安寧療護(hù)中疼痛評估量表應(yīng)用指南引言：疼痛評估——安寧療護(hù)的基石在安寧療護(hù)的實踐中，緩解患者痛苦、提升生命質(zhì)量是核心目標(biāo)。而疼痛，作為晚期患者最常見也最令人困擾的癥狀之一，其有效管理直接關(guān)系到患者的舒適度與尊嚴(yán)。準(zhǔn)確、及時、動態(tài)的疼痛評估，是制定個體化鎮(zhèn)痛方案、監(jiān)測治療效果、調(diào)整干預(yù)策略的前提與基石。本指南旨在結(jié)合安寧療護(hù)的特殊性，系統(tǒng)梳理疼痛評估量表的選擇原則與應(yīng)用要點(diǎn)，為臨床工作者提供實踐參考，以期更好地服務(wù)于我們的患者。一、疼痛評估的基本原則在探討具體量表之前，我們首先需明確安寧療護(hù)中疼痛評估應(yīng)遵循的基本原則：1.患者主訴為金標(biāo)準(zhǔn)：疼痛是一種主觀體驗，患者的自我報告是評估疼痛存在及其強(qiáng)度的最可靠依據(jù)。即使在患者溝通能力受損時，也應(yīng)盡最大努力獲取其可能的表達(dá)。2.綜合與動態(tài)評估：疼痛不僅是生理感受，還涉及情感、認(rèn)知、社會文化等多個維度。評估應(yīng)兼顧疼痛的強(qiáng)度、性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、誘發(fā)與緩解因素，以及對患者功能、情緒和生活質(zhì)量的影響。同時，疼痛是動態(tài)變化的，需定期、持續(xù)評估。3.個體化與人性化：不同患者對疼痛的耐受度、表達(dá)方式及治療期望存在差異。評估過程應(yīng)充分尊重患者的個體差異，采用患者易于理解和接受的方式進(jìn)行，避免機(jī)械套用。4.便捷與可操作性：選擇的評估工具應(yīng)簡單易行，適合在安寧療護(hù)的各種場景下快速實施，無論是在醫(yī)院、社區(qū)還是患者家中。二、常用疼痛評估量表的選擇與應(yīng)用安寧療護(hù)對象復(fù)雜多樣，包括不同年齡、認(rèn)知狀態(tài)、溝通能力的患者。因此，選擇適宜的評估量表至關(guān)重要。（一）自我報告型量表：適用于意識清楚、溝通能力正常的患者此類量表依賴患者的主動表達(dá)，是臨床最常用的評估方式。1.數(shù)字評價量表（NumericRatingScale,NRS）*內(nèi)容：0（無痛）至10（最劇烈的疼痛）的數(shù)字線段，讓患者選擇一個數(shù)字來描述當(dāng)前的疼痛強(qiáng)度。*適用人群：意識清楚、能夠理解并表達(dá)數(shù)字含義的成人及年齡較大的兒童。*優(yōu)點(diǎn)：簡單直觀，易于理解和操作，敏感性較高，便于量化和動態(tài)比較。*注意事項：在使用時，需確保患者理解“0”代表完全無痛，“10”代表其經(jīng)歷過的或想象中最嚴(yán)重的疼痛。對于文化程度較低或?qū)?shù)字不敏感的患者，可能需要輔助解釋。2.視覺模擬量表（VisualAnalogueScale,VAS）*內(nèi)容：一條長約10厘米的水平線或垂直線，兩端分別標(biāo)記“無痛”（0）和“最劇烈的疼痛”（10）。患者在直線上標(biāo)記出代表其當(dāng)前疼痛強(qiáng)度的位置。*適用人群：同NRS，尤其適用于能夠理解圖形類比的患者。*優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高，可進(jìn)行更細(xì)致的疼痛強(qiáng)度區(qū)分，結(jié)果可量化。*注意事項：需要患者具備一定的抽象思維和動手能力，視力不佳或手部活動受限者可能使用困難。3.面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised,FPS-R）*內(nèi)容：通常由6張（或5張）從微笑/平靜到極度痛苦的面部表情圖組成，分別對應(yīng)0分（無痛）至10分（或?qū)?yīng)0-4分）的疼痛強(qiáng)度。*適用人群：兒童、老年人，以及存在語言障礙或文化差異的患者。在安寧療護(hù)中，對于認(rèn)知功能輕度受損但仍能識別表情的患者也有一定適用性。*優(yōu)點(diǎn)：直觀形象，易于理解和接受，不依賴語言表達(dá)，適用范圍廣。*注意事項：評估者需指導(dǎo)患者選擇最能代表其當(dāng)前疼痛感受的表情，避免患者因禮貌或其他因素選擇偏低的表情。4.簡明疼痛評估量表（BriefPainInventory,BPI）*內(nèi)容：不僅評估疼痛強(qiáng)度（當(dāng)前、過去24小時最嚴(yán)重、最輕及平均疼痛），還包括疼痛對患者日常活動、情緒、行走能力、工作、人際關(guān)系、睡眠和生活樂趣等七個方面的影響程度。*適用人群：能夠進(jìn)行較全面自我報告的患者。*優(yōu)點(diǎn)：多維評估，能全面了解疼痛對患者生活質(zhì)量的影響，有助于制定綜合干預(yù)策略。*注意事項：較上述單維度量表略顯復(fù)雜，完成所需時間稍長，對于極度虛弱或認(rèn)知功能嚴(yán)重受損的患者可能不適用。（二）行為評估量表：適用于無法自我報告疼痛的患者在安寧療護(hù)的終末期階段，部分患者可能因意識障礙、嚴(yán)重認(rèn)知功能損害或溝通能力喪失而無法有效表達(dá)疼痛。此時，行為觀察法成為疼痛評估的重要補(bǔ)充。1.疼痛評估量表（PainAssessmentinAdvancedDementiaScale,PAINAD）*內(nèi)容：主要觀察五個方面的行為指標(biāo)：呼吸（有無異常呼吸模式）、發(fā)聲（有無呻吟、嗚咽）、面部表情（有無皺眉、緊繃）、身體語言（有無躁動、僵硬、防衛(wèi)）、安撫效果（安撫后行為是否改善）。每個條目0-2分，總分0-10分。*適用人群：主要用于晚期癡呆患者，也適用于其他認(rèn)知障礙或無法溝通的患者。*優(yōu)點(diǎn)：專為認(rèn)知障礙患者設(shè)計，操作相對簡便，有較好的信效度。*注意事項：評估者需接受培訓(xùn)，準(zhǔn)確識別各項行為指征，注意區(qū)分疼痛行為與其他原因（如譫妄、環(huán)境不適）引起的行為改變。需結(jié)合患者基線行為進(jìn)行比較。2.重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（Critical-CarePainObservationTool,CPOT）*內(nèi)容：包含四個維度：面部表情、身體活動、肌肉緊張度、呼吸機(jī)同步性（針對機(jī)械通氣患者）或發(fā)聲（針對非機(jī)械通氣患者）。每個維度0-2分，總分0-8分。*適用人群：最初用于ICU患者，安寧療護(hù)中可借鑒用于深度鎮(zhèn)靜、昏迷或氣管插管等無法溝通的患者。*優(yōu)點(diǎn)：對行為的觀察較為細(xì)致，尤其關(guān)注肌肉緊張度和與呼吸機(jī)的同步性，敏感性較高。*注意事項：需要評估者對細(xì)微行為變化有較高的覺察力。（三）量表選擇的策略與考量在實際工作中，選擇何種評估量表并非一成不變，應(yīng)綜合考慮以下因素：1.患者的認(rèn)知功能與溝通能力：這是首要考慮因素。能自我報告者優(yōu)先選擇自我報告型量表；無法自我報告者則采用行為評估量表。2.患者的病情與合作程度：對于極度虛弱或煩躁不安的患者，應(yīng)選擇最為簡便、快速的量表。3.評估的目的：是快速篩查疼痛強(qiáng)度，還是全面了解疼痛影響？前者可選NRS、FPS-R，后者可選BPI。4.評估環(huán)境與資源：量表的選擇應(yīng)適應(yīng)臨床環(huán)境，易于操作，便于醫(yī)護(hù)人員掌握和記錄。5.動態(tài)調(diào)整：患者的狀態(tài)是動態(tài)變化的，評估工具也應(yīng)根據(jù)患者情況的改變進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。例如，從能自我報告到無法自我報告的轉(zhuǎn)變。三、疼痛評估的實施步驟與注意事項1.建立信任關(guān)系：評估前與患者建立良好的溝通，解釋評估的目的和過程，讓患者感到被尊重和理解。2.選擇合適時機(jī)：在患者相對平靜、能夠集中注意力時進(jìn)行評估。避免在患者剛經(jīng)歷劇烈不適或處于極度疲憊狀態(tài)時評估。3.選擇恰當(dāng)工具：根據(jù)前述選擇策略，確定最適合當(dāng)前患者的評估量表。4.規(guī)范操作流程：嚴(yán)格按照所選量表的指導(dǎo)語和評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行，確保評估的準(zhǔn)確性和一致性。對于行為量表，建議由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行，必要時可由多位人員共同觀察評估。5.全面收集信息：除量表評分外，還應(yīng)詢問疼痛的性質(zhì)（如刺痛、脹痛、絞痛）、部位、放射痛、誘發(fā)及緩解因素、伴隨癥狀等，以全面了解疼痛特點(diǎn)。6.動態(tài)評估與記錄：疼痛是動態(tài)變化的，應(yīng)定期評估。一般情況下，在給予鎮(zhèn)痛治療后30分鐘至1小時內(nèi)需復(fù)評，以觀察療效。對于持續(xù)性疼痛，應(yīng)建立規(guī)律的評估頻率（如每4小時一次）。所有評估結(jié)果及干預(yù)措施均應(yīng)詳細(xì)記錄在病歷中。7.多學(xué)科協(xié)作：疼痛管理不僅僅是醫(yī)護(hù)人員的責(zé)任，還應(yīng)包括藥師、社工、心理咨詢師等多學(xué)科團(tuán)隊成員的參與，共同為患者提供全方位支持。8.重視家屬/照護(hù)者的反饋：家屬或長期照護(hù)者最了解患者的日常行為模式，他們的觀察和反饋對于識別無法自我報告患者的疼痛具有重要參考價值。結(jié)語：邁向更精準(zhǔn)、更人文的疼痛評估安寧療護(hù)中的疼痛評估，既是一門科學(xué)，也是一門藝術(shù)。它要求我們不僅要掌握各種評估工具的技術(shù)要領(lǐng)，更要懷揣對患者的深切同情與人文關(guān)懷。沒有任何一種量表可以完美適用于所有患者或所有情境，臨床工作者需要具備批判性思