山西醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)手冊(cè)課件XX有限公司匯報(bào)人：XX目錄醫(yī)保基礎(chǔ)知識(shí)01醫(yī)保政策解讀02醫(yī)保報(bào)銷流程03醫(yī)保信息化建設(shè)06醫(yī)保違規(guī)行為及處罰05醫(yī)?？ㄊ褂弥改?4醫(yī)保基礎(chǔ)知識(shí)PART01醫(yī)保概念與作用醫(yī)保概念醫(yī)療保險(xiǎn)定義醫(yī)保作用保障居民健康醫(yī)保體系結(jié)構(gòu)職工、居民醫(yī)保為基礎(chǔ)基本醫(yī)保制度大病保險(xiǎn)等縱向延伸補(bǔ)充醫(yī)保制度參保人員范圍涵蓋城鄉(xiāng)未就業(yè)居民、學(xué)生兒童等。居民醫(yī)保人員包括企事業(yè)單位職工等。職工醫(yī)保人員醫(yī)保政策解讀PART02醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)01居民醫(yī)保繳費(fèi)財(cái)政補(bǔ)助不低于670元/人，個(gè)人繳費(fèi)400元/人。02職工醫(yī)保繳費(fèi)職工與單位共擔(dān)，基數(shù)與比例依規(guī)定。醫(yī)保待遇規(guī)定住院報(bào)銷待遇住院費(fèi)用按比例報(bào)銷，年度有最高限額。門診報(bào)銷待遇門診特殊病種可報(bào)銷，普通門診有支付限額。異地就醫(yī)政策高血壓等慢特病可跨省結(jié)算跨省直接結(jié)算備案流程簡(jiǎn)化，線上線下均可備案管理優(yōu)化醫(yī)保報(bào)銷流程PART03報(bào)銷條件與范圍需按時(shí)繳納醫(yī)保費(fèi)，斷繳無法報(bào)銷。正常參保繳費(fèi)在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，藥品、診療、服務(wù)費(fèi)需符合報(bào)銷目錄。定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)報(bào)銷所需材料身份證或社?？ㄔ矸葑C社?？úv、診斷書及報(bào)告就醫(yī)診斷資料費(fèi)用明細(xì)、發(fā)票原件費(fèi)用明細(xì)發(fā)票報(bào)銷流程詳解收集醫(yī)療發(fā)票、診斷證明等必要文件。準(zhǔn)備報(bào)銷材料醫(yī)保部門審核材料，按規(guī)定比例結(jié)算費(fèi)用，返還給個(gè)人。審核與結(jié)算將材料提交至醫(yī)保窗口或在線平臺(tái)，填寫報(bào)銷申請(qǐng)表。提交報(bào)銷申請(qǐng)010203醫(yī)?？ㄊ褂弥改螾ART04醫(yī)?？üδ芙榻B醫(yī)?？捎糜卺t(yī)院門診、住院等醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算。就醫(yī)結(jié)算0102持卡人可在定點(diǎn)藥店使用醫(yī)?？ㄙ徺I藥品、醫(yī)療器械等。藥店購藥03醫(yī)?？刹樵儌€(gè)人醫(yī)保賬戶余額、繳費(fèi)記錄、就醫(yī)記錄等信息。信息查詢醫(yī)?？せ钆c掛失持身份證至指定點(diǎn)激活醫(yī)保卡激活流程丟失后可通過電話、官網(wǎng)或現(xiàn)場(chǎng)及時(shí)掛失掛失方法醫(yī)?？ㄈ粘９芾硗咨票９芸ㄆ_保醫(yī)保卡安全，避免遺失或被盜用。定期查詢余額定期查看醫(yī)保卡余額，合理規(guī)劃醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)保違規(guī)行為及處罰PART05違規(guī)行為類型誘導(dǎo)冒名就醫(yī)、虛假收費(fèi)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)01冒用醫(yī)保憑證、轉(zhuǎn)賣藥品參保人員違規(guī)02偽造賬目資料、違規(guī)投資經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)03處罰措施與后果違規(guī)者需退回醫(yī)保基金，并處騙取金額2-5倍罰款。追回違法所得違規(guī)者將暫停醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3-12個(gè)月。暫停醫(yī)保結(jié)算防范與自我保護(hù)01保護(hù)個(gè)人信息醫(yī)?？ㄅc身份證分開存放，避免信息泄露。02定期查看明細(xì)通過官方平臺(tái)查看醫(yī)保消費(fèi)明細(xì)，發(fā)現(xiàn)異常立即掛失并舉報(bào)。醫(yī)保信息化建設(shè)PART06電子醫(yī)保系統(tǒng)介紹便捷高效安全主要優(yōu)勢(shì)醫(yī)保身份電子憑證系統(tǒng)定義網(wǎng)上服務(wù)平臺(tái)使用介紹平臺(tái)在線申報(bào)醫(yī)保業(yè)務(wù)，簡(jiǎn)化流程，提高效率。在線申報(bào)功能用戶可通過平臺(tái)查詢醫(yī)保政策、報(bào)銷進(jìn)度等信息，提升透明度。信息查詢服務(wù)信息化帶來的便利01高效報(bào)銷流程信息化使醫(yī)保報(bào)銷更