2025年醫(yī)保知識考試題庫：報銷流程解析試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（每題只有一個正確答案，請將正確選項的首字母填在括號內）1.根據我國基本醫(yī)療保險制度規(guī)定，參保人員就醫(yī)時，首先需要確認其就醫(yī)的醫(yī)療機構是否屬于（）。A.定點醫(yī)療機構B.統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)院C.三甲醫(yī)院D.大學附屬醫(yī)院2.參保人員因特殊原因需在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，通常需要先辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，備案通?？梢酝ㄟ^以下哪種方式辦理？（）A.僅需向參保地經辦機構申請B.僅需向就醫(yī)地經辦機構申請C.可通過國家醫(yī)保服務平臺等線上渠道辦理D.必須由家人代辦3.對于參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的屬于醫(yī)保目錄內的住院費用，首先由個人賬戶支付一部分，超出起付線部分再按比例由統(tǒng)籌基金支付，這種結算方式通常被稱為（）。A.單獨結算B.起付線結算C.費用分擔D.一站式結算4.參保人員因門診慢性病需要在零售藥店購買藥品，通常需要（）。A.攜帶住院病歷B.攜帶定點醫(yī)療機構開具的處方C.無需處方，直接憑醫(yī)?？ㄙ徺ID.只能在醫(yī)院藥房購買5.在醫(yī)保報銷流程中，以下哪項通常不屬于參保人員需要準備的基本報銷材料？（）A.醫(yī)療費用原始發(fā)票B.病歷本或就診記錄C.醫(yī)保電子憑證或社?？―.個人銀行卡密碼6.參保人員因工作需要在異地短期居住，期間發(fā)生普通門診費用，若已進行異地就醫(yī)備案，其報銷比例與在本地就醫(yī)相比（）。A.一定更高B.一定更低C.通常相同D.視當地政策而定，可能相同也可能不同7.醫(yī)保報銷的起付線是指參保人員每次就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用時，需要由個人首先負擔的（）。A.最高額度B.最低額度C.平均額度D.統(tǒng)籌基金支付額度8.對于參保人員因同一疾病多次住院治療，醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付通常遵循（）原則。A.就高不就低B.只計算首次住院C.按每次住院分別計算，但累計有起付線規(guī)定D.僅計算符合特定條件的最后一次住院9.以下哪種情況通常會導致醫(yī)保費用無法得到報銷？（）A.在定點醫(yī)院發(fā)生的目錄內住院費用B.因急診在非定點醫(yī)院發(fā)生的必要醫(yī)療費用C.在定點零售藥店購買的非醫(yī)保目錄藥品費用D.因生育發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用10.醫(yī)保政策規(guī)定，門診特殊病種通常需要經過認定后才能享受報銷待遇，認定一般由（）負責。A.社保局直屬醫(yī)院B.定點醫(yī)療機構指定科室C.參保地醫(yī)保經辦機構D.就醫(yī)地醫(yī)保經辦機構二、判斷題（請判斷下列說法的正誤，正確的劃“√”，錯誤的劃“×”）1.參保人員只要持有有效的醫(yī)?？ɑ螂娮討{證，在任何醫(yī)療機構就醫(yī)都能享受全額報銷。（）2.異地就醫(yī)直接結算是指參保人員在跨省就醫(yī)時，所有醫(yī)療費用均由就醫(yī)地統(tǒng)籌基金承擔。（）3.門診慢性病病種的認定標準在全國各省市是完全統(tǒng)一的。（）4.醫(yī)保個人賬戶的錢可以全部用于支付住院費用，超出部分由統(tǒng)籌基金承擔。（）5.參保人員因病情需要轉診到其他定點醫(yī)療機構，必須經過原就診醫(yī)院同意并辦理轉診手續(xù)，才能享受醫(yī)保報銷。（）6.醫(yī)保目錄內的費用就是指所有能由醫(yī)保報銷的費用，沒有區(qū)分自付和共付部分。（）7.參保人員發(fā)生的超過醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付限額（封頂線）的醫(yī)療費用，可以由個人賬戶余額進行補充支付。（）8.無論是住院還是門診，所有符合規(guī)定的醫(yī)療費用都可以通過醫(yī)保進行報銷，沒有排除項目。（）9.如果參保人員忘記在就醫(yī)前辦理異地就醫(yī)備案，其發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不予報銷，但緊急搶救的除外。（）10.醫(yī)保報銷流程中，參保人員只需在就診結束時告知醫(yī)護人員需要醫(yī)保結算即可，無需準備其他材料。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.參保人員就醫(yī)時，應首先確認醫(yī)療機構是否屬于_________。2.異地就醫(yī)備案可以通過線上線下多種渠道辦理，其中線上渠道包括_________等全國統(tǒng)一平臺。3.醫(yī)保報銷分為個人賬戶支付和統(tǒng)籌基金支付，住院費用通常先由_________支付起付線以下的部分。4.門診慢性病和特殊病需要由定點醫(yī)療機構提出申請，并經_________審核批準后才能享受相關待遇。5.參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付線以上、封頂線以下的部分，由_________和統(tǒng)籌基金按比例分擔支付。6.參保人員因特殊情況未進行異地就醫(yī)備案，在異地發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，可能需要先由個人全額墊付，后續(xù)回參保地按規(guī)定_________。7.醫(yī)保個人賬戶的資金來源主要包括個人繳費和用人單位繳費的一部分，可用于支付門診費用、購買_________等。8.報銷醫(yī)療費用時，參保人員需要提供醫(yī)療費用原始發(fā)票、病歷資料、_________等必要材料。9.不同等級的定點醫(yī)療機構，其對應的醫(yī)保報銷起付線和報銷比例通常存在_________。10.參保人員對醫(yī)保經辦機構做出的報銷決定有異議，可以向該機構或其上級主管部門申請_________。四、簡答題1.簡述參保人員在本統(tǒng)籌地區(qū)定點醫(yī)療機構就醫(yī)享受醫(yī)保報銷的基本流程。2.請說明異地就醫(yī)直接結算需要滿足哪些基本條件？參保人員需要辦理哪些手續(xù)？3.解釋什么是醫(yī)保起付線、報銷比例和封頂線，它們在報銷過程中分別起到什么作用？4.參保人員如何查詢自己醫(yī)保個人賬戶的余額和使用情況？可以用于支付哪些類型的醫(yī)療費用或服務？五、案例分析題李先生是A市的一名在職職工，參加了當地的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。今年3月，他因急性闌尾炎在A市一家定點三甲醫(yī)院住院治療10天，共花費醫(yī)療費用5萬元。其中，醫(yī)保目錄內費用4.5萬元，目錄外費用0.5萬元。已知A市三級醫(yī)院住院起付線為800元，報銷比例為85%；個人賬戶對住院費用的支付限額為1000元。李先生個人賬戶余額為2000元。請根據以上信息，分析：（1）李先生此次住院費用中，哪些部分可以由醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷？報銷金額是多少？（2）李先生此次住院費用中，哪些部分需要個人自付？自付金額是多少？（請區(qū)分起付線、報銷比例、個人賬戶支付和個人承擔部分）---試卷答案一、單項選擇題1.A解析思路：醫(yī)保報銷的前提是就醫(yī)機構必須是經醫(yī)保部門確認并同意的定點醫(yī)療機構。只有定點醫(yī)療機構才能與醫(yī)保部門結算報銷事宜。2.C解析思路：國家醫(yī)保服務平臺等線上渠道提供了便捷的異地就醫(yī)備案功能，是官方推薦和常用的備案方式之一。雖然A、B選項也是備案途徑，但C選項是重要途徑。D選項過于絕對。3.C解析思路：費用分擔是醫(yī)保報銷的核心機制，即個人和統(tǒng)籌基金共同承擔超出起付線后的醫(yī)療費用。這種方式體現了社會共濟和風險分擔的原則。4.B解析思路：零售藥店購買藥品（尤其是指定門診藥品）通常需要憑定點醫(yī)療機構醫(yī)生開具的處方，這是醫(yī)保結算和費用管理的要求。5.D解析思路：醫(yī)保結算需要支付憑證（發(fā)票）、診療記錄（病歷）以及身份識別（醫(yī)?？?憑證），個人銀行卡密碼與醫(yī)保費用支付流程無關。6.D解析思路：異地就醫(yī)的報銷比例是否高于本地，完全取決于就醫(yī)地所屬的統(tǒng)籌地區(qū)以及該統(tǒng)籌地區(qū)對于異地就醫(yī)的結算政策，存在多種情況。7.B解析思路：起付線是醫(yī)保報銷的門檻，即個人需要承擔的最低費用額度。只有費用超過起付線，才能開始計算醫(yī)保報銷部分。8.C解析思路：對于多次住院，醫(yī)保通常不會簡單累加計算報銷，而是針對每次符合報銷條件的住院獨立計算，但每次住院仍需滿足起付線等條件。9.C解析思路：零售藥店購買的非醫(yī)保目錄藥品費用不屬于醫(yī)保報銷范圍，即使是在定點藥店購買。A、B、D選項描述的情況通常都能獲得部分或全部報銷。10.D解析思路：門診特殊病種的認定是地方性政策，需要由參保地（即就醫(yī)所在地的統(tǒng)籌地區(qū)）的醫(yī)保經辦機構根據相關規(guī)定進行審核確認。二、判斷題1.×解析思路：醫(yī)保報銷有起付線、報銷比例、封頂線以及目錄限制等規(guī)定，并非所有費用都能全額報銷，個人仍需承擔一定比例或金額的費用。2.×解析思路：異地就醫(yī)直接結算是指符合規(guī)定的醫(yī)療費用由參保地統(tǒng)籌基金支付給就醫(yī)地經辦機構，個人只需按規(guī)定支付起付線、自付比例等部分，而非所有費用都由就醫(yī)地統(tǒng)籌基金承擔。3.×解析思路：門診特殊病種的認定標準、病種范圍、報銷政策等由各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）根據本地實際情況制定，存在地區(qū)差異。4.×解析思路：個人賬戶資金是有限額的，主要用于支付門診小額費用、購買藥品等。住院費用主要由統(tǒng)籌基金和個人共同負擔，個人賬戶僅可能在特定情況下（如超限額部分）有限額支付。5.×解析思路：轉診通常指從下級醫(yī)院到上級醫(yī)院或?？漆t(yī)院，一般由原就診醫(yī)院開具轉診證明即可。但具體流程可能因地區(qū)和病情而異，并非所有情況都必須原醫(yī)院同意。6.×解析思路：醫(yī)保目錄分為藥品目錄、診療項目目錄和服務設施標準，目錄內的費用也需區(qū)分是否在起付線以內、報銷比例、自付部分等。7.×解析思路：封頂線是統(tǒng)籌基金支付費用的最高限額，超過部分原則上不再由統(tǒng)籌基金支付，個人賬戶也不能直接用于補充超過封頂線的費用（可能有特定銜接政策，但題目未明確）。8.×解析思路：醫(yī)保目錄外的費用、非定點醫(yī)療機構的費用、超出報銷限額的費用、非治療必需的費用等通常不納入報銷范圍。9.√解析思路：按規(guī)定進行異地就醫(yī)備案是享受直接結算或按規(guī)報銷的前提。未備案情況下，通常按本地未參保人員或自費處理，緊急搶救除外體現人道主義。10.×解析思路：醫(yī)保結算需要一系列材料，僅告知醫(yī)護人員醫(yī)保結算是不夠的，還需要提供發(fā)票、病歷、處方等，并按規(guī)定流程辦理。三、填空題1.定點醫(yī)療機構解析思路：醫(yī)保定點是指醫(yī)保部門認可的可接受醫(yī)保結算的醫(yī)療機構，是享受醫(yī)保報銷服務的前提條件。2.國家醫(yī)保服務平臺解析思路：國家醫(yī)保服務平臺是國家級的醫(yī)保服務窗口，提供包括異地就醫(yī)備案、政策查詢在內的多種服務。3.個人賬戶解析思路：根據“先自付后報銷”的原則，住院費用的起付線以下部分通常由個人賬戶資金支付（在限額內）。4.醫(yī)保經辦機構解析思路：醫(yī)保經辦機構負責具體落實醫(yī)保政策，包括對門診特殊病、慢性病的申請進行審核、認定和管理。5.個人解析思路：費用分擔機制中，起付線以上、封頂線以下的部分，首先由個人承擔一定比例，剩余部分再由統(tǒng)籌基金支付。6.報銷解析思路：對于未備案的異地就醫(yī)費用，個人需要先墊付，待返回參保地后，可憑相關材料按規(guī)定申請報銷。7.乙類藥品解析思路：個人賬戶資金除了支付門