肺癌術(shù)前評(píng)估與護(hù)理操作指南肺癌手術(shù)是治療早期及部分局部晚期肺癌的重要手段，其成功與否及患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，很大程度上取決于術(shù)前全面、細(xì)致的評(píng)估與科學(xué)、規(guī)范的護(hù)理準(zhǔn)備。本指南旨在系統(tǒng)闡述肺癌患者術(shù)前評(píng)估的關(guān)鍵內(nèi)容與核心護(hù)理操作，為臨床實(shí)踐提供專業(yè)參考，以期優(yōu)化患者術(shù)前狀態(tài)，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)術(shù)后順利康復(fù)。一、術(shù)前評(píng)估：精準(zhǔn)判斷，奠定基礎(chǔ)術(shù)前評(píng)估是肺癌手術(shù)患者圍手術(shù)期管理的首要環(huán)節(jié)，其核心目標(biāo)是全面了解患者的整體健康狀況、肺癌的病理生理特征及手術(shù)耐受性，從而制定個(gè)體化的手術(shù)方案與風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。（一）病史采集與全面體格檢查1.詳細(xì)病史采集：*現(xiàn)病史：重點(diǎn)詢問(wèn)肺癌相關(guān)癥狀的發(fā)生時(shí)間、性質(zhì)、程度、演變過(guò)程及診治經(jīng)過(guò)，如咳嗽、咳痰（性質(zhì)、顏色、量）、咯血、胸痛、胸悶、氣促、體重下降、乏力等。*既往史：系統(tǒng)回顧患者有無(wú)高血壓、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、哮喘、肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)疾病，了解其診治及控制情況。尤其關(guān)注與肺功能和手術(shù)耐受性密切相關(guān)的疾病史。*個(gè)人史：詳細(xì)記錄吸煙史（吸煙年限、每日支數(shù)、戒煙時(shí)間），這是影響術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要因素。同時(shí)詢問(wèn)職業(yè)暴露史、有無(wú)粉塵、化學(xué)物質(zhì)接觸史，以及飲酒史等。*家族史：了解有無(wú)腫瘤家族史，特別是肺癌或其他相關(guān)惡性腫瘤病史。*用藥史：詳細(xì)記錄患者目前及近期服用的所有藥物（包括處方藥、非處方藥、中藥、保健品），尤其是抗凝藥、降壓藥、降糖藥、激素等，評(píng)估其對(duì)手術(shù)可能產(chǎn)生的影響。2.全面體格檢查：*一般狀況：觀察患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、精神狀態(tài)、發(fā)育與體型。*生命體征：準(zhǔn)確測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。*全身淺表淋巴結(jié)：重點(diǎn)檢查頸部、鎖骨上、腋下等區(qū)域淋巴結(jié)，注意其大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛。*胸部檢查：*視診：觀察胸廓形態(tài)、呼吸動(dòng)度是否對(duì)稱。*觸診：檢查有無(wú)胸膜摩擦感、語(yǔ)顫異常，有無(wú)皮下氣腫。*叩診：判斷肺部叩診音是否正常，有無(wú)實(shí)變、氣胸、胸腔積液等體征。*聽(tīng)診：仔細(xì)聽(tīng)診雙肺呼吸音，注意有無(wú)干濕性啰音、胸膜摩擦音，呼吸音是否對(duì)稱。*心臟檢查：評(píng)估心率、心律、心音強(qiáng)度，有無(wú)心臟雜音。*腹部及其他系統(tǒng)檢查：排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及其他系統(tǒng)合并癥。（二）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：*血常規(guī)：評(píng)估有無(wú)貧血、感染、血小板異常等。*血生化全項(xiàng)：包括肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、白蛋白等，評(píng)估重要臟器功能及營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。*凝血功能：PT、INR、APTT、FIB等，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)術(shù)中術(shù)后抗凝管理。*腫瘤標(biāo)志物：如CEA、NSE、CYFRA21-1、SCC等，有助于輔助診斷、療效監(jiān)測(cè)及預(yù)后判斷。*感染篩查：乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗體等，用于輸血準(zhǔn)備及院內(nèi)感染控制。2.影像學(xué)檢查：*胸部高分辨率CT（HRCT）：是肺癌診斷、分期及手術(shù)規(guī)劃最重要的影像學(xué)依據(jù)，可清晰顯示腫瘤大小、位置、形態(tài)、邊緣、密度、與支氣管及血管的關(guān)系，以及肺門(mén)、縱隔淋巴結(jié)腫大情況，肺內(nèi)有無(wú)其他病灶。*正電子發(fā)射斷層掃描-計(jì)算機(jī)斷層掃描（PET-CT）：對(duì)于評(píng)估肺癌的全身轉(zhuǎn)移情況、縱隔淋巴結(jié)性質(zhì)、肺內(nèi)結(jié)節(jié)良惡性鑒別具有重要價(jià)值，有助于更準(zhǔn)確的臨床分期，指導(dǎo)手術(shù)決策。*頭顱磁共振成像（MRI）或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）：用于排查有無(wú)腦轉(zhuǎn)移，尤其是對(duì)于有頭痛、惡心嘔吐等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或晚期患者。*骨掃描（骨ECT）：用于排查有無(wú)骨轉(zhuǎn)移，對(duì)于有骨痛或晚期患者尤為重要。*腹部超聲或CT：用于排查有無(wú)肝臟、腎上腺等腹腔臟器轉(zhuǎn)移及腹腔淋巴結(jié)腫大。3.肺功能檢查：*是評(píng)估患者能否耐受肺切除手術(shù)及預(yù)測(cè)術(shù)后肺功能的關(guān)鍵指標(biāo)。*主要指標(biāo)包括：第一秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、FEV1/FVC比值、一氧化碳彌散量（DLCO）。*根據(jù)預(yù)計(jì)術(shù)后FEV1和DLCO占預(yù)計(jì)值的百分比，結(jié)合患者癥狀和運(yùn)動(dòng)耐量，綜合判斷手術(shù)耐受性及可切除范圍。對(duì)于肺功能臨界值患者，可能需要進(jìn)一步行分側(cè)肺功能測(cè)定或心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（CPET）。4.心臟功能評(píng)估：*心電圖（ECG）：常規(guī)檢查，篩查有無(wú)心律失常、心肌缺血、傳導(dǎo)阻滯等。*心臟超聲（Echocardiogram）：評(píng)估心臟結(jié)構(gòu)、心功能（左室射血分?jǐn)?shù)LVEF等）、瓣膜功能，是評(píng)估心功能的重要手段。*運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CCTA）：對(duì)于年齡較大、有冠心病危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙史、家族史）或心電圖異常者，需進(jìn)一步評(píng)估冠狀動(dòng)脈供血情況，必要時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診。5.支氣管鏡檢查：*診斷性支氣管鏡：對(duì)于中央型肺癌，可直接觀察病變，進(jìn)行活檢、刷檢明確病理診斷及分型。*評(píng)估性支氣管鏡：明確腫瘤侵犯氣管、支氣管的范圍、程度，有無(wú)黏膜下浸潤(rùn)，隆突是否固定等，對(duì)手術(shù)方式的選擇有重要指導(dǎo)意義。必要時(shí)可同時(shí)進(jìn)行超聲支氣管鏡（EBUS）檢查，評(píng)估縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)情況并進(jìn)行穿刺活檢。6.其他特殊檢查：*根據(jù)患者具體情況，如懷疑有胸腔積液，可行胸腔穿刺抽液檢查。*對(duì)于合并其他器官功能障礙或特殊疾病的患者，需進(jìn)行相應(yīng)的?？圃u(píng)估和檢查。7.多學(xué)科會(huì)診（MDT）：*對(duì)于復(fù)雜病例或晚期病例，應(yīng)組織胸外科、呼吸科、腫瘤科、影像科、病理科、放療科等多學(xué)科專家進(jìn)行會(huì)診，共同制定最佳治療策略。二、術(shù)前護(hù)理：優(yōu)化狀態(tài)，保障安全術(shù)前護(hù)理是圍繞手術(shù)目標(biāo)，通過(guò)一系列有針對(duì)性的護(hù)理措施，幫助患者在生理、心理和社會(huì)層面達(dá)到最佳狀態(tài)，以順利耐受手術(shù)并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。（一）心理護(hù)理與健康教育1.心理狀態(tài)評(píng)估與干預(yù)：*肺癌診斷和手術(shù)本身常給患者帶來(lái)巨大的心理壓力，易產(chǎn)生焦慮、恐懼、抑郁、悲觀等負(fù)面情緒。護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，運(yùn)用傾聽(tīng)、共情等技巧，了解其心理狀態(tài)。*針對(duì)患者的心理問(wèn)題，進(jìn)行個(gè)體化的心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心感受，給予情感支持和鼓勵(lì)。*介紹成功病例，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕其對(duì)手術(shù)的恐懼。*爭(zhēng)取家屬的配合與支持，共同營(yíng)造積極的治療氛圍。對(duì)家屬也需進(jìn)行心理支持，指導(dǎo)其如何幫助患者。2.全面的健康教育：*疾病與手術(shù)知識(shí)宣教：用通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬解釋肺癌的診斷、擬行手術(shù)方式（如肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、楔形切除術(shù)、胸腔鏡手術(shù)等）、手術(shù)的必要性、預(yù)期效果及可能的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。*術(shù)前準(zhǔn)備配合指導(dǎo)：詳細(xì)告知各項(xiàng)術(shù)前檢查的目的、方法及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者配合。*術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)：*呼吸功能訓(xùn)練：術(shù)前即開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練，以增強(qiáng)呼吸肌力量，改善肺通氣。*有效咳嗽排痰方法：講解術(shù)后咳嗽排痰的重要性，指導(dǎo)患者正確的咳嗽方法（深呼吸后屏氣片刻，然后用力咳嗽），可結(jié)合胸部叩擊、震顫等輔助排痰手法。*早期活動(dòng)意義與方法：告知患者術(shù)后早期床上及下床活動(dòng)的重要性（預(yù)防深靜脈血栓、促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、改善肺功能等），并指導(dǎo)其進(jìn)行簡(jiǎn)單的床上活動(dòng)（如踝泵運(yùn)動(dòng)）。*術(shù)前適應(yīng)性訓(xùn)練：指導(dǎo)患者練習(xí)床上排尿排便，以適應(yīng)術(shù)后臥床需求，減少尿潴留、便秘的發(fā)生。指導(dǎo)患者練習(xí)術(shù)中所需的特殊體位。*疼痛管理教育：告知患者術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛，介紹疼痛評(píng)估方法和鎮(zhèn)痛措施（如PCA泵的使用），強(qiáng)調(diào)及時(shí)有效止痛的重要性，消除患者對(duì)疼痛的恐懼。（二）呼吸道準(zhǔn)備呼吸道準(zhǔn)備是預(yù)防術(shù)后肺部感染、肺不張等并發(fā)癥的關(guān)鍵措施。1.戒煙指導(dǎo)與管理：*吸煙是導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)強(qiáng)烈建議并協(xié)助患者術(shù)前至少戒煙2周以上，最好達(dá)到4周。*向患者解釋吸煙對(duì)呼吸道黏膜、肺功能及傷口愈合的危害，提供戒煙方法和心理支持，必要時(shí)可請(qǐng)戒煙門(mén)診協(xié)助。2.呼吸功能訓(xùn)練：*腹式呼吸：患者取仰臥位或半臥位，一手放于胸部，一手放于腹部，用鼻緩慢吸氣，使腹部隆起，然后用口緩慢呼氣，腹部凹陷，胸部盡量保持不動(dòng)。每日練習(xí)數(shù)次，每次5-10分鐘。*縮唇呼吸：用鼻吸氣，然后用口縮成口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時(shí)間比為1:2或1:3，以延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，增加氣道壓力，防止小氣道過(guò)早陷閉。*呼吸訓(xùn)練器（incentivespirometer）：指導(dǎo)患者正確使用，通過(guò)深吸氣使肺量計(jì)內(nèi)的活塞或球體升起并維持一定時(shí)間，以鍛煉肺擴(kuò)張能力。一般每日練習(xí)3-4次，每次10-15分鐘，逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。3.控制肺部感染與氣道分泌物：*對(duì)于合并肺部感染、慢性支氣管炎或支氣管擴(kuò)張的患者，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素、祛痰藥物（如乙酰半胱氨酸、氨溴索等）。*霧化吸入：根據(jù)患者情況，術(shù)前可給予生理鹽水、祛痰藥或支氣管擴(kuò)張劑霧化吸入，以濕化氣道、稀釋痰液、解除支氣管痙攣，利于排痰。（三）身體狀況的優(yōu)化與準(zhǔn)備1.營(yíng)養(yǎng)支持：*評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良或低蛋白血癥的患者，應(yīng)在術(shù)前積極糾正。*指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚(yú)、蛋、奶、新鮮蔬菜水果等。*對(duì)于經(jīng)口進(jìn)食不足或無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者，應(yīng)遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。2.睡眠管理：*創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，避免噪音和強(qiáng)光刺激。*指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，術(shù)前晚保證充足睡眠，對(duì)于入睡困難者，遵醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜催眠藥物。3.疼痛管理：*對(duì)于術(shù)前存在疼痛（如骨轉(zhuǎn)移痛）的患者，應(yīng)積極進(jìn)行疼痛評(píng)估和控制，以改善患者舒適度和休息，提高對(duì)手術(shù)的耐受性。4.術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備：*皮膚準(zhǔn)備：根據(jù)手術(shù)切口范圍，術(shù)前1日協(xié)助患者沐浴、更衣，剔除手術(shù)區(qū)域的毛發(fā)（備皮），注意操作輕柔，避免損傷皮膚。若為胸腔鏡手術(shù)，還需注意腋窩及臍部的清潔。*胃腸道準(zhǔn)備：*術(shù)前禁食、禁水：通常術(shù)前晚X點(diǎn)起禁食固體食物，術(shù)前Y小時(shí)起禁水，具體時(shí)間遵醫(yī)囑，以防止麻醉期間嘔吐、誤吸。*對(duì)于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、合并腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)或某些特定手術(shù)方式，可能需要術(shù)前晚進(jìn)行清潔灌腸或口服緩瀉劑。*血型鑒定與交叉配血：根據(jù)手術(shù)大小和可能的出血量，術(shù)前進(jìn)行血型鑒定和備血。*藥物管理：*術(shù)前應(yīng)遵醫(yī)囑停用可能影響凝血功能的藥物（如阿司匹林、華法林、氯吡格雷等），具體停藥時(shí)間根據(jù)藥物種類和手術(shù)要求而定，必要時(shí)需用低分子肝素橋接抗凝。*高血壓、糖尿病等慢性病患者的日常用藥，需咨詢醫(yī)生是否繼續(xù)服用及服用時(shí)間（如降壓藥可用少量水送服）。*簽署知情同意書(shū)：協(xié)助醫(yī)生向患者及家屬詳細(xì)解釋手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)等醫(yī)療文書(shū)的內(nèi)容，確保其理解并簽署。*術(shù)晨準(zhǔn)備：測(cè)量生命體征，檢查術(shù)前準(zhǔn)備完成情況，更換清潔病號(hào)服，去除首飾、義齒、眼鏡、發(fā)夾等，遵醫(yī)囑術(shù)前