——重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范為加強(qiáng)急診質(zhì)量管理，密切科間協(xié)作，促進(jìn)急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，保障患者獲得連貫性醫(yī)療服務(wù)，根據(jù)衛(wèi)生部《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》規(guī)定，結(jié)合我院實(shí)際情況，我院初步建立與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程與規(guī)范，具體規(guī)定如下：一、急性創(chuàng)傷的急診服務(wù)流程（一）接診創(chuàng)傷患者同時(shí)，初步迅速判斷病情，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)完成意識(shí)狀態(tài)的判斷，及依據(jù)橈動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈的搏動(dòng)和張力初步判斷血壓的大致范圍。（二）建立可靠的呼吸通路和支持，確保動(dòng)脈血SaO2>90%。（三）迅速建立一條或二條靜脈通路。休克患者立即予液體復(fù)蘇，先快速補(bǔ)液，繼以輸血，同時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓。必要時(shí)建立以中心靜脈插管為主的循環(huán)通路。（四）現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行必要的處理后盡早轉(zhuǎn)會(huì)院內(nèi)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意監(jiān)護(hù)。（五）院內(nèi)處理系統(tǒng)查體和檢查按C（circulation，心臟及循環(huán)系統(tǒng)）、R（respiration，胸部及呼吸系統(tǒng)）、A（abdomen，腹部臟器）、S（spine，脊柱脊髓）、H（head，顱腦）、P（pelvis，骨盆）、L（limb，四肢）、A（arteries，動(dòng)脈）、N（nerves，神經(jīng)）進(jìn)行系統(tǒng)查體，對(duì)相應(yīng)的部位進(jìn)行X線、CT、B超等檢查，以得到影像學(xué)證據(jù)并完善診斷。（六）評(píng)估患者病情危重程度生命體征平穩(wěn)者，繼續(xù)行相關(guān)檢查；生命體征不穩(wěn)定者，及時(shí)予呼吸和循環(huán)支持；如需手術(shù)搶救，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。（七）急診實(shí)施確定性救治手術(shù)經(jīng)檢查評(píng)估，患者有嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷或其他致命性損傷，應(yīng)盡早實(shí)施確保救命的目標(biāo)手術(shù)。二、急性心肌梗死的急診服務(wù)流程（一）懷疑缺血性胸痛的患者，首先應(yīng)進(jìn)行緊急評(píng)估評(píng)估內(nèi)容包括：1、有無氣道梗阻；2、有無呼吸，呼吸的頻率和程度；3、有無脈搏，循環(huán)是否充分；4、神志是否清楚。如有氣道阻塞或呼吸異常，應(yīng)在清除氣道異物，保持氣道暢通；大管徑管吸痰或氣管切開插管前提下進(jìn)行心肺復(fù)蘇，如呼之無反應(yīng)，無脈搏，應(yīng)該立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。（二）經(jīng)過緊急評(píng)估后如無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后，應(yīng)停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上，阿司匹林口服（100～300mg）或硝酸甘油0.5mg（舌下含化），靜脈滴注（5～20μg/min），如胸痛不能緩解則給予嗎啡靜脈注射（2～4mg），必要時(shí)重復(fù)，同時(shí)建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓，靜搏和呼吸。（三）經(jīng)過基本處理后，應(yīng)進(jìn)行快速評(píng)估：1、迅速完成12導(dǎo)聯(lián)心電圖；2、簡捷而有目的的詢問病史和體格檢查；3、檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能；4、必要時(shí)床邊X線檢查。（四）回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖1、ST段抬高性心肌梗死；2、非ST段抬高性心肌梗死或高危性不穩(wěn)定型心絞痛；3、中低危性不穩(wěn)定型心絞痛。（五）針對(duì)復(fù)查心電圖結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步治療1、ST段抬高性心肌梗死：藥物輔助治療：β-受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓15～20mg緩慢靜脈推注）、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑等，如胸痛發(fā)作時(shí)間≤12小時(shí)，應(yīng)在30分鐘內(nèi)行溶栓治療，并在無禁忌癥的前提下在入院90分鐘內(nèi)行介入治療。同時(shí)收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估，并接受進(jìn)一步治療。2、非ST段抬高性心肌梗死或高危性不穩(wěn)定型心絞痛：藥物輔助治療：硝酸甘油、β－受體阻滯劑、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、GPIIb/IIIa拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、他汀類等。3、中低危性不穩(wěn)定型心絞痛：藥物輔助治療：硝酸甘油、β－受體阻滯劑、普通肝素或低分子肝素，并同時(shí)進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估或檢查肌鈣蛋白，如果評(píng)價(jià)為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性，則收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)一步治療，如評(píng)價(jià)為低危心絞痛或肌鈣蛋白陰性，收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：進(jìn)行連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)，反復(fù)查心電圖/持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)或診斷性冠脈造影，如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院。三、急性心力衰竭的急診服務(wù)流程（一）搶救措施1、體位：坐位、雙腿下垂有利于減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷；對(duì)血壓降低，心源性休克患者應(yīng)采取休克治療體位，平臥，頭和下肢均抬高15°-30°。2、氧療：目標(biāo)是盡量保持患者的Sa02在95%-98%。方法：①鼻導(dǎo)管吸氧。②開放面罩吸氧(以上吸入氧濃度為40%-60%，流速10-20L/min)。③CPAP和BIPAP：無創(chuàng)通氣治療能更有效地改善肺水腫患者的氧合，降低呼吸做功，減輕癥狀，減少氣管插管的幾率，降低死亡率。④氣管插管機(jī)械通氣治療。3、鎮(zhèn)靜：急性左心衰患者大多極度煩躁不安，呼吸困難，急性冠脈綜合征患者往往有劇烈胸痛，這種狀況會(huì)明顯增加心肌耗氧，加大心臟負(fù)荷，故AHF時(shí)早期應(yīng)用嗎啡對(duì)搶救有重要意義。嗎啡有強(qiáng)大的鎮(zhèn)靜作用，能夠輕度擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈，并減慢心率，多數(shù)研究表明，一旦建立起靜脈通道，則立即靜脈注射嗎啡3-5mg/次，視患者的情緒，必要時(shí)重復(fù)，但對(duì)于高齡、昏迷、嚴(yán)重呼吸道疾病患者不用。（二）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用1、硝普鈉：應(yīng)用于嚴(yán)重心力衰竭，特別是急性肺水腫，有明顯后負(fù)荷升高的患者。2、硝酸甘油：適宜劑量的硝酸酯類藥物可以使靜脈擴(kuò)張和動(dòng)脈擴(kuò)張保持平衡，從而減少左室的前負(fù)荷和后負(fù)荷而不減少組織灌注。3、重組人B型尿鈉肽：是一種內(nèi)原性激素，具有擴(kuò)張血管，利尿利鈉，有效降低心臟前后負(fù)荷，抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)等作用，可以有效改善患者的急性血流動(dòng)力學(xué)障礙，效果優(yōu)于硝酸甘油，且不良反應(yīng)更小。通常的劑量為1-2μg/kg負(fù)荷量靜脈注射，然后，0.01-0.03μg/(kg·min)持續(xù)靜脈滴注。（三）利尿劑的應(yīng)用：強(qiáng)效利尿劑(襻利尿劑)是搶救時(shí)改善急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂的基石。常用的襻利尿劑有：呋塞米、布美他尼、托拉塞米，具有強(qiáng)大的利尿利鈉作用，減輕心臟前后負(fù)荷，靜脈注射還能夠擴(kuò)張血管，降低肺動(dòng)脈楔壓。（四）正性肌力藥物1、強(qiáng)心苷：強(qiáng)心苷（包括洋地黃苷、地高辛和西地蘭)，前者有200多年的臨床應(yīng)用史，主要有正性肌力、降低交感神經(jīng)活性、負(fù)性傳導(dǎo)和頻率的作用，主要適用于快速室上性心律失常誘發(fā)的急性左心衰，其次是有左心室擴(kuò)大，LVEF降低的左心衰伴竇性心動(dòng)過速者。2、兒茶酚胺類：多巴酚丁胺為β1受體興奮劑，可直接增強(qiáng)心肌收縮力，同時(shí)降低后負(fù)荷，增加心排血量，起始劑量為2-3μg/(kg·min)持續(xù)靜脈注射，根據(jù)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)可逐漸增加至15-20μg/(kg·min)；患者病情好轉(zhuǎn)后，藥物應(yīng)逐漸減低劑量[每2天減少2μg/(kg·min)]而停藥，不可驟停。3、磷酸二酯酶抑制劑(PDEI)：本類藥物通過抑制cAMP降解而升高細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，從而產(chǎn)生正性肌力和外周血管擴(kuò)張作用，可降低肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓和增加心輸出量。4、鈣離子增敏劑：左西夢(mèng)旦是鈣濃度依賴的鈣離子增敏劑，半衰期達(dá)80h，可增加心輸出量，降低PCWP，降低血壓。5、心肌糖苷類：此類藥物不宜用于AMI心力衰竭的患者。應(yīng)用指征是心動(dòng)過速引起的心力衰竭，如通過應(yīng)用β-受體阻滯劑未能控制心率的心房顫動(dòng)患者。（五）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑對(duì)早期穩(wěn)定的AHF患者不推薦應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。對(duì)高?；颊逜CEI類對(duì)急性期和AMI有一定作用，但對(duì)患者的選擇及應(yīng)用時(shí)機(jī)有爭議。（六）機(jī)械輔助治療1、動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏（IABP)：盡早地應(yīng)用于AMI、嚴(yán)重低血壓，甚或心源性休克的患者。2、體外膜氧合器（ECMO)：是一種臨時(shí)性的部分心肺輔助系統(tǒng)，通過引流管將靜脈血引流到體外膜氧合器內(nèi)進(jìn)行氧合，再經(jīng)過另一根引流管將氧合血泵入體內(nèi)(靜脈或動(dòng)脈)，改善全身組織氧供，可以暫時(shí)替代肺的氣體交換功能和心臟的泵功能。3、左心輔助裝置：適用于晚期終末期心力衰竭、心源性休克的患者。四、急性腦卒中急診服務(wù)流程（一）經(jīng)病史詢問及查體、監(jiān)測(cè)生命體征、判斷意識(shí)、神經(jīng)定位體征考慮系腦卒中病人進(jìn)入綠色通道。（二）經(jīng)評(píng)詁病情穩(wěn)定者，10分鐘內(nèi)CT檢查，（1）CT提示腦出血需要手術(shù)治療者收入神經(jīng)外科（必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科急會(huì)診）。（2）CT未見出血，考慮系缺血性卒中，收入神經(jīng)內(nèi)科治療（必要時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科急會(huì)診）。（3）若血壓大于220/120mmHg酌情給予降壓藥。若溶栓的病人，血壓應(yīng)控制在180/110mmHg以下。（4）顱內(nèi)壓增高者運(yùn)用甘露醇等降低顱內(nèi)壓。（5）根據(jù)病情超早期溶栓治療。（6）盡早抗血小板聚集治療：口服阿期匹林、波立維等。（7）收入相應(yīng)專業(yè)科室病人，會(huì)診后所屬專業(yè)科室醫(yī)師均為首診醫(yī)師，急診科醫(yī)師協(xié)助處理病人（8）病人收入相應(yīng)專業(yè)科室后，急診科醫(yī)師回科室完成綠色通道登記，凡行搶救患者于搶救記錄本上完成搶救記錄。（三）經(jīng)評(píng)詁病情不穩(wěn)定者立即組織科內(nèi)人員搶救同時(shí)請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診；1、呼吸減弱或停止：吸氧、建立人工氣道、機(jī)械通氣。2、休克血壓：予林格氏液擴(kuò)容，必要時(shí)加血管活性藥物。3、收縮壓大于200mmHg舒張壓大于110mmHg酌情給予降壓藥。4、腦疝形成：甘露醇脫水，必要時(shí)加速尿。5、立即下病危、做好溝通。6、經(jīng)搶救病情有好轉(zhuǎn)，根據(jù)會(huì)診醫(yī)師意見由急診醫(yī)師、急診科護(hù)士陪同行CT檢查，如病情允許在30分鐘之內(nèi)完成搶救CT示缺血性腦卒中，由急診科醫(yī)師及急診科護(hù)士陪同收入神內(nèi)科；并CT檢查CT示腦出血，由急診科醫(yī)師及急診科護(hù)士陪同收入神外科或手術(shù)室；病人收入?？坪螅痹\科醫(yī)師回科室完成綠色通道登記，凡行搶救患者于搶救記錄本上完成搶救記錄；行CT途中患者病情加重，立即就地處理后再將患者送回急診科進(jìn)行搶救，由急診科醫(yī)師完成病歷書定寫及相關(guān)記錄，會(huì)診醫(yī)師完成會(huì)診記錄。未收入?？苹颊撸痹\科醫(yī)師仍為首診醫(yī)師，同時(shí)負(fù)責(zé)患者所有搶救及診治工作，在搶救患者之后囑家屬辦理補(bǔ)交費(fèi)用。7、經(jīng)搶救處理后患者病情仍危重，無法外出檢查者，繼續(xù)于急診科搶救。急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)處理病人，同時(shí)完成病歷書寫及相關(guān)記錄，會(huì)診醫(yī)師完成會(huì)診記錄及指出處理意見后方可離開。未收入?？苹颊撸痹\科醫(yī)師仍為首診醫(yī)師，同時(shí)負(fù)責(zé)患者所有搶救及診治工作，在搶救患者之后囑家屬辦理補(bǔ)交費(fèi)用。五、急性顱腦損傷的急診服務(wù)流程（一）保持呼吸道通暢：急性顱腦損傷的病人由于多因出現(xiàn)意識(shí)障礙而失去主動(dòng)清除分泌物的能力，可因嘔吐物或血液、腦脊液吸入氣管造成呼吸困難，甚至窒息。故應(yīng)立即清除口、鼻腔的分泌物，調(diào)整頭位為側(cè)臥位或后仰，必要時(shí)就地氣管內(nèi)插管或氣管切開，以保持呼吸道的通暢，若呼吸停止或通氣不足，應(yīng)連接簡易呼吸器作輔助呼吸。（二）制止活動(dòng)性外出血：頭皮血運(yùn)極豐富，單純頭皮裂傷有時(shí)即可引起致死性外出血，開放性顱腦損傷可累計(jì)頭皮的大小動(dòng)脈，顱骨骨折可傷及顱內(nèi)靜脈竇，同時(shí)顱腦損傷往往合并有其他部位的復(fù)合傷均可造成大出血引起失血性休克，而導(dǎo)致循環(huán)功能衰竭。因此制止活動(dòng)性外出血，維持循環(huán)功能極為重要。現(xiàn)場(chǎng)急救處理包括：1、對(duì)可見的較粗動(dòng)脈的搏動(dòng)性噴血可用止血鉗將血管夾閉。2、對(duì)頭皮裂傷的廣泛出血可用繃帶加壓包扎暫時(shí)減少出血。在條件不允許時(shí)，可用粗絲線將頭皮全層緊密縫合，到達(dá)醫(yī)院后需進(jìn)一步處理時(shí)再拆開。3、靜脈竇出血現(xiàn)場(chǎng)處理比較困難，在情況許可時(shí)最好使傷員頭高位或半坐位轉(zhuǎn)送到醫(yī)院再做進(jìn)一步處理。4、對(duì)已暴露腦組織的開放性創(chuàng)面出血可用明膠海綿貼附再以干紗布覆蓋，包扎不宜過緊，以免加重腦組織損傷。（三）維持有效的循環(huán)功能：單純顱腦損傷的病人很少出現(xiàn)休克，往往是因?yàn)楹喜⑵渌K器的損傷、骨折、頭皮裂傷等造成內(nèi)出血或外出血而致失血性休克引起循環(huán)功能衰竭。但在急性顱腦損傷時(shí)為防止加重腦水腫而不宜補(bǔ)充大量液體或生理鹽水，因此及時(shí)有效的制血，快速地輸血或血漿是防止休克，避免循環(huán)功能衰竭的最有效的方法。（四）局部創(chuàng)面的處理：以防止傷口再污染、預(yù)防感染、減少或制止出血為原則，可在簡單清除創(chuàng)面的異物后用生理鹽水或涼開水沖洗后用無菌敷料覆蓋包扎，并及早應(yīng)用抗生素和破傷風(fēng)抗毒素。（五）防止和處理腦疝：當(dāng)患者出現(xiàn)昏迷及瞳孔不等大，則是顱腦損傷嚴(yán)重的表現(xiàn)，瞳孔擴(kuò)大側(cè)通常是顱內(nèi)血腫側(cè)，應(yīng)靜推或快速靜脈點(diǎn)滴（15-30分鐘內(nèi)）20%甘露醇250毫升，同時(shí)用速尿40毫克靜推后立即轉(zhuǎn)送，并注意在用藥后患者意識(shí)和瞳孔的變化。六、急性呼吸衰竭的急診服務(wù)流程（一）病因治療。（二）清除呼吸道分泌物，暢通氣道1、鼓勵(lì)患者咳嗽，主動(dòng)將痰咳出；2、病情允許時(shí)翻身，拍背協(xié)助痰液排出；3、使用化痰祛痰藥物，禁用禁咳劑；4、霧化吸入或氣管滴入，保持氣道濕潤；5、補(bǔ)充足夠的液體；6、解除支氣管痙攣：使用舒喘靈或博利康尼或其他支氣管擴(kuò)張劑；7、昏迷病人及不能主動(dòng)排痰的病人進(jìn)行氣管插管或氣管切開建立人工氣道。（三）氧療：是糾正缺氧的針對(duì)性措施，通常采用鼻導(dǎo)管或鼻塞開放呼氧。給氧過程中應(yīng)定期觀察呼吸、脈搏、血壓、瞳孔、紫紺、意識(shí)等變化，并應(yīng)每天監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?。（四）呼吸興奮劑：應(yīng)在氣道通暢的基礎(chǔ)上使用，大劑量靜脈持續(xù)點(diǎn)滴。（五）控制感染，就根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果或參考過去用藥情況選用針對(duì)性強(qiáng)的抗生素，亦應(yīng)采取大劑量靜脈途徑給藥。（六）糖皮質(zhì)激素：應(yīng)采取大劑量，短療程（3-5天）靜脈途徑給藥，注意禁忌癥、毒副作用。（七）機(jī)械通氣：經(jīng)過常規(guī)治療呼衰控制不理想或病情危重的患者應(yīng)立即使用機(jī)械通氣。高頻通氣：適用于Ⅰ型呼衰，應(yīng)不能增加通氣量故不利于CO2清除，但如配合使用呼吸法興奮劑或膈肌起搏，亦可適用于Ⅱ型呼衰。常頻呼吸機(jī)：適用于Ⅰ、Ⅱ型呼衰。機(jī)械通氣使用過程中就注意觀察病情變化及呼吸機(jī)適運(yùn)轉(zhuǎn)情況隨時(shí)調(diào)整各項(xiàng)參數(shù)。（八）酸堿平衡紊亂的糾正：酸堿平衡紊亂的類型比較復(fù)雜，判斷方法主要根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)變化，糾正的原則是各治療原發(fā)因素，如Ⅱ型呼衰引起的呼酸及（或）代酸，主要是暢通氣道改善通氣糾正缺O(jiān)2清除CO2，但是失代償性酸堿紊亂，而PH＜0.30或＞7.5時(shí)必須使用堿性藥物進(jìn)行人工代償，但呼吸性酸中毒使用堿性藥物應(yīng)慎重，一般24小時(shí)補(bǔ)充量5%NaHCO3不超過1