疼痛護(hù)理評估及記錄操作規(guī)范引言疼痛，作為一種復(fù)雜的生理與心理體驗，是臨床護(hù)理工作中最常遇見的問題之一，也是患者尋求醫(yī)療幫助的重要原因。精準(zhǔn)的疼痛評估與規(guī)范的記錄，是實施有效鎮(zhèn)痛、提升患者舒適度、促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程的基石，更是體現(xiàn)護(hù)理專業(yè)性與人文關(guān)懷的重要環(huán)節(jié)。本規(guī)范旨在為臨床護(hù)理人員提供一套系統(tǒng)、科學(xué)、實用的疼痛護(hù)理評估及記錄操作指引，以期進(jìn)一步規(guī)范臨床實踐，保障患者權(quán)益，提升疼痛管理質(zhì)量。一、疼痛評估（一）評估原則疼痛評估應(yīng)遵循“以患者為中心”的原則，承認(rèn)患者的主訴是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)。護(hù)理人員需秉持客觀、公正、細(xì)致的態(tài)度，主動、持續(xù)地進(jìn)行評估，并將評估結(jié)果作為制定和調(diào)整護(hù)理計劃的依據(jù)。（二）評估內(nèi)容全面的疼痛評估應(yīng)涵蓋以下核心要素，通常可簡記為“PQRST”或結(jié)合其他維度進(jìn)行拓展：1.疼痛的部位（Place/Position）：*明確疼痛發(fā)生的具體位置，可指導(dǎo)患者在身體圖上標(biāo)記。*詢問是否為局限性、放射性、彌漫性或轉(zhuǎn)移性疼痛。2.疼痛的性質(zhì)（Quality）：*描述疼痛的感覺特征，如脹痛、刺痛、灼痛、絞痛、隱痛、牽涉痛、撕裂痛、搏動性疼痛等。*可提供詞匯列表供患者選擇，輔助其準(zhǔn)確表達(dá)。3.疼痛的程度（Severity/Intensity）：*采用公認(rèn)的疼痛評估工具進(jìn)行量化評估。*常用工具包括：數(shù)字評價量表（NRS）、視覺模擬量表（VAS）、臉譜量表（如Wong-BakerFACESPainRatingScale，適用于兒童、老年人或認(rèn)知障礙者）等。*評估時需確?；颊呃斫庠u估工具的使用方法，并記錄所使用的量表名稱及評分結(jié)果。4.疼痛的發(fā)生時間與持續(xù)時間（Timing）：*疼痛開始的時間、發(fā)作頻率（持續(xù)性、間歇性、陣發(fā)性加?。?。*單次疼痛持續(xù)多久，緩解期多長。5.疼痛的誘發(fā)與緩解因素（Provoking/PalliatingFactors）：*哪些因素可誘發(fā)或加重疼痛（如活動、體位改變、進(jìn)食、情緒激動等）。*哪些因素可緩解疼痛（如休息、體位調(diào)整、冷敷/熱敷、藥物、分散注意力等）。6.疼痛對患者的影響（Impact）：*評估疼痛對患者生理功能的影響：如睡眠、食欲、活動能力、日常生活自理能力等。*評估疼痛對患者心理狀態(tài)的影響：如焦慮、抑郁、煩躁、恐懼、注意力不集中等。*評估疼痛對患者社交活動、人際關(guān)系及生活質(zhì)量的整體影響。7.患者對疼痛的認(rèn)知與期望（PerceptionandExpectation）：*了解患者對疼痛原因的認(rèn)知、對疼痛管理的期望及應(yīng)對方式。*評估患者及家屬的疼痛相關(guān)知識水平，以便提供針對性的健康教育。（三）評估工具的選擇與應(yīng)用*應(yīng)根據(jù)患者的年齡、認(rèn)知水平、文化背景等選擇適宜的評估工具。*對于無法自我報告疼痛的患者（如昏迷、嚴(yán)重認(rèn)知障礙、新生兒等），應(yīng)采用行為疼痛評估量表（如CRIES量表、FLACC量表），結(jié)合生命體征、面部表情、肢體活動等客觀指標(biāo)進(jìn)行綜合判斷。*在臨床實踐中，應(yīng)盡可能保持評估工具的一致性，以利于動態(tài)觀察疼痛變化趨勢。（四）評估時機(jī)與頻率*入院時/轉(zhuǎn)入時：全面評估患者疼痛情況，作為基線數(shù)據(jù)。*手術(shù)/創(chuàng)傷后：根據(jù)患者情況及醫(yī)囑，定時評估并記錄，通常為術(shù)后返回病房即刻、每1-2小時評估一次，直至疼痛程度穩(wěn)定或遵醫(yī)囑。*給予鎮(zhèn)痛治療后：應(yīng)在藥物起效時間內(nèi)（如口服給藥后1-2小時，靜脈給藥后15-30分鐘）復(fù)評疼痛程度，評估治療效果。*患者主訴疼痛時：應(yīng)立即進(jìn)行評估。*病情變化時：如出現(xiàn)新的疼痛或原有疼痛性質(zhì)、程度改變時，應(yīng)及時評估。*出院前：評估患者疼痛控制情況，提供出院后疼痛管理指導(dǎo)。*對于慢性疼痛患者，應(yīng)建立定期評估機(jī)制。二、疼痛記錄疼痛記錄是疼痛評估與干預(yù)過程的客觀反映，也是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量追溯、科研教學(xué)的重要資料。記錄應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范的原則。（一）記錄原則*客觀性：如實記錄患者的主訴、觀察到的客觀體征及評估結(jié)果，避免主觀臆斷。*真實性：基于實際評估情況進(jìn)行記錄，不虛構(gòu)、不篡改。*準(zhǔn)確性：術(shù)語使用規(guī)范，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤，特別是疼痛評分、藥物劑量、給藥時間等。*完整性：記錄應(yīng)包含疼痛評估的主要要素、采取的干預(yù)措施、干預(yù)后的效果評價及患者反應(yīng)。*及時性：評估后應(yīng)立即記錄，不得拖延。*規(guī)范性：使用醫(yī)院規(guī)定的醫(yī)療文書格式和電子病歷系統(tǒng)進(jìn)行記錄，字跡清晰（手寫時），語句通順。（二）記錄內(nèi)容一份完整的疼痛記錄應(yīng)至少包含以下信息：1.評估時間：精確到分鐘。2.疼痛部位：具體描述。3.疼痛性質(zhì)：記錄患者主訴的疼痛特征。4.疼痛程度：記錄所使用的評估工具名稱及具體評分。5.疼痛發(fā)生及持續(xù)時間：如“持續(xù)性疼痛3小時”、“間歇性刺痛，每次持續(xù)約5分鐘，間隔10-15分鐘”。6.誘發(fā)與緩解因素：簡要記錄。7.疼痛對患者的影響：如“睡眠差，入睡困難”、“影響下床活動”等。8.采取的干預(yù)措施：*非藥物干預(yù)：如體位調(diào)整、冷敷/熱敷、心理安慰、音樂療法、呼吸放松技巧等。*藥物干預(yù)：記錄藥物名稱、劑量、給藥途徑、給藥時間。9.干預(yù)后效果評價：*再次評估的時間及疼痛評分。*疼痛緩解程度（如“疼痛評分由X分降至Y分”、“疼痛較前明顯緩解/部分緩解/無緩解”）。*患者對疼痛控制的滿意度。10.不良反應(yīng)及處理：記錄鎮(zhèn)痛治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如惡心、嘔吐、嗜睡、便秘等）及相應(yīng)的處理措施和效果。11.患者及家屬教育：記錄進(jìn)行的疼痛相關(guān)健康教育內(nèi)容、患者及家屬的理解程度和反饋。12.特殊情況記錄：如患者拒絕評估或治療，應(yīng)記錄原因，并及時與醫(yī)師溝通，必要時記錄溝通情況。（三）記錄格式示例（可根據(jù)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)調(diào)整）*首次/全面評估記錄：“[日期][時間]患者主訴[部位]疼痛，性質(zhì)為[性質(zhì)]，NRS評分X分。疼痛自[時間]開始，[持續(xù)/間歇]性，[誘發(fā)因素]可加重，[緩解因素]可稍緩解。目前疼痛導(dǎo)致[對睡眠/活動等影響]。已向患者解釋疼痛評估目的及方法，患者表示理解。遵醫(yī)囑予[藥物名稱及劑量，途徑]鎮(zhèn)痛治療，告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。將密切觀察患者疼痛變化及藥物療效。護(hù)士簽名：XXX”*鎮(zhèn)痛治療后復(fù)評記錄：“[日期][時間]患者于[給藥時間]遵醫(yī)囑予[藥物名稱及劑量，途徑]后，目前主訴[部位]疼痛NRS評分Y分。較前[下降/上升/無變化]X分，患者自覺疼痛[描述緩解情況]。未訴特殊不適/訴[不良反應(yīng)]，已予[處理措施]，觀察中。護(hù)士簽名：XXX”*患者主訴疼痛時記錄：“[日期][時間]患者主訴[部位]疼痛加劇，性質(zhì)為[性質(zhì)]，NRS評分Z分。詢問得知[可能的誘發(fā)因素]。立即通知醫(yī)師[姓名]，醫(yī)師[處理意見，如：囑予XXX藥物]。遵醫(yī)囑執(zhí)行[具體措施]。護(hù)士簽名：XXX”（四）記錄要求*避免使用模糊不清的描述，如“患者訴有點(diǎn)痛”、“疼痛好多了”等，應(yīng)使用具體評分和客觀描述。*動態(tài)記錄疼痛的變化趨勢，特別是在鎮(zhèn)痛治療前后的對比。*對于多部位疼痛，應(yīng)分別記錄各部位的評估情況。*記錄應(yīng)體現(xiàn)疼痛護(hù)理的連續(xù)性，即評估-干預(yù)-再評估的閉環(huán)過程。*若患者疼痛控制不佳或出現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時報告醫(yī)師，并記錄報告時間、對象及醫(yī)師指示。三、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)*科室應(yīng)定期組織疼痛護(hù)理相關(guān)知識與技能的培訓(xùn)和考核，確保護(hù)理人員掌握規(guī)范的評估方法和記錄要求。*定期對疼痛護(hù)理記錄進(jìn)行抽查與點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，持續(xù)改進(jìn)記錄質(zhì)量。*鼓勵護(hù)理人員主動上報疼痛管理中的不良事件或疑難問題，通過根本原因分析，完善制度流程。*開展患者疼痛管理滿意度調(diào)查，收集患者反饋，作為改進(jìn)工作的參考。*積極推廣循證護(hù)理實踐，及時更新疼痛評估與管理的新知