邢臺(tái)市中醫(yī)院疑難病例分析考核一、案例分析題（每題20分，共2題）1.案例一：發(fā)熱伴多系統(tǒng)癥狀的老年患者案情描述：患者，男，78歲，主訴“發(fā)熱伴咳嗽、乏力3天”。既往有高血壓病史10年，規(guī)律服藥。查體：T38.5℃，BP150/90mmHg，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，肝肋下1cm，脾未觸及，雙下肢輕度水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC12.5×10?/L，N%85%，CRP45mg/L，ESR35mm/h。胸部CT示：雙肺彌漫性磨玻璃影，右下肺可見小空洞。問題：（1）請(qǐng)列出可能的診斷及鑒別診斷。（2）下一步需完善哪些檢查以明確診斷？（3）若患者出現(xiàn)呼吸困難加重，可能的并發(fā)癥是什么？如何處理？答案與解析：（1）可能診斷及鑒別診斷：-診斷：社區(qū)獲得性肺炎（合并肺膿腫可能）、肺結(jié)核（需排除）、肺栓塞（低概率，但需鑒別）。-鑒別診斷：肺真菌?。庖吖δ艿拖抡咝杩紤]）、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺血管炎（少見）。（2）進(jìn)一步檢查：-痰培養(yǎng)+藥敏、結(jié)核菌素試驗(yàn)或γ-干擾素釋放試驗(yàn)（排除結(jié)核）、D-二聚體（排除肺栓塞）、降鈣素原（感染嚴(yán)重程度評(píng)估）、胸部增強(qiáng)CT（明確血管情況）、動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄔu(píng)估呼吸功能）。（3）并發(fā)癥及處理：-并發(fā)癥：呼吸衰竭、感染性休克、肺心病。-處理：高流量吸氧、糖皮質(zhì)激素（若考慮自身免疫性肺病）、抗生素調(diào)整（根據(jù)藥敏結(jié)果）、必要時(shí)機(jī)械通氣或血管活性藥物支持。2.案例二：反復(fù)頭痛伴短暫意識(shí)喪失的中青年女性案情描述：患者，女，35歲，主訴“發(fā)作性頭痛伴短暫意識(shí)喪失2年，加重1周”。頭痛特點(diǎn)：發(fā)作前無明顯誘因，呈搏動(dòng)性，位于左側(cè)顳部，持續(xù)約30分鐘，發(fā)作后嗜睡。既往有偏頭痛病史，曾服用“舒馬曲坦”緩解。查體：BP120/80mmHg，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性，頭顱MRI未見明顯異常。輔助檢查：血常規(guī)正常，凝血功能輕度異常（PT14秒，INR1.2）。問題：（1）請(qǐng)列出可能的診斷及鑒別診斷。（2）若進(jìn)行腦血管造影，可能發(fā)現(xiàn)哪些異常？（3）若患者出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，如何處理？答案與解析：（1）可能診斷及鑒別診斷：-診斷：偏頭痛性腦卒中（頸動(dòng)脈或椎動(dòng)脈狹窄）、自發(fā)性腦出血（小量）、腦淀粉樣血管?。ㄖ欣夏瓿Ｒ姡?。-鑒別診斷：腦膜炎（發(fā)熱伴頭痛）、癲癇（發(fā)作期需排除）、藥物過量（如過量使用曲坦類藥物）。（2）腦血管造影可能發(fā)現(xiàn)：-頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈重度狹窄（>70%）。-腦微動(dòng)脈瘤（蛛網(wǎng)膜下腔出血可能）。-腦靜脈竇血栓（年輕女性需考慮）。（3）癲癇發(fā)作處理：-立即地西泮10mg肌注或苯妥英鈉負(fù)荷量。-停用可能誘發(fā)癲癇的藥物（如曲坦類）。-長(zhǎng)期抗癲癇治療（如丙戊酸鈉）需根據(jù)腦電圖結(jié)果決定。二、選擇題（每題2分，共10題）1.患者女，60歲，咳嗽咳痰20年，近1年加重，伴氣短。查體：桶狀胸，雙肺叩診過清音，呼吸音減弱。最可能的診斷是？A.慢性支氣管炎B.肺氣腫C.支氣管哮喘D.肺結(jié)核2.患者男，45歲，長(zhǎng)期酗酒，突發(fā)劇烈腹痛伴嘔血。查體：腹肌緊張，肝掌陽性。最可能的診斷是？A.胃潰瘍出血B.肝硬化門脈高壓C.膽囊炎D.胰腺炎3.患者女，28歲，停經(jīng)50天，惡心嘔吐，尿妊娠試驗(yàn)陽性。超聲提示“宮內(nèi)孕囊，未見胎心搏動(dòng)”。最可能的診斷是？A.先兆流產(chǎn)B.異位妊娠C.宮外孕破裂D.早產(chǎn)4.患者男，50歲，高血壓病史10年，突發(fā)右下肢疼痛、腫脹、皮溫升高。最可能的診斷是？A.血栓閉塞性脈管炎B.深靜脈血栓形成C.動(dòng)脈栓塞D.脂肪栓塞綜合征5.患者女，65歲，陣發(fā)性關(guān)節(jié)腫痛，晨僵明顯，RF陰性，抗CCP抗體陽性。最可能的診斷是？A.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎B.骨關(guān)節(jié)炎C.痛風(fēng)D.反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎6.患者男，70歲，意識(shí)模糊，行為異常，查體：腦膜刺激征陽性，CT提示“額葉低密度灶”。最可能的診斷是？A.腦出血B.腦梗死C.腦腫瘤D.腦膜炎7.患者女，40歲，長(zhǎng)期接觸粉塵，咳嗽咳痰，伴活動(dòng)后氣短。肺功能檢查示限制性通氣功能障礙。最可能的診斷是？A.慢性支氣管炎B.肺間質(zhì)纖維化C.肺結(jié)核D.肺氣腫8.患者男，55歲，糖尿病史10年，足部出現(xiàn)破潰，感染不易愈合。最可能的診斷是？A.糖尿病足B.下肢靜脈曲張C.動(dòng)脈粥樣硬化D.膿腫9.患者女，30歲，育齡期女性，突發(fā)高熱、寒戰(zhàn)，伴右側(cè)胸痛。查體：右肺叩診實(shí)音，呼吸音消失。最可能的診斷是？A.肺炎B.胸膜炎C.心包炎D.肺栓塞10.患者男，60歲，長(zhǎng)期吸煙，咳嗽咳痰30年，近1年痰中帶血。最可能的診斷是？A.慢性支氣管炎B.肺癌C.肺結(jié)核D.支氣管擴(kuò)張答案：1B2B3B4B5A6D7B8A9B10B三、簡(jiǎn)答題（每題5分，共2題）1.簡(jiǎn)述“發(fā)熱伴皮疹”的鑒別診斷思路。答案與解析：（1）感染性疾?。翰《靖腥荆ㄈ缏檎?、水痘）、細(xì)菌感染（如傷寒、斑疹傷寒）、立克次體病。（2）非感染性疾病：藥物過敏、結(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡）、皮膚卟啉病。（3）需結(jié)合發(fā)熱特點(diǎn)（稽留熱、弛張熱等）、皮疹形態(tài)（斑丘疹、出血疹等）及實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別。2.簡(jiǎn)述“急性心梗”的院前急救措施。答案與解析：（1）立即停止活動(dòng)，保持安靜，吸氧。（2）舌下含服硝酸甘油（若無低血壓）。（3）速效救心丸（需明確病史）。（4）呼叫急救中心，準(zhǔn)備溶栓或介入治療。（5）監(jiān)測(cè)心電圖，必要時(shí)除顫或心肺復(fù)蘇。四、填空題（每題1分，共10題）1.肺炎鏈球菌感染是社區(qū)獲得性肺炎最常見的病原體。2.腦膜刺激征是腦膜炎的典型體征。3.D-二聚體升高提示靜脈血栓形成可能。4.類風(fēng)濕因子陰性有助于排除類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。5.降鈣素原升高提示細(xì)菌感染嚴(yán)重程度。6.頸動(dòng)脈超聲是篩查腦血管狹窄的常用方