張家口市中醫(yī)院「急性胸痛」的快速鑒別與轉(zhuǎn)診決策考核一、單選題（每題2分，共20題）1.張家口市冬季氣溫較低，患者出現(xiàn)急性胸痛伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，查體心包摩擦感陽性，應(yīng)首先考慮的診斷是？A.急性心肌梗死B.心絞痛C.心包炎D.肺栓塞2.患者男性，58歲，吸煙史20年，突發(fā)持續(xù)性胸骨后壓榨性疼痛，向左肩放射，伴大汗、惡心，ECG示ST段抬高，應(yīng)診斷為？A.不穩(wěn)定心絞痛B.急性心包炎C.急性心肌梗死D.胃腸型心絞痛3.張家口地區(qū)冬季多見，患者因勞累出現(xiàn)胸痛，休息后緩解，但近1周發(fā)作頻繁，伴夜間痛，查體BP150/95mmHg，ECG無動態(tài)改變，應(yīng)考慮？A.急性心肌梗死B.變異型心絞痛C.胃食管反流病D.肺栓塞4.患者女性，65歲，糖尿病史，突發(fā)右胸劇痛，伴呼吸困難，D-二聚體陽性，肺動脈CTA顯示右肺動脈栓塞，應(yīng)立即采取的措施是？A.心肌再灌注治療B.抗凝治療C.胸腔穿刺引流D.硝酸甘油靜滴5.張家口山區(qū)較多，患者登山后突發(fā)胸痛伴氣短，查體雙肺呼吸音減弱，ECG示竇性心動過速，最可能的診斷是？A.心絞痛B.氣胸C.肺栓塞D.心包炎6.患者男性，70歲，高血壓史，突發(fā)持續(xù)性胸痛，伴心悸，查體心尖搏動弱，ECG示室性心動過速，應(yīng)首選的治療藥物是？A.腎上腺素B.利多卡因C.硝酸甘油D.美托洛爾7.張家口冬季空氣干燥，患者因咳嗽劇烈出現(xiàn)胸痛，查體胸骨左緣3-4肋間聞及摩擦音，ECG正常，應(yīng)考慮？A.心肌梗死B.心絞痛C.胸膜性胸痛D.心包炎8.患者女性，45歲，乳腺癌術(shù)后，突發(fā)胸痛伴左臂麻木，查體左鎖骨上窩觸及淋巴結(jié)，ECG示胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，應(yīng)考慮？A.心肌梗死B.肺栓塞C.胸壁腫瘤壓迫神經(jīng)D.心包炎9.張家口地區(qū)冬季高發(fā)，患者突發(fā)胸痛伴呼吸困難，查體頸靜脈怒張，ECG示低電壓、QRS波增寬，應(yīng)考慮？A.心肌炎B.心包填塞C.肺炎D.胸膜炎10.患者男性，50歲，酗酒史，突發(fā)胸痛伴黃疸，查體肝臟腫大，ECG示T波倒置，應(yīng)考慮？A.急性心肌梗死B.肝性胸痛C.酒精性心肌病D.膽囊炎二、多選題（每題3分，共10題）1.張家口地區(qū)冬季高發(fā)的心臟急癥，以下哪些癥狀提示需緊急處理？A.疼痛向左肩放射B.伴大汗、惡心C.血壓下降D.呼吸困難E.咳粉紅色泡沫痰2.患者出現(xiàn)急性胸痛，以下哪些檢查有助于鑒別診斷？A.心電圖B.肌鈣蛋白C.D-二聚體D.胸部X線E.肺動脈CTA3.張家口山區(qū)患者出現(xiàn)胸痛，以下哪些情況需警惕氣胸？A.突發(fā)劇痛伴呼吸困難B.患者有吸煙史C.查體患側(cè)胸廓飽滿D.心電圖示低電壓E.超聲見液性暗區(qū)4.急性心肌梗死患者，以下哪些藥物需立即使用？A.硝酸甘油B.阿司匹林C.碳酸氫鈉D.肝素E.美托洛爾5.張家口冬季高發(fā)的胸痛病因，以下哪些與寒冷有關(guān)？A.冠狀動脈痙攣B.心肌耗氧增加C.肺動脈高壓D.心包炎E.氣胸6.患者出現(xiàn)胸痛伴心悸，以下哪些情況需警惕心律失常？A.室性心動過速B.心房顫動C.竇性心動過速D.室性早搏E.房室傳導(dǎo)阻滯7.張家口地區(qū)冬季常見的非心臟性胸痛，以下哪些需排除？A.肺炎B.肺栓塞C.胃食管反流D.肋間神經(jīng)痛E.氣胸8.急性胸痛患者，以下哪些情況需緊急轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院？A.急性心肌梗死疑似B.肺栓塞C.心包填塞D.重度哮喘E.胸部創(chuàng)傷9.張家口山區(qū)患者出現(xiàn)胸痛，以下哪些情況需警惕主動脈夾層？A.疼痛劇烈伴高血壓B.疼痛向背部放射C.查體主動脈搏動增強D.ECG示Q波異常E.超聲見主動脈增寬10.急性胸痛患者的快速鑒別要點，以下哪些正確？A.疼痛性質(zhì)B.發(fā)作時間C.伴隨癥狀D.既往病史E.實驗室檢查三、案例分析題（每題10分，共5題）1.案例：張家口某礦工，58歲，吸煙史，冬季因勞累出現(xiàn)胸痛，向左肩放射，休息后緩解，但近1周發(fā)作頻繁，伴夜間痛，查體BP150/95mmHg，ECG示ST-T改變，肌鈣蛋白陰性。問題：請鑒別診斷并給出處理建議。2.案例：張家口某老年女性，65歲，糖尿病史，突發(fā)右胸劇痛，伴呼吸困難，查體雙肺呼吸音減弱，D-二聚體陽性，肺動脈CTA顯示右肺動脈栓塞。問題：請給出緊急處理措施及預(yù)防建議。3.案例：張家口某農(nóng)民，45歲，因咳嗽劇烈出現(xiàn)胸痛，查體胸骨左緣3-4肋間聞及摩擦音，ECG正常，伴低熱。問題：請鑒別診斷并給出進一步檢查建議。4.案例：張家口某男性，70歲，高血壓史，突發(fā)持續(xù)性胸痛，伴心悸，查體心尖搏動弱，ECG示室性心動過速，血壓90/60mmHg。問題：請給出緊急處理措施及轉(zhuǎn)診指征。5.案例：張家口某女性，50歲，酗酒史，突發(fā)胸痛伴黃疸，查體肝臟腫大，ECG示T波倒置，肝功能ALT1200U/L。問題：請鑒別診斷并給出處理建議。答案與解析一、單選題答案與解析1.C解析：張家口冬季寒冷，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、心包摩擦感陽性，符合急性心包炎的典型表現(xiàn)。心絞痛通常無發(fā)熱，肺栓塞多伴下肢腫脹，心肌梗死ECG有動態(tài)改變。2.C解析：患者突發(fā)持續(xù)性胸痛，向左肩放射，伴大汗、惡心，ECG示ST段抬高，符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。3.B解析：患者勞累后胸痛，休息緩解，但近期發(fā)作頻繁、伴夜間痛，符合變異型心絞痛的特點，可能與寒冷、冠狀動脈痙攣有關(guān)。4.B解析：肺栓塞確診后需立即抗凝治療，以防止血栓栓塞進一步發(fā)展。5.B解析：患者登山后突發(fā)胸痛伴氣短，查體雙肺呼吸音減弱，符合氣胸的臨床表現(xiàn)。6.B解析：室性心動過速首選利多卡因靜注，以終止心律失常。7.D解析：胸骨左緣摩擦音、ECG正常，符合心包炎的典型表現(xiàn)。8.C解析：乳腺癌術(shù)后胸痛伴左臂麻木，結(jié)合淋巴結(jié)腫大，考慮胸壁腫瘤壓迫神經(jīng)。9.B解析：頸靜脈怒張、ECG低電壓、QRS波增寬，符合心包填塞的表現(xiàn)。10.C解析：患者酗酒史、胸痛伴黃疸、肝臟腫大、ECGT波倒置，符合酒精性心肌病的診斷。二、多選題答案與解析1.A、B、C、D解析：心絞痛通常不伴血壓下降、呼吸困難，肺栓塞可伴呼吸困難但少見咳粉紅色泡沫痰。2.A、B、C、D、E解析：心電圖、肌鈣蛋白、D-二聚體、胸部X線、肺動脈CTA均為急性胸痛鑒別診斷的重要手段。3.A、B、C解析：氣胸典型表現(xiàn)為突發(fā)劇痛伴呼吸困難，吸煙為高危因素，查體患側(cè)胸廓飽滿提示氣胸。4.A、B、D解析：硝酸甘油、阿司匹林、肝素為急性心肌梗死急救藥物，碳酸氫鈉僅用于嚴重酸中毒，美托洛爾可能加重心衰。5.A、B解析：寒冷導(dǎo)致冠狀動脈痙攣、心肌耗氧增加，是冬季心絞痛高發(fā)的原因。6.A、B、D解析：室性心動過速、心房顫動、室性早搏需警惕心律失常，竇性心動過速通常無危險。7.A、B、C、D解析：肺炎、肺栓塞、胃食管反流、肋間神經(jīng)痛均為非心臟性胸痛的常見原因。8.A、B、C解析：急性心肌梗死、肺栓塞、心包填塞需緊急轉(zhuǎn)診，重度哮喘、胸部創(chuàng)傷可先當(dāng)?shù)靥幚怼?.A、B、C解析：主動脈夾層典型表現(xiàn)為劇烈胸痛伴背痛，查體可聞及主動脈搏動異常。10.A、B、C、D、E解析：疼痛性質(zhì)、發(fā)作時間、伴隨癥狀、既往病史、實驗室檢查均為急性胸痛鑒別的關(guān)鍵點。三、案例分析題答案與解析1.答案：鑒別診斷：-變異型心絞痛（可能與寒冷、冠狀動脈痙攣有關(guān)）-不穩(wěn)定心絞痛-急性心肌梗死（需動態(tài)監(jiān)測肌鈣蛋白）-肺栓塞（排除呼吸困難、D-二聚體）處理建議：-靜脈滴注硝酸甘油緩解疼痛-口服阿司匹林抗血小板-動態(tài)監(jiān)測心電圖和肌鈣蛋白-考慮冠脈造影明確病因2.答案：緊急處理：-立即抗凝（肝素或低分子肝素）-氧氣吸入，必要時無創(chuàng)通氣-監(jiān)測血壓、心率、呼吸-預(yù)防性抗感染（若合并感染）預(yù)防建議：-持續(xù)抗凝治療-戒煙、控制血糖-避免長時間靜坐或久站3.答案：鑒別診斷：-急性心包炎-胸膜炎-心肌炎進一步檢查：-心電圖（注意ST-T改變）-超聲心動圖（排除心包積液）-血沉、C反應(yīng)蛋白（排除感染）4.答案：緊急處理：-靜脈推注利多卡因或苯妥英鈉-靜脈滴注美托