燒傷科護理操作流程規(guī)程一、概述

燒傷科護理操作流程規(guī)程是確保燒傷患者得到專業(yè)、規(guī)范、高效護理的關(guān)鍵指導(dǎo)文件。本規(guī)程旨在規(guī)范燒傷患者的日常護理、傷口處理、并發(fā)癥預(yù)防及康復(fù)指導(dǎo)等操作，提高護理質(zhì)量，促進患者康復(fù)。規(guī)程內(nèi)容涵蓋燒傷評估、傷口清創(chuàng)、敷料更換、疼痛管理、感染控制及健康教育等核心環(huán)節(jié)，適用于燒傷科所有護理人員。

二、燒傷評估與準備

（一）患者入院評估

1.評估患者燒傷面積、深度及部位，采用燒傷面積評估表（如手掌法、九分法）進行量化記錄。

2.評估患者生命體征，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄基礎(chǔ)數(shù)據(jù)（示例：體溫36.5℃-37.5℃，脈搏60-100次/分）。

3.評估患者意識狀態(tài)及疼痛程度，使用疼痛評分量表（如NRS數(shù)字評分法）進行記錄。

4.評估患者合并傷及既往病史，如呼吸道損傷、循環(huán)障礙等。

（二）環(huán)境與物品準備

1.準備燒傷專用病房，保持室內(nèi)清潔、通風(fēng)，溫度控制在24-26℃。

2.準備無菌敷料包、生理鹽水、消毒液（如碘伏）、無菌紗布、膠布等。

3.準備生命體征監(jiān)測設(shè)備、吸氧裝置及急救藥品。

三、傷口護理操作

（一）傷口清創(chuàng)與消毒

1.步驟：

(1)戴無菌手套，用無菌生理鹽水沖洗傷口，去除異物及污漬。

(2)使用消毒液（如碘伏）進行傷口周圍消毒，范圍至少擴展3cm。

(3)清創(chuàng)時由淺入深，清除壞死組織，避免損傷健康組織。

（二）敷料更換

1.更換頻率：淺度燒傷每日1-2次，深度燒傷根據(jù)滲出情況調(diào)整。

2.操作要點：

(1)用無菌紗布輕輕吸干傷口滲液。

(2)涂抹燒傷膏（如磺胺嘧啶銀軟膏），避免過度堆積。

(3)使用無菌敷料覆蓋傷口，并用膠布固定邊緣。

（三）感染預(yù)防

1.保持傷口敷料清潔干燥，避免污染。

2.每日監(jiān)測傷口有無紅腫、滲液等感染跡象。

3.必要時遵醫(yī)囑使用抗生素預(yù)防感染。

四、并發(fā)癥預(yù)防與管理

（一）疼痛管理

1.使用止痛藥物（如對乙酰氨基酚、曲馬多）緩解疼痛，并記錄用藥效果。

2.采用非藥物鎮(zhèn)痛方法，如冷敷（淺度燒傷）、放松訓(xùn)練等。

（二）水腫與壓瘡預(yù)防

1.患者臥氣墊床，避免局部受壓。

2.定時翻身（每2小時一次），使用減壓敷料保護骨突部位。

（三）呼吸功能監(jiān)測

1.密切觀察患者呼吸頻率及氧飽和度，必要時給予吸氧支持。

2.保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性損傷。

五、健康教育

（一）患者指導(dǎo)

1.教會患者識別傷口感染跡象（如發(fā)熱、膿性分泌物）。

2.指導(dǎo)患者保持個人衛(wèi)生，避免搔抓傷口。

（二）家屬指導(dǎo)

1.演示傷口護理方法，確保家屬掌握基本操作。

2.強調(diào)遵醫(yī)囑復(fù)診的重要性。

六、記錄與交接

（一）護理記錄

1.記錄每日傷口情況、敷料更換時間、疼痛評分及生命體征變化。

2.使用標準化護理記錄表，確保信息完整、準確。

（二）交接流程

1.交班時詳細匯報患者病情變化及護理措施。

2.確保下一班護士了解傷口處理要點及特殊注意事項。

（一）傷口清創(chuàng)與消毒

1.準備工作：

(1)環(huán)境準備：確保治療室清潔、整潔，光線充足，便于操作。提前開啟紫外線燈照射30分鐘以上進行消毒，或使用空氣凈化消毒機。操作前關(guān)閉門窗，減少人員走動。

(2)物品準備：根據(jù)傷口大小和深度，準備足量且無菌的物品。具體清單包括：

無菌治療巾或無菌洞巾數(shù)張

無菌生理鹽水沖洗瓶及接管

選擇合適的消毒液（常用如碘伏原液或稀釋液，根據(jù)醫(yī)囑和傷口情況選擇）及相應(yīng)的消毒容器和棉簽/紗布

無菌紗布數(shù)包（不同尺寸）

無菌鑷子（有齒鑷和無齒鑷）

無菌彎盤

橡膠手套一副（操作前穿戴）

醫(yī)用膠布或傷口敷料固定器

醫(yī)用剪刀（如有需要）

醫(yī)用探針（如有需要，用于檢查深部創(chuàng)面）

(3)患者準備：向患者解釋清創(chuàng)消毒的目的和過程，取得配合。協(xié)助患者取合適體位，充分暴露傷口，并使用床旁屏風(fēng)保護隱私。必要時進行遮蓋保暖。

(4)個人準備：護士洗手，戴口罩、帽子，確保手部衛(wèi)生達標。

2.操作步驟：

(1)初步消毒與鋪巾：戴無菌手套，用無菌治療巾或洞巾覆蓋傷口周圍健康皮膚，僅暴露傷口。如有需要，先用生理鹽水或清水沖洗掉傷口表面的污垢、異物或焦痂（注意：對于小面積淺度燒傷，若無明顯污染，有時可跳過此步直接消毒）。

(2)傷口沖洗：

取下沖洗瓶的蓋子，連接輸液管，調(diào)節(jié)流速為緩慢、細流。

將無菌紗布或棉球置于傷口口部，用生理鹽水（或遵醫(yī)囑使用其他溶液，如低濃度醋酸溶液用于念珠菌感染風(fēng)險高的創(chuàng)面）反復(fù)沖洗傷口，每次約200-500ml，確保沖洗液能到達傷口底部和邊緣。

沖洗方向應(yīng)由傷口中心向外周，避免將污染物推向深處。

沖洗完畢，取下輸液管，棄置。

(3)傷口消毒：

確認傷口及周邊皮膚已完全干燥（可用無菌紗布輕輕拭干，避免過度摩擦）。

使用無菌棉簽或紗布蘸取適量消毒液（確保用量足以覆蓋傷口及周圍3-5cm健康皮膚），開始消毒。

消毒順序：由傷口中心向外周環(huán)形或螺旋形擦拭，避免來回交叉，以防污染。消毒范圍應(yīng)至少超出創(chuàng)緣3cm。

對于較深或面積較大的傷口，需確保消毒液能進入所有可見的腔隙或竇道。必要時可更換棉簽或紗布。

消毒后，讓消毒液自然待干或用無菌紗布輕輕蘸干邊緣。

(4)清創(chuàng)（如需要）：此步驟由經(jīng)驗豐富的護士或醫(yī)生執(zhí)行。

(1)評估：仔細觀察傷口，識別失活組織（蒼白、焦黃、焦黑、干燥、與周圍組織粘連、失去彈性、無搏動等）。

(2)工具選擇：根據(jù)清創(chuàng)范圍和深度，選擇無菌手術(shù)刀、手術(shù)剪、組織鑷等。淺層清創(chuàng)可用無菌剪刀剪除，深層或粘連緊密者需用手術(shù)刀銳性分離。

(3)操作要點：動作輕柔、準確，避免損傷健康組織。清創(chuàng)程度以去除所有失活組織、達到健康基底為原則。清創(chuàng)過程中持續(xù)用生理鹽水沖洗，保持視野清晰。

(4)止血：清創(chuàng)過程中如有活動性出血，可用無菌紗布壓迫止血。深部出血可考慮使用凡士林油紗條填塞（需遵醫(yī)囑）。

(5)記錄：清創(chuàng)范圍、深度、失活組織去除情況詳細記錄。

3.操作后處理：

(1)廢棄物處理：將所有使用過的無菌物品、污染紗布、棉簽等按醫(yī)療廢物規(guī)定分類收集并處理。

(2)手部清潔：操作完畢后，護士脫掉手套，進行手部清洗或手消毒。

(3)觀察記錄：觀察患者反應(yīng)，詢問有無不適。清潔消毒過程詳細記錄在護理記錄單上，包括消毒液名稱、范圍、時間、操作者等。

（二）敷料更換

1.評估與準備：

(1)評估傷口：檢查傷口滲出量、顏色、氣味、是否有感染跡象（紅、腫、熱、痛加劇、膿性分泌物、周圍皮膚溫度升高等）。測量體溫。

(2)評估敷料：檢查現(xiàn)有敷料是否潮濕、滲漏、被污染或已到期。判斷是否需要更換。

(3)物品準備：與傷口清創(chuàng)消毒時類似，但需根據(jù)傷口情況準備相應(yīng)類型的敷料。常用敷料包括：

無菌紗布（干、濕）

無菌生理鹽水或高滲鹽水（用于濕敷）

燒傷專用敷料（如含銀離子、鋅離子或具有半透膜功能的敷料）

碘伏棉簽或紗布

醫(yī)用膠布、敷料固定膜或Mansion膠帶

必要時準備引流管、引流袋

(4)環(huán)境與患者準備：同清創(chuàng)消毒前的準備。確?；颊唧w位舒適，再次遮擋保護。

2.操作步驟：

(1)手衛(wèi)生與戴手套：護士洗手或手消毒，戴無菌手套。

(2)移除舊敷料：

先觀察舊敷料情況。

如果敷料粘附于傷口，切忌強行撕扯。先用生理鹽水或溫水濕潤敷料邊緣，待其松動后輕輕揭下。

注意觀察移除敷料時是否有特殊氣味或傷口反應(yīng)。

將移除的敷料放入醫(yī)療廢物袋中。

(3)傷口評估與清潔（必要時）：

移除敷料后，再次評估傷口情況。

如果舊敷料污染或傷口滲出較多，需重新進行傷口沖洗和消毒（步驟同清創(chuàng)消毒中的沖洗和消毒部分）。如果滲出不多且敷料未明顯污染，可跳過此步或僅用濕紗布擦拭。

(4)傷口處理：

根據(jù)醫(yī)囑和傷口情況，進行必要的傷口處理，如涂抹藥物（如抗生素軟膏、生長因子等）、放置引流條（如有積液或壞死組織）。

(5)敷料選擇與覆蓋：

原則：選擇能吸收滲液、保持傷口濕潤、保護創(chuàng)面、促進愈合的敷料。深度燒傷創(chuàng)面可使用帶有銀離子等抗菌成分的敷料。大面積燒傷可使用泡沫敷料或網(wǎng)孔紗布以填充創(chuàng)面、均勻受力。

操作：將敷料輕輕敷于傷口上，確保完全覆蓋，無空隙。敷料的厚度應(yīng)根據(jù)滲出量調(diào)整，滲出多時用多層敷料，滲出少時用單層或薄層敷料。

固定：使用醫(yī)用膠布或敷料固定膜固定敷料邊緣，注意膠布不接觸傷口，固定松緊適度，避免過緊影響血液循環(huán)。對于大面積或特殊部位傷口，可使用棉圈、夾板等輔助固定。

(6)標識與記錄：在敷料或患者病歷上注明敷料更換日期、時間、敷料類型及護理人員姓名。詳細記錄傷口情況、更換過程、患者反應(yīng)等。

3.操作后處理：

(1)手衛(wèi)生：操作完畢后脫掉手套，進行手部清潔或手消毒。

(2)觀察與指導(dǎo)：觀察患者更換敷料后的反應(yīng)。告知患者敷料更換的注意事項，如保持敷料清潔干燥、避免劇烈活動等。

(3)廢棄物處理：按規(guī)定處理移除的敷料和其他廢棄物。

(4)記錄：將所有操作細節(jié)準確記錄在護理記錄單上。

（三）感染預(yù)防

1.嚴格無菌操作：所有操作均需嚴格遵守?zé)o菌原則，是預(yù)防感染最關(guān)鍵的措施。

(1)操作前、操作中、操作后均需進行手衛(wèi)生。

(2)使用無菌物品，并確保無菌包完整、未過期。

(3)操作環(huán)境保持清潔消毒。

(4)避免在污染區(qū)域進行無菌操作。

2.傷口監(jiān)測：定期（至少每日一次）評估傷口有無感染跡象：

(1)局部表現(xiàn)：傷口周圍皮膚紅腫范圍擴大、顏色加深、溫度升高；有膿性或渾濁滲液；傷口邊緣壞死組織增多；出現(xiàn)膿包或竇道；傷口愈合延遲或有異味。

(2)全身表現(xiàn)：發(fā)熱（體溫持續(xù)高于38.5℃）、寒戰(zhàn)、白細胞計數(shù)升高、食欲不振、煩躁不安等。

3.保持敷料清潔干燥：

(1)及時更換潮濕或被污染的敷料。

(2)指導(dǎo)患者避免浸濕或污染敷料，如洗澡時使用防水敷料或采取保護措施。

(3)保持傷口周圍皮膚清潔干燥，每日可用無菌濕巾或棉簽輕輕清潔。

4.創(chuàng)面濕性環(huán)境維持：適當(dāng)保持傷口濕潤，有助于減少感染風(fēng)險和促進愈合。