7皮膚消毒液、彎盤、壓脈帶及棉簽等物品齊備444急救藥品22(分)按搶救藥品登記本順序放置各種急救藥品6藥品保存無混裝，標簽清楚6藥品數(shù)量、劑量、規(guī)格統(tǒng)一2無菌靜脈液體數(shù)與實際相符，無過期4每日檢查急救藥品，交接準確，做好記錄，無過期藥品。4急救包10(分)2發(fā)現(xiàn)過期包，單項否決。包裝完整，標簽清楚，有名稱、滅菌日期及有效期標識44管理制度28(分)完整8查現(xiàn)場，查記錄，抽問護士1人不合格扣5分4急救物品名稱、數(shù)目與急救物品清單相符22護士長每周檢查1次，有記錄2注：1、滿分100分，95分合格一專：專人管理，有記錄內(nèi)容項目簽名(30分)年護理工作計劃中有貫徹落實中醫(yī)護理工作指南(試行)內(nèi)容，并組織實8查資料、查記錄、查現(xiàn)場。一項不符合要求扣2分科室制定有專科專病中醫(yī)護理常規(guī)、中醫(yī)護理技術操作規(guī)程，并在護理過8西醫(yī)護士學習中醫(yī)藥知識和技能崗位6(50分)各科開展中醫(yī)護理技術操作項目不少查資料、查記抽查1名護士考核，一項不符合要求扣2分各科室每季度組織中醫(yī)內(nèi)容的專病護理業(yè)務查房一次，有記錄8各科開展中醫(yī)護理新項目、新技術按照新技術、新項目申報制度上報，有4積極撰寫、交流、發(fā)表?？茖２≈嗅t(yī)護理論文6中醫(yī)護理文件書寫(20分)中醫(yī)護理病歷無缺頁、缺項5查中醫(yī)護理病評價健康指導的效果。一項不符合要求扣2分中醫(yī)護理病歷每月完成1～2份，全年不少于15份，有登記5注：滿分100分，90分合格內(nèi)容項目分值骨二骨四手術供應15分護理管理體制健全，有計劃，季有重點，月有安排，2未做到扣2單否2225240分51處未做到5參加醫(yī)囑大查對，每周至少1次。5各項護理質量指標達標(如急救器材合格率100%,消毒滅菌合格率100%,護理文件書寫90%,危重病人護理合格率≥90%,基礎護理合格率≥90%)有病房重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案與處理程序，有輸血反應、輸液反應、用藥錯誤、藥物不良反應的5標達標，有記錄。5530分51處未做到每月組織護理業(yè)務查房。5能指導疑難病人護理，參與危重病人搶救及護理，有55錄5護士長按規(guī)定檢查病歷書寫質量，危重病人每周至少檢查一次，并在護理記錄單上簽名5物質51處未做到3量準確，填寫無誤并簽名3333注：1、滿分100分，90分合格2、四定：定種類、定位放置、定量保管、定期消毒三無：無失效、無過期、無變質二及時：及時檢查、及時補充一專：專人管理內(nèi)容項目簽名人員10分象222行各項工作制度44急診科布局合理，有管理制度及工作流程，并嚴格按照急診工作流程工作4急診服務做到及時、安全、便捷、有效，保持綠色通道暢通：各診室、搶救室、治療室、4突發(fā)事件和重大搶救執(zhí)行請示匯報制度，有記錄424小時應診制，組織急診搶救工作和各種協(xié)調工作415分5查現(xiàn)場扣2分接聽電話及時，記錄信息完整、準確24錄45抽考2名護士，急救藥品過期、急能應急使用單項否決急診藥品、物品、器材(包括院前物品)齊全，完好率5護士熟練掌握各項搶救流程及各搶救技術，熟悉常見危、55院前急診及搶救記錄及時、準確、完整，無涂改及遺失515分留觀室整潔、安全，地面無雜物，護理標記齊全3查現(xiàn)場，查病歷，扣2分人做到“八知道”5簽名52藥品存放規(guī)范，無過期3查記錄，2分記2簽名1各種無菌物品、敷料的消毒供應能滿足臨床工不完善扣2逆流，各工作間及操作包裝臺、無菌物品發(fā)放臺、物品回收臺等每日消毒一處不合3一處不合4的有關規(guī)定，無交叉感染。院感管一處不合5故一處不合6醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。無菌物品和一次性醫(yī)療用品要專室專柜存包標記正確，無過期、無濕包、無破損。包內(nèi)用品一處不合菌物品不合格單項否決7高壓滅菌每鍋有監(jiān)測記錄，每月有生物監(jiān)測報告一項不合8污染物品、清潔物品、未滅菌物品、已滅菌的日用前、用后均應清洗消毒。有記錄一項不合一項不合注：滿分100分合格90分發(fā)生扣2分各種物品入庫、請領、發(fā)放、消毒登記齊全，及時無誤。一次性醫(yī)療用品放置有序，5一項不合扣2分堅持下收下送，臨床科室滿意度>90%。。5一項不合扣2分醫(yī)療廢物按《醫(yī)療廢物管理條例》實施，一次性醫(yī)療用品無流失。5一項不合扣2分注：標準分100分，90分為合格檢查項目100分100分產(chǎn)房護理質量1、按時上班、堅守工作崗位，工作人員按規(guī)定著裝一項不符合要求扣2分，不規(guī)范一項扣2分查對制度及安全措施，確保母嬰安全一項不符合要求扣2分置，工作有序，布局合理，有明顯的三區(qū)劃分一項不符合要求扣2分發(fā)生差錯未報扣10分料消毒合格率100%,對患有傳染病產(chǎn)婦、嬰兒實行床旁隔離或單間隔離，各種用物單獨一項不符合要求壓、胎心、行指肛檢查等，準確了解產(chǎn)程進展認真記錄，產(chǎn)婦、嬰兒的觀察做到“三及時”(報告醫(yī)生及時、搶救及時、護理記錄及時)“三無”(無漏產(chǎn)、無臀紅、無抱錯嬰兒)一項不符合要求7、各產(chǎn)程處理嚴格遵守技術操作常規(guī)和無菌技術原則一項不符合要求扣1分好，定位放置，能熟練掌握新生兒窒息的搶一項不符合要求扣1分寫完整正確，與母親床號、住院號一致。一項不符合要求扣1分檢查日期：檢查人：檢查項目1、正常新生兒洗浴2次/日，做到皮膚清干奶汁及嘔吐物，無臀紅發(fā)生。2、正確進行臍常處理，做到無感染。3、觀察細致，做到“三及時”一項不符合要求發(fā)生感染扣10分消毒隔離1、工作人員有感染性疾病，應調離洗浴室2、接觸新生兒前應清潔雙手3、非本科人員不得入室細菌培養(yǎng)監(jiān)測，洗浴室每天用三氧滅菌機空扣2分有外人入室扣5分一項不符合要求扣5分1、洗浴室各種物品放置規(guī)范，整齊2、桌面、地面、臺面無灰塵3、室溫保持在22-28攝氏度，相對濕度55-一項不符合要求扣1分部門名稱：抽查時間：年季度處方字跡清楚，前記書寫完整、正確處方修改、增加、減少之處醫(yī)師簽字及著名修改日期藥品名稱、劑量(單位)、規(guī)格、用法用量書寫準確規(guī)范處方用藥與臨床診斷(除特殊情況外必須注明)相符處方中藥處方內(nèi)服與外用、湯劑與散劑分中成藥、西藥處方每一種藥品單列一行，每張?zhí)幏讲坏贸^五種藥品中藥飲片的調劑、煎煮、產(chǎn)地、炮制等有特殊要求應在藥名處注明處方用量時間延長或超劑量使用時應注明原因并再次簽名處方醫(yī)師簽名或蓋專用簽章(與藥學部門備案一致),處方具有合法性藥品計價準確藥學專業(yè)技術人員簽字完整不合格處方合計數(shù)處方總數(shù)處方合格率%附：處方書寫質量標準1、處方字跡清楚，前記完整準確，后記完整規(guī)范。2、特殊藥品使用專用處方。3、開具處方后空白處應劃一斜線(或橫線)示處方完畢，修改、增加、減少藥品之處醫(yī)師簽名及注明修改時間。4、藥品名稱、劑量(單位)、規(guī)格、用量、用法書寫清楚準確規(guī)范。5、處方用藥與臨床診斷(除特殊情況外必須注明)相符。6、西藥(中成藥)、中藥飲片分別開具處方。7、中藥處方內(nèi)服與外用、湯劑與散劑分別開具處方。8、中成藥、西藥處方每一種藥品單列一行，每種處方不得超過五種藥品。9、中藥飲片的調劑、煎煮、產(chǎn)地、炮制等有特殊要求應在藥名相應處注明。10、處方用量時間延長或超劑量使用時應注明原因并再次簽名。11、處方醫(yī)師簽名或蓋專用簽章(與藥學部門備案一致),處方具有合法性。12、藥學專業(yè)技術人員簽字完整正確。以上質量標準中有一項未書寫達標，即為不合格處方。H11-1.處方的前記、正文、后記內(nèi)容缺項，書寫不規(guī)范或者字跡難以辨認的：01-2.醫(yī)師簽名、簽章不規(guī)范或者與簽名、簽章的留樣不一致的：01-3.藥師未對處方進行適宜性審核的(處方后記的審核、調配、核對、發(fā)藥欄目無審核調配藥師及核對發(fā)藥藥師簽名，或者單人值班調劑未執(zhí)行雙簽名規(guī)定):01-4.新生兒、嬰幼兒處方未寫明日、月齡的：11-5.西藥、中成藥與中藥飲片未分別開具處方01-6.未使用藥品規(guī)范名稱開具處方的：01-7.藥品的劑量、規(guī)格、數(shù)量、單位等書寫不規(guī)范或不清楚01-8.用法、用量使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句01-9.處方修改未簽名并注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名11-10.開具處方未寫臨床診斷或臨床診斷書寫不全的：001-12.無特殊情況下，門診處方超過7日用量，急診處方超過3日用量，慢性病、老年病或特殊情況下需要適當延長處方用量未注明理由的：01-13.開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定01-14.醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定開具抗菌藥物處方01-15.中藥飲片處方藥物未按照“君、臣、佐、使”的順序排列，或未按要求標注藥物調工12-1.適應證不適宜的：02-2.遴選的藥品不適宜的：02-3.藥品劑型或給藥途徑不適宜的：02-4.無正當理由不首選國家基本藥物的：02-5.用法、用量不適宜的：02-6.聯(lián)合用藥不適宜的；02-7.重復給藥的：02-8.有配伍禁忌或者不良相互作用的：02-9.其它用藥不適宜情況的。工13-1.無適應證用藥：03-2.無正當理由開具高價藥的：03-3.無正當理由超說明書用藥的：03-4.無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同藥物1.單用104.四聯(lián)醫(yī)療機構名稱：點評人：處方日期：填表日期：處方號(歲)藥品品種藥品通用醫(yī)師審核調是否合理存在問題(代碼)1300331251055131001工145105515100111600111720022185005509100工11101111100110100111100工1151055042044120022150155121022150155032033120122130033110111140144120022150055151055120122120022130033142044151055152155120022120122130033130133130033工10011132033142044150055130033143044110011111011工20022110011110011140044150055140044141144140044111011120022110011110011110011120022150055111011120022工50055121022130033120022150055130033131工33151055工32033140044141044工100111110工113003314214414104414004412002211001工1300331321331421441200221100111211221301331200221300331421441400441300331100111410441310331100111110110100111總計平均百分率(%)標準差各藥房及藥庫年月中藥房西藥房中藥庫西藥庫1、檢查有無“三無”藥品(批文、批號、效期、生產(chǎn)廠家等)2、檢查有無假、劣藥品 (包括過期、失效、變質3、檢查特殊藥品質量管理情況(毒、麻、精神藥)4、檢查貴重、效期藥品的質量管理情況5、檢查自制制劑的質量(標簽、批號、外觀)6、檢查質量監(jiān)督員對藥品質量檢查記錄執(zhí)行情況及月匯總表的填寫7、檢查藥品的保管、儲濕度記錄等)品質量的反饋意見(有記錄、有處理)總得分(其中1,2項滿分20分，其他10分，總分100分)檢查小結和整改意見：工作質量考核記錄(1)調劑部門年月中藥房西藥房1、藥品陳列有序、標志醒目、3、有良好的服務態(tài)度，藥品糾4、差錯事故有登記并有處理及5、有排班記錄和考勤記錄6、做好藥品收入分類統(tǒng)計、定期盤點匯總7、處方合格率必須≥95%、處方審核率為100%、麻醉藥品處方及登記合格率100%8、做好本部門安全工作，及時報告和處理安全隱患箱、溫濕度記錄等)10、做好藥品不良反應登記報告工作11、抱怨、投訴處理有記錄總得分(10、11項各5分，其余每項10分.總分100分)總得分(10、11項各5分，其余每項滿分10分，總分100分)檢查小結和整改意見：檢查日期：備注：工作質量考核記錄(3)煎藥室年月1、物品陳列有序、標志醒目、布局合理、清潔衛(wèi)生2、檢查與臨床科室聯(lián)系工作記錄、煎藥咨詢記錄3、有良好的服務態(tài)度，煎藥糾紛及時登記處理4、認真核對病員姓名、性別、年齡、科室等信息，確保準確無誤；差錯事故有登記并有處理及整改意見5、有排班記錄和考勤記錄6、做好煎藥收入分類統(tǒng)計、定期盤點匯總或醫(yī)囑操作8、做好本部門安全工作，及時報告和處理安全隱患9、煎藥操作記錄完善(包括煎藥收發(fā)記錄及清潔消毒記錄等)10、做好藥品不良反應登記報告工作11、抱怨、投訴處理有記錄總得分(10、11項各5分，其余每項10分.總分100分)檢查小結和整改意見：檢查人：工作質量考核記錄(4)臨床藥學室年月1、堅持查房、會診，有指導臨床合理用藥的建議記錄2、每季度抽查處方，有分析及季度小結3、每季度對銷售前10位藥品進行合理用5、每季度進行處方分析點評、藥品超常6、每季度編輯一份合理用藥簡報8、每月收集、整理、上網(wǎng)上報藥品不良9、做好書籍、報刊、雜志的整理、保管工作10、收集藥學情報，主動提供信息查閱服11、做好用藥咨詢工作，并有記錄13、每季度參與醫(yī)院合理用藥目標管理檢查，有記錄及小結總分100分)檢查人：門診傳染病、醫(yī)院感染管理考核評分標準(總分100分)醫(yī)院感染管理(60分)一、門珍管理(6分)1、急診科、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨的出入口和隔離診是口否口12、建立預檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，到指及時消毒。是口否口13、腸道門診必須設立專用廁所。是口否□115、發(fā)熱門診、腸道門診應做到用物固定、消毒、防護用物齊備。是口否□16、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，有合格的手衛(wèi)生設施，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性是口否口1二、診療用品清潔、消毒、滅菌(4分)1、復用壓舌板清洗后高壓滅菌。是口否□12、體溫計一人一用一消毒，用75%酒精浸泡30分鐘后干燥保存?zhèn)溆?。是口否?3、血壓計袖帶、聽診器保持清潔，定期清洗，如有明顯污染時及時消毒處理。是口否口14、診療傳染病或疑似傳染病人用過的物品應達到高水平的消毒。是口否口1三、治療室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理(40分)1、布局合理，潔污區(qū)劃分明確，標志明顯。是口否□22、室內(nèi)清潔、整齊；冰箱及儲柜中無私人物品。是口否□23、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，有合格的手衛(wèi)生設施，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性高。是口否口24、每日用三氧機或動態(tài)空氣消毒機進行空氣消毒，有記錄。是口否□25、抹布用500Mg/L的含氯制劑浸泡30分鐘，洗凈晾干，使用時用500Mg/L的含氯消毒液擦拭消毒。是口否口26、地面每日濕式清掃2次，遇污染時先用1000Mg/L的含氯制劑倒在污染地面30分鐘后再用拖布拖凈，然后用500Mg/L的含氯消毒液浸泡30分鐘，洗凈懸掛晾干備是口否口27、進行無菌操作時，衣帽整齊，操作前洗手戴口罩，嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。是口否口28、無菌物品必須一人一用滅菌。是口否□2產(chǎn)品有無不潔凈等。是口否口210、使用一次性物品時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，立即停止使用，及時留取標本送檢，詳細記錄，報告院感科、藥劑科和設備科，不得自行作退、換貨處理。是口否口211、無菌物品按滅菌日期依次排放無菌柜內(nèi)，有取放標識，無過期物是口否□412、無菌容器中的物品，一經(jīng)打開不得超過24小時，打開時必須注明開啟時間是口否口413、開啟后的消毒液(酒精、碘酒、碘伏等),一經(jīng)打開不得超過7天，打開時必須注明開啟時間。是口否口114、酒精、碘酒、碘伏密閉保存用后加蓋。一周更換2次，每周容器更換滅菌2次。是口否口215、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體必須注明開啟時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，溶媒瓶上不得插針頭與外界相通。是口否口316、無菌持物鉗干燥保存每4小時更換一次，濕保存一周更換2次消毒液，同時高壓滅菌容器。是口否口217、止血帶一人一帶一消毒。用500Mg/L的含氯制劑浸泡30分鐘，洗凈晾干備用。是口否口218、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。特殊傷口(破傷風、炭疽、氣性壞疽、朊毒體)等就地嚴格隔離，處置后進行終末消毒，不得進入換藥室，感染性廢物放入有特殊標識的雙層黃色袋中密閉送醫(yī)療垃圾臨時貯存點，器械濕式保存，標示清楚，密閉運送供應室清洗滅菌。是口否口2四、醫(yī)院感染的監(jiān)測(10分)31、對使用中的消毒液每天監(jiān)測濃度并有記錄，每月微生物監(jiān)測達標。醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%。是口否口343、紫外線強度≥70Uw/cM2。是口否□3醫(yī)療廢物管理(10分)1、醫(yī)療廢物分類收集，標志清楚。是口否□22、感染性廢物裝入黃色塑料袋，3/4有效封口。是口否口23、損傷性廢物裝入防滲透耐刺的利器合中。不得取出。是口否□24、醫(yī)療廢物交市垃圾處理廠，登記項目齊全，交接記錄保存三年。是口否□4傳染病管理(25分)1、嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》,《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關法律、法規(guī)和技術操作規(guī)范，按規(guī)定時限上報傳染病和死亡病例，無突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率達100%。是口否口2、積極參加傳染病相關法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范的培訓和公共衛(wèi)生事件的應急演練，隨機抽查10%醫(yī)務人員對傳染病相關知識及公共衛(wèi)生事件格扣1分。是口否口23、準確無誤地填寫傳染病及死亡病例報告卡，字跡清楚按上級衛(wèi)生部門要求轉診，轉診率達標。是口否口24、嚴格執(zhí)行傳染病預檢分診制度，各項記錄完整，用物齊備。是口否□1職業(yè)防護(5分)1、嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，遵守操作規(guī)程。是口否口32、發(fā)生職業(yè)暴露，能嚴格按針刺傷后標準處理規(guī)程進行上報和處理。是口否□2檢查人：臨床科室傳染病、醫(yī)院感染管理考核評分標準(總分100分)醫(yī)院感染管理(60分)51、有醫(yī)院感染管理小組，明確職責是口否口2、落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程是口否口二、病房管理(10分)1、傳染病人原則上轉市二院，特殊情況應根據(jù)傳染途徑隔離。是口否口2、對所有病人實行標準預防。是口否口3、對特殊感染(炭疽、氣性壞疽、破傷風、朊毒)或高度耐藥菌(MRSA、VRSA及VRE等)的病人，應嚴密隔離。是口否口14、病室內(nèi)定時通風換氣，必要時空氣消毒。是口否口5、地面每日濕式清掃2次，遇污染時先用1000Mg/L的含氯制劑倒在污染地面30分鐘后再用拖布拖凈，然后用500Mg/L的含氯制劑浸泡拖布30分鐘，洗凈懸掛晾干備用。是口否口口7、禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物、被服、應使用衣被收集袋分類收集。是口否口8、每日晨晚間護理采用一床一套(巾)濕掃法，掃床套和抹布于500Mg/L的氯制劑30分鐘，清洗晾干備用。是口否口工9、體溫計一人一用一消毒，用75%酒精浸泡30分鐘，干燥保存?zhèn)溆?。是口否?10、彎盤、治療盤用后清洗干凈備用，遇特殊污染應先消毒后清洗。是口否口11、對各類監(jiān)護儀器每日進行清潔與消毒。是口否口12、餐具、便器應固定使用，保持清潔，一周消毒2次。是口否口13、病人出院或死亡后，床單進行終末消毒處理。是口否口114、各區(qū)域拖布固定，標志清楚，懸掛晾干，定期消毒。是口否口1三、治療室、換藥室、注射室醫(yī)院感染管理(20分)1、布局合理，潔污劃分明確，標志明顯。是口否口2、室內(nèi)清潔、整齊；冰箱及儲柜中無私人物品。是口否口3、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，有合格的手衛(wèi)生設施，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性高。是口否口14、每日用三氧機或動態(tài)空氣消毒機進行空氣消毒，有記錄。是口否口15、抹布用500Mg/L的含氯制劑浸泡30分鐘，洗凈晾干。使用時擦拭消毒。是口否口6、地面每日濕式清掃2次，遇污染時先用1000Mg/L的含氯制劑倒在污染地面30分鐘后再用拖布拖凈，然后用500Mg/L的含氯制劑浸泡30分鐘，洗凈懸掛晾干備用。是口否口7、進行無菌操作時，衣帽整齊，操作前洗手戴口罩，執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程。是口否口18、無菌物品必須一人一用一滅菌。是口否口19、一次性物品放入無菌專柜，不得與其他物品混放。使用前檢查小包裝有無破損、失效。產(chǎn)品有無不潔凈等。是口否口110、使用一次性無菌物品時若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時，立即停止使用，及時留取標本送檢，詳細記錄，報告院感科、藥劑科、設備科、供應室，不得自行作退換貨處理。是口否口111、無菌物品按滅菌日期依次排放無菌柜內(nèi)，無過期物品。是口否口112、壓力蒸氣滅菌物品的包外或容器上必須有化學指示膠帶，膠帶上有滅菌日期，失效期和操作人簽名。是口否口113、所有需要清洗無菌的物品必須送供應室消洗、滅菌，不得自行清洗。是口否□114、無菌物品一經(jīng)打開，使用時間不得超過24小時，打開時必須注明開啟時間。是口否口115、開啟后的消毒液(酒精、碘酒、碘伏等),使用時間不得超過7天，打開時必須注明開啟時間。是口否口116、酒精、碘酒、碘伏密閉保存，用后加蓋。一周更換2次，每周容器更換滅菌二次。是口否口117、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用的無菌液體必須注明開啟時間，超過2小時不得使用，啟封抽吸的各種溶酶超過24小時不得使用，溶酶瓶上不得插針頭是口否口1扣分18、無菌持物鉗干燥保存每4小時更換一次，濕保存1周更換2次消毒液，同時滅菌容器。是口否口119、治療車上層為清潔區(qū)、下層為污染區(qū)，進入病室的治療車、換藥車應配每治療一個病人應洗手或手消毒。是口否口120、連續(xù)使用的氧氣濕化瓶、霧化吸入器、呼吸機管道、早產(chǎn)兒暖箱的濕化器等，每日用500Mg/L的含氯制劑浸泡30分鐘后涮洗，用畢終末消毒、干燥保存，濕化液用滅菌是口否口121、止血帶一人一帶一消毒。用500Mg/L的含氯制劑浸泡30分鐘后洗凈晾干備是口否口122、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行。特殊傷口(破傷風、炭疽、氣性壞疽、朊毒體)等就地嚴格隔離，處置后進行終末消毒，不得進入換藥室，感染性廢物放入有特殊標識的雙層黃色袋中密閉送醫(yī)療垃是口否口四、醫(yī)院感染監(jiān)測(10分)1、出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例經(jīng)治醫(yī)生24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，并做好科登記，病歷首頁院感一欄填寫真實，“醫(yī)院感染個案登記表”填寫正確。是口否口22、出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)(短期出現(xiàn)三例)監(jiān)控醫(yī)生第一時間內(nèi)上好調查登記。是口否口23、科室醫(yī)院感染發(fā)病率<8%,漏報率<20%。是口否□24、無菌手術切口感染率≤1.5%。無菌手術切口甲級愈合率≥97%。是口否□15、對使用中的消毒液每天監(jiān)測濃度并有記錄，每月微生物監(jiān)合格率100%。是口否口2是口否口1五、醫(yī)院感染知識培訓(5分)1、新分配者、進修生、實習生須崗前培訓，考核合格方可上崗。是口否口12、醫(yī)務人員每年參加院感知識培訓不少于5學時，有培訓記錄。是口否口13、對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者進行培訓及衛(wèi)生學管理。是口否口14、提問醫(yī)生、護士各2名有關醫(yī)院感染管理知識。是口否口2六、抗生素應用管理(15分)(抽查10份住院病歷)1、有切實可行的抗生素管理制度并貫徹落實。是口否口22、抗生素應用率<50%。是口否口23、抗生素的應用必須是在已知或懷疑感染的微生物得到臨床診斷證實的基礎上。是口否□24、抗生素的聯(lián)合應用必須是有特殊指征的感染。是口否口25、正確開展圍手術期預防性使用抗生素。是口否口26、感染病人的病原菌及藥敏試驗送檢率≥50%。是口否口47、嚴格控制皮膚、粘膜局部用藥。是口否口1醫(yī)療廢物管理(10分)1、輸血完畢后，將血袋送回輸血科至少冷藏保存一天。是口否□22、醫(yī)療廢物分類收集，標志清楚。是口否口23、感染性廢物裝入黃色塑料袋3/4有效封口。是口否口24、損傷性廢物裝入防滲透耐刺的利器盒中，不得取出。是口否口25、醫(yī)療廢物交臨時貯存點由臨時貯存點統(tǒng)一送市垃圾處理廠，登記項目齊全，交接記錄保存三年。2是口否口傳染病管理(25分)1、嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》,《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關法律、法規(guī)和技術操作規(guī)范，按規(guī)定時限上報傳染病及死亡病例，無傳染病漏報、瞞報或遲報，傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率達100%。是口否口2、積極參加傳染病相關法律、法規(guī)規(guī)章和技術操作規(guī)范的培練，隨機抽查10%醫(yī)務人員對傳染病相關知識及公共衛(wèi)生事件應扣1分是口否□53、準確無誤地填寫傳染病及死亡病例報告卡，字跡清楚，無漏項及邏輯錯誤。是口否口24、結核病能按上級衛(wèi)生部門要求轉診，轉診率達標。是口否口3職業(yè)防護(5分)1、嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，遵守操作規(guī)程。是口否口32、發(fā)生職業(yè)暴露，能嚴格按針刺傷后標準處理規(guī)程進行上報和處理。是口否口2檢查人：醫(yī)院感染管理(60分)一、基本要求(10分)1、嚴格執(zhí)行無菌技術操作。是口否口22、對所有病人實行標準預防的隔離措施。是口否口23、手機、車針等診療器械應配備足夠數(shù)量以保證消毒周轉。是口否口24、口腔診療室制定醫(yī)院感染管理制度、感染控制小組名單及職責，維護與保養(yǎng)制度，醫(yī)療廢物處理等制度。是口否口25、從事口腔診療服務和消毒工作的醫(yī)務人員應當掌握醫(yī)院感染預防與控制方面的知是口否口2二、基本設施(5分)1、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應當分開，布局合理。是口否口12、設器械清洗室和消毒室，配備清洗池、清洗用具，酶清洗劑，防護設備(防護鏡、口罩、帽子、橡膠手套、防滲圍裙、袖套)是口否口13、滅菌器、空氣消毒設施性能完好，滿足需要?；瘜W消毒劑符合規(guī)定，濃度達是口否口14、無菌物品王無菌柜內(nèi)保存，其他器械放在固定位置，有明顯標識。是口否口2三、消毒、滅菌原則(10分)1、進入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達到一人一用一消毒或者滅菌的要求。是口否口22、診療器械盡量納入供應室處理，采用物理滅菌法滅菌，對采用2%戊二醛滅菌劑滅菌，必須每周進行有效濃度的測定，兩周必用無菌水充分沖洗。是口否口3、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌牙科手機、車針、根管治療器械、撥牙器械、手術治療器械、牙周治療器械(包括潔牙器)、探針、鑷子、敷料等，使用前必須達到滅菌。是口否口24、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡等口腔檢查治療的物理測量儀器、印模托盤、瀨口杯等，使用前必須達到消毒，各種修復體、矯治器等進入病人口腔前要消毒。是口否口25、凡接觸病人體液、血液的修復和正畸印模、模型等物法消毒。是口否口16、牙科綜合治療臺及及其配套設施應每日清潔、消毒、遇污染應及時清潔、消是口否口17、消毒滅菌后的醫(yī)療用品必須保持干燥，封閉保存，消毒或滅菌。是口否口1四、無菌技術操作(10分)1、對每位病人操作前后必須洗手或手消毒。是口否口22、戴手套操作時，每治療一位病人應更換一付手套并進行洗手或手消毒。是口否口23、診療操作時必須戴口罩、帽子、可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時，應戴防護目鏡。是口否口24、麻藥應注明啟用日期與時間，啟封后使用時間不得超過24小時，現(xiàn)配現(xiàn)抽，盡量使用小包裝，抽出的局麻藥超過2小時后不得使用。是口否口25、口腔門診病人，在治療前可先用漱口液漱口，減少口腔內(nèi)微生物數(shù)量。是口否口2五、口腔器材的清洗、消毒、滅菌(10分)1、一般診療用品使用后應先清洗再消毒或滅菌。是口否口工2、破傷風、炭疽、朊毒體、氣性壞疽等特殊病原體污染的器械應先消毒再清洗再滅是口否口23、口腔診療器械使用后清洗要點：自來水清洗刷洗或機械清洗均可)一→漂洗一→擦干或烘干。是口否口14、每次清洗后應對口腔器械進行維護和保養(yǎng)，對牙科手機和特殊的用潤滑劑，并檢查器械的使用性能。是口否口15、牙科手機和耐濕熱、需要滅菌的器械首選壓力蒸汽滅菌。是口否口1一經(jīng)打開使用，有效期不得超過4小時。是口否口17、對不耐濕熱、能夠充分暴露在消毒液中的器械可以選菌。在器械使用前，應當用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。是口否口1注明滅菌日期、失效日期、操作人代碼或姓名。是口否口19、每次治療開始前和結束后及時踩腳閘沖洗管腔30秒鐘，減少回吸污染；新購進的綜合治療臺必須配備管腔回吸裝置，使用防回吸牙科手機。是口否口1六、診療環(huán)境的消毒(5分)1、口腔診療區(qū)域內(nèi)應當保持環(huán)境整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進行清潔、消毒：對可能造成污染的診療環(huán)境表面及時進行清潔、消毒處理。處理。②診療室地面：保持清潔衛(wèi)生，每日工作完畢，通常采用濕拭清掃，③空氣消毒：每日定時通風，進行空氣消毒，有消毒記錄。是口否口32、每周對診療環(huán)境進行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭或面等然后進行空氣消毒。是口否口2七、醫(yī)院感染監(jiān)測(5分)2生物監(jiān)測，合格后方可投入使用。是口否口22、使用中的化學消毒劑應當定期進行濃度和微生物污染監(jiān)①濃度監(jiān)測，含氯消毒劑每日監(jiān)測濃度，2%戊二醛應當每周監(jiān)測一次有記錄。②微生物污染監(jiān)測：使用中的消毒劑、滅菌劑每月監(jiān)測一次，有記錄。是口否口3八、醫(yī)院感染知識培訓(5分)1、新分配者、進修生、實習生須崗前培訓，考核合格方可上崗。是口否口12、醫(yī)務人員每年參加院感知識培訓不少于5學時。有培訓記錄。是口否口13、對衛(wèi)生員、陪住、探視者進行培訓及衛(wèi)生學管理。是口否口工4、提問醫(yī)生、護士各2名有關醫(yī)院感染管理知識。是口否口2醫(yī)療廢物管理(10分)1、輸血完畢后，將血袋送回輸血科至少冷藏保存一天。是口否口22、醫(yī)療廢物分類收集，標志清楚。是口否口23、感染性廢物裝入黃色塑料袋3/4有效封口。是口否口24、損傷性廢物裝入防滲透耐刺的利器合中。不得取出。是口否口25、醫(yī)療廢物交臨時貯存點由臨時貯存點統(tǒng)一送市垃圾處保存三年。是口否口2傳染病管理(25分)1、嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》,《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》及相關法律、法規(guī)和技術操作規(guī)范，按規(guī)定時限上報傳染病和死亡病例，無傳染病漏報、瞞突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告率達100%是口否口2、積極參加傳染病相關法律、法規(guī)、規(guī)章和技術操作規(guī)范的培訓和公共衛(wèi)生事件的應急演練，隨機抽查10%醫(yī)務人員對傳染病相關知識及公共衛(wèi)生事件應急掌握情況，一人不合格扣1分。是口否口23、準確無誤地填寫傳染病及死亡病例報告卡，字跡清楚，無漏項及邏輯錯誤是口否口34、結核病能按上級衛(wèi)生部門要求轉診，轉診率達標。是口否口職業(yè)防護(5分)1、嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，遵守操作規(guī)程。是口否口32、發(fā)生職業(yè)暴露，能嚴格按針刺傷后標準處理規(guī)程進行上報和處理。是口否口2醫(yī)院感染管理(65分)一、基本要求(30分)1、嚴格按衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法》和《病原微生物實驗室生物安全管理條例》規(guī)定的程序進行管理和操作。是口否口52、科室建立健全醫(yī)院感染管理制度及醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)責，有活動記錄。是口否口53、布局合理，設清潔區(qū)、半清潔區(qū)和污染區(qū)，有單獨的清洗消毒間。是口否口54、實驗室門可自動關閉，出口有生物危險標志，細菌室應配有生物安全柜。是口否□55、制定有嚴格的病原微生物安全保管制度，作好病原微錄，建立檔案制度，并指定專人負責，對高致病性病原微生物菌專庫或者專柜單獨儲存。是口否口56、實驗室在相關實驗活動結束后，及時將病原微生物菌(毒)交保藏機構保管，并作好記錄。是口否口5二、物品消毒(30分)1、冰箱及儲柜中無私人物品，每周清潔。是口否口22、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，有合格的手衛(wèi)生設施，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性高。是口否□23、對各類儀器采用75%乙醇消毒。是口否□24、每日用動態(tài)空氣消毒機或相紫外線進行空氣消毒，有記錄。是口否口25、進入檢驗科的試劑必須有國家衛(wèi)生部和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證無過期試劑。是口否□46、無菌物品必須一人一用一滅菌。是口否口27、一次性無菌物品放入無菌柜內(nèi)，不得與其他物品混放。使用前檢查小包裝有無破損、失效、產(chǎn)品有無不潔凈等，無過期物品。是口否口28、使用一次性物品時若發(fā)生感染或其它異常情況時應停止使用記錄，報告感染管理科、藥劑科、設備科，不得作自行退、換貨處理。是口否口29、酒精、碘酒、碘伏密閉保存，用后加蓋。一周更換二次，每啟的酒精、碘酒、碘伏等消毒液一經(jīng)打開不得超過7天啟人簽名。是口否□210、止血帶一人一用一消毒。是口否口211、抹布用后用500mg/L的含氯消毒劑浸泡30分鐘洗凈晾干。是口否口212、地面每日濕式清掃2次，遇污染時先用1000mg/L的含氯消毒液倒在污染地面，用拖布拖干凈，拖布洗凈懸掛晾干備用。是口否□213、各區(qū)拖布固定，標志清楚，懸掛晾干，定期消毒。是口否口214、報告單位應消毒后發(fā)放。是口否口2三、醫(yī)院感染知識培訓(5分)1、新分配者、進修生、實習生須崗前培訓，考核合格方可上崗。是口否口12、醫(yī)務人員每年參加院感知識培訓不少于6學時。有培訓記錄。是口否口13、對衛(wèi)生員、陪住、探視者進行培訓及衛(wèi)生學管理。是口否口14、提問醫(yī)務2名有關醫(yī)院感染管理知識。是口否口2醫(yī)療廢物管理(10分)1、嚴格按《臨床實驗室廢物處理原則》要求進行廢物處置。是口否口22、殘留標本滅菌后按醫(yī)療廢物處理。是口否口23、醫(yī)療廢物分類收集、標志清楚。是口否□4、感染性廢物裝入黃色塑料袋3/4有效封口。是口否□25、損傷性廢物裝入防滲透耐刺的利器合中。不得取出。是口否口26、醫(yī)療廢物交臨時貯存點由臨時貯存點統(tǒng)一送市垃圾處理廠，保存三年。是口否口2傳染病管理(15分)1、嚴格執(zhí)行傳染病防治法，按規(guī)定時限上報傳染病病例。是口否口2、準確無誤地登記傳染病病例，字跡清楚，無漏項及邏輯錯誤。是口否口5職業(yè)防護(10分)1、嚴格執(zhí)行職業(yè)防護制度，遵守操作規(guī)程。是口否口32、發(fā)生職業(yè)暴露，能嚴格按針刺傷后標準處理規(guī)程進行上報和處理。是口否口23、工作過程中穿工作服、戴工作帽，必要時穿戴隔離衣消毒。是口否□5檢查人：醫(yī)院感染管理(60分)一、組織管理及制度建設(5分)51、有醫(yī)院感染管理小組，明確職責是口否口2、落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程是口否口二、診室管理(3分)1、急診科、兒科門診應與普通門診分開，自成體系，設單獨的出入口和隔離診室。是口否口是口否口1是口否口4、嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，有合格的手衛(wèi)生設施，醫(yī)務人員手衛(wèi)生依從性高。是口否口1三、診療用品清潔、消毒、滅菌(7分)1、體溫計一人一用一消毒，用75%酒精浸泡30分鐘，干燥備用。是口否口12、血壓計袖帶、聽診器保持清潔，定期清洗，如有明顯污染時及時消毒處理。是口否口13、各類器械、物品在接觸病人前必須消毒或滅菌，滅菌物品上有滅菌日期和失效期。是口否口14、急診搶救室、平車、輪椅、診察桌等每日消毒，被血液、體液污染時隨時消毒是口否口15、急診搶救器械應在消毒滅菌有效期內(nèi)使用，一人一用一消毒或滅菌。是口否口16、急診復蘇器材及各種管道系統(tǒng)、吸引器等用后要徹底清洗、消毒干燥保存。是口否口17、診療傳染病或疑似傳染病人用過的物品應達到高水平的消毒。是口否口1四、病房管理(9分)1、傳染病人根據(jù)傳染途徑，與普通病人分室隔離。是口否口2、對所有病人實行標準預防。是口否口13、對特殊感染(炭疽、氣性壞疽、破傷風、骯毒體)或高度耐藥菌(耐甲氧西林金葡菌[MRSA]、耐萬古霉素金葡菌[VRSA]及耐萬古霉素腸球菌[VRE]等)的病人應嚴密隔離。是口否口14、病室定時通風換氣，必要時空氣消毒。是口否口5、地面每日濕式清掃2次，遇污染先用1000Mg/L的含氯消毒液倒在地面30分鐘后再用拖布拖凈，然后用500Mg/L的含氯消毒液浸泡拖布30分鐘，洗凈懸掛晾干備用。是口否口6、床單保持清潔、衣服、被服每周更換1—2次，遇污染時隨時更換。是7、禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物、被服、應使用衣服收集袋分類收集是口否口毒液中30分鐘，清洗晾干備用。是口否口19、彎盤、治療碗用后濕式保存，密閉運送供應室清洗滅菌。是口否口10、