2025年醫(yī)保支付方式改革要點(diǎn)：考試題庫與答案解析考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題1.以下哪一項不是導(dǎo)致當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革的主要驅(qū)動因素？A.醫(yī)療費(fèi)用過快增長，給醫(yī)?；饚韷毫.現(xiàn)行支付方式（如按項目付費(fèi)）難以有效激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、提高質(zhì)量C.患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和公平性的需求不斷提高D.醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)普遍性的赤字，需要立即大幅削減支出2.“按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)”的核心在于？A.根據(jù)患者的年齡和性別設(shè)定不同的支付標(biāo)準(zhǔn)B.將具有相同疾病診斷編碼和相似治療路徑的患者群體進(jìn)行分組，并按組設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)C.根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的項目數(shù)量和價格進(jìn)行支付D.根據(jù)醫(yī)院床位數(shù)和醫(yī)護(hù)人員數(shù)量進(jìn)行支付3.在DRG/DIP付費(fèi)模式下，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控的關(guān)鍵指標(biāo)通常不包括？A.病例組合指數(shù)（CCW）B.單病種質(zhì)控指標(biāo)（如并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率等）C.醫(yī)療費(fèi)用增長率D.醫(yī)務(wù)人員人均收入4.與按項目付費(fèi)相比，按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的主要優(yōu)勢在于？A.更能激勵進(jìn)行高技術(shù)、高費(fèi)用檢查和治療B.有助于控制醫(yī)療總費(fèi)用，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)利用C.簡化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的成本核算工作D.能夠完全消除醫(yī)患信息不對稱5.以下哪項措施不屬于醫(yī)保支付方式改革需要配套的內(nèi)容？A.建立健全醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制B.深化藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購C.實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度D.改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，推行績效工資6.按人頭付費(fèi)模式在哪些領(lǐng)域應(yīng)用較為普遍？A.大型三甲醫(yī)院B.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)C.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）D.醫(yī)學(xué)影像中心7.醫(yī)保支付方式改革對醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可能產(chǎn)生的積極影響包括？A.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重成本控制和服務(wù)效率B.可能導(dǎo)致部分疑難重癥患者流向基層C.激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)D.增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營管理風(fēng)險8.2025年醫(yī)保支付方式改革可能面臨的主要挑戰(zhàn)之一是？A.醫(yī)?；鸹I集難度持續(xù)加大B.醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整不到位C.病案編碼質(zhì)量不高，影響分組/分值準(zhǔn)確性D.缺乏對醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的有效監(jiān)管9.以下關(guān)于按病種分值（DIP）付費(fèi)的描述，錯誤的是？A.DIP付費(fèi)是按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的一種替代或補(bǔ)充模式B.DIP付費(fèi)通?；谌珖騾^(qū)域范圍內(nèi)的平均成本確定支付標(biāo)準(zhǔn)C.DIP付費(fèi)更適用于治療路徑相對固定、病例組合較單一的疾病D.DIP付費(fèi)對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求低于DRG付費(fèi)10.醫(yī)保支付方式改革背景下，加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理與支付相結(jié)合的意義在于？A.可以完全消除醫(yī)?；鸬氖罩笨贐.有助于實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬拈L期可持續(xù)運(yùn)行C.能夠完全控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營成本D.主要是為了減少醫(yī)保基金的當(dāng)期支出二、多項選擇題1.醫(yī)保支付方式改革的目標(biāo)通常包括？A.有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長B.提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率C.增加醫(yī)?；鸬目捎糜囝~D.促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)資源的均衡配置E.提升參?；颊叩木歪t(yī)體驗和滿意度2.以下哪些支付方式屬于按價值或效果付費(fèi)的探索方向？A.按人頭付費(fèi)B.按病種分值（DIP）付費(fèi)C.成本加成付費(fèi)D.價值導(dǎo)向支付（VBP）E.按服務(wù)單元付費(fèi)3.DRG/DIP付費(fèi)實(shí)施過程中，需要建立和完善的內(nèi)容包括？A.精準(zhǔn)的病例權(quán)重或病種分值測算體系B.完善的醫(yī)?；痤A(yù)算編制和支付機(jī)制C.有效的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控和評價體系D.醫(yī)院內(nèi)部成本核算和績效管理體系E.跨區(qū)域醫(yī)保結(jié)算平臺和信息共享機(jī)制4.醫(yī)保支付方式改革可能對醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生的影響有？A.引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員更加注重診療規(guī)范和成本效益B.可能影響醫(yī)務(wù)人員開展高風(fēng)險、高技術(shù)醫(yī)療服務(wù)的積極性C.促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊合作和整體績效提升D.可能導(dǎo)致“縮水服務(wù)”現(xiàn)象，即為了控制成本而減少必要服務(wù)E.改變醫(yī)務(wù)人員的收入結(jié)構(gòu)，從技術(shù)勞務(wù)收入為主轉(zhuǎn)向價值收入為主5.推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，需要政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保部門等多方協(xié)同，其理由包括？A.改革涉及多方利益調(diào)整，需要協(xié)調(diào)統(tǒng)一B.改革需要完善的信息技術(shù)支撐體系，需要各方共同投入C.改革效果的顯現(xiàn)需要時間，需要各方保持耐心和定力D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為需要醫(yī)保部門的監(jiān)督和引導(dǎo)E.政府需要制定相關(guān)的法律法規(guī)和政策文件三、簡答題1.簡述按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)的基本原理及其主要優(yōu)勢。2.闡述實(shí)施按病種分值（DIP）付費(fèi)可能面臨的主要挑戰(zhàn)及其應(yīng)對思路。3.改革醫(yī)保支付方式對控制醫(yī)療費(fèi)用增長可能產(chǎn)生哪些機(jī)制性作用？4.在推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革過程中，如何平衡醫(yī)療質(zhì)量與費(fèi)用控制的關(guān)系？四、論述題結(jié)合當(dāng)前中國醫(yī)療健康體系的特點(diǎn)，論述深化醫(yī)保支付方式改革對于實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)的重要意義。試卷答案一、單項選擇題1.D2.B3.D4.B5.C6.B7.A8.C9.D10.B二、多項選擇題1.A,B,D,E2.B,D,E3.A,B,C,D,E4.A,C,E5.A,B,D,E三、簡答題1.基本原理：按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)是將具有相同疾病診斷編碼、相同的治療路徑、相似的預(yù)后以及相同的資源消耗的患者歸為一個組（即一個DRG），然后為每個DRG設(shè)定一個固定的支付標(biāo)準(zhǔn)（權(quán)重或費(fèi)率）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)為進(jìn)入同一DRG的患者提供醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)保按統(tǒng)一的支付標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)。主要優(yōu)勢：*控制費(fèi)用：通過設(shè)定固定支付標(biāo)準(zhǔn)，可以有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，減少誘導(dǎo)性醫(yī)療服務(wù)需求。*規(guī)范診療：引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為，鼓勵臨床路徑的應(yīng)用，減少不必要的變異。*提高效率：簡化了支付方式，降低了醫(yī)?；鸬墓芾沓杀荆岣吡酥Ц缎?。*公平性：為進(jìn)入同一DRG的患者提供相對公平的支付待遇。2.主要挑戰(zhàn)：*病例復(fù)雜性：對于病情復(fù)雜、合并癥多的患者，DRG分組可能過于粗放，難以準(zhǔn)確反映其資源消耗，導(dǎo)致支付不足。*新技術(shù)應(yīng)用：對于分組中未明確包含的新技術(shù)、新藥品或新療法，支付政策可能滯后，影響創(chuàng)新積極性。*數(shù)據(jù)質(zhì)量：DRG/DIP的實(shí)施高度依賴于高質(zhì)量的病案首頁數(shù)據(jù)，而當(dāng)前部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)編碼質(zhì)量有待提高，影響分組的準(zhǔn)確性和支付的公平性。*醫(yī)院積極性：部分醫(yī)院可能擔(dān)心改革影響收入，產(chǎn)生抵觸情緒，需要合理的激勵和過渡機(jī)制。應(yīng)對思路：*精細(xì)化管理：對DRG進(jìn)行動態(tài)維護(hù)和細(xì)分，增加分組顆粒度，探索更精細(xì)的支付方式（如基于并發(fā)癥和合并癥的調(diào)整）。*政策銜接：建立新技術(shù)、新藥品的快速評估和支付機(jī)制，如設(shè)立創(chuàng)新支付池。*數(shù)據(jù)質(zhì)量提升：加強(qiáng)病案編碼培訓(xùn)和管理，利用信息技術(shù)手段提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。*完善配套措施：改革醫(yī)務(wù)人員薪酬制度，推行基于績效的工資體系；加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，將質(zhì)量指標(biāo)與支付掛鉤。3.機(jī)制性作用：*預(yù)算驅(qū)動：將支付與預(yù)算相結(jié)合，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)在預(yù)算內(nèi)安排服務(wù)，提高資源利用效率，避免超支。*成本意識：支付標(biāo)準(zhǔn)基于平均成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲得更多利潤或避免虧損，必須主動控制成本，優(yōu)化資源配置，減少浪費(fèi)和不必要的檢查治療。*質(zhì)量激勵：通過設(shè)置質(zhì)量調(diào)整系數(shù)或與績效掛鉤，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、患者安全和臨床效果，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用與質(zhì)量的平衡。*規(guī)范行為：強(qiáng)制性地引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遵循臨床路徑，規(guī)范診療行為，減少變異，從而控制不合理費(fèi)用增長。4.平衡關(guān)系：*支付方式設(shè)計：在設(shè)計支付標(biāo)準(zhǔn)時，應(yīng)充分考慮疾病風(fēng)險、技術(shù)難度、資源消耗等因素，確保支付標(biāo)準(zhǔn)能夠覆蓋合理成本，并適當(dāng)體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值。*質(zhì)量監(jiān)控體系：建立嚴(yán)格、科學(xué)的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控和評價體系，將質(zhì)量指標(biāo)（如療效、安全、患者滿意度等）與支付掛鉤，實(shí)行質(zhì)量獎勵或懲罰。*績效評價改革：推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效評價改革，將醫(yī)生和科室的績效與其提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本效益、患者評價等掛鉤，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員行為。*談判協(xié)商機(jī)制：對于復(fù)雜疑難病例、新技術(shù)等，可通過醫(yī)保與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商確定支付價格，體現(xiàn)其價值。*合理增長機(jī)制：在保障基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，允許醫(yī)療費(fèi)用合理增長，并與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、居民收入水平等因素掛鉤。四、論述題深化醫(yī)保支付方式改革對于實(shí)現(xiàn)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)具有重要意義，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：首先，支付方式改革是控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長、維護(hù)醫(yī)保基金可持續(xù)性的關(guān)鍵舉措?！敖】抵袊睉?zhàn)略要求建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的多層次醫(yī)療保障體系。當(dāng)前，我國醫(yī)療費(fèi)用增速較快，給醫(yī)?；饚砭薮髩毫?。傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)方式容易導(dǎo)致過度醫(yī)療，費(fèi)用難以控制。實(shí)施DRG、DIP等以價值為導(dǎo)向的支付方式，能夠有效規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制成本、提高效率，從而緩解醫(yī)?；鹬Ц秹毫ΓＵ厢t(yī)保制度的長期穩(wěn)定，為實(shí)現(xiàn)“健康中國”提供堅實(shí)的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。其次，支付方式改革能夠提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。“健康中國”不僅關(guān)注“病有所醫(yī)”，更關(guān)注“醫(yī)有良效”。支付方式改革通過將支付與醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率掛鉤，激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)注重內(nèi)涵建設(shè)，改善醫(yī)療服務(wù)流程，提高診療水平和患者就醫(yī)體驗。同時，通過引導(dǎo)資源流向，鼓勵基層首診、雙向轉(zhuǎn)診，可以優(yōu)化醫(yī)療資源配置格局，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，更好地滿足人民群眾多層次、多樣化的健康需求。再次，支付方式改革有助于推動醫(yī)療衛(wèi)生體制的協(xié)同改革，構(gòu)建整合型醫(yī)療保障體系?！敖】抵袊钡膶?shí)現(xiàn)需要醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)藥體制、醫(yī)保體制等多方面的協(xié)同推進(jìn)。支付方式改革作為醫(yī)保改革的核心環(huán)節(jié)，能夠有效聯(lián)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和藥品供應(yīng)保障改革。它促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理和績效改進(jìn)，推動藥品集中帶量采購落地，擠壓藥品和耗材價格水分，形成“以收定支、按效付費(fèi)”的運(yùn)行機(jī)制，促進(jìn)