醫(yī)療機構(gòu)護理工作流程標準護理工作是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系的核心組成部分，其質(zhì)量直接關(guān)系到患者的治療效果、安全與就醫(yī)體驗。為規(guī)范護理行為，提升護理質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，特制定本護理工作流程標準。本標準旨在為各級各類醫(yī)療機構(gòu)提供一套科學、系統(tǒng)、可操作的護理工作指引，適用于臨床各科室護理人員。一、患者入院與評估階段患者入院是護理工作的起始環(huán)節(jié)，精準高效的入院評估是制定個性化護理計劃的基礎(chǔ)。（一）接診與初步安置1.接診準備：接到入院通知后，責任護士應(yīng)立即準備床單位，確保床單位清潔、干燥、安全，必要時備好急救用物及設(shè)備。2.身份識別：患者到達病區(qū)后，護士應(yīng)主動熱情接待，首先核對患者身份信息（如姓名、出生年月等），確認無誤后引導患者至指定床位。3.環(huán)境介紹：向患者及家屬簡要介紹病區(qū)環(huán)境、作息時間、探視制度、安全須知（如防跌倒、防火通道等），以及主管醫(yī)生、責任護士等。（二）入院護理評估1.生命體征測量：按醫(yī)囑及護理常規(guī)測量并記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度及體重等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。2.病史采集：通過查閱病歷資料及與患者/家屬溝通，了解患者主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、用藥史（包括藥物名稱、劑量、用法、頻次及最近一次用藥時間）、飲食及睡眠情況等。3.身體評估：按照系統(tǒng)順序（或根據(jù)病情需要）進行全面或重點的身體評估，包括神志、精神狀態(tài)、皮膚黏膜、各系統(tǒng)功能等。4.心理社會評估：評估患者的情緒狀態(tài)、心理需求、認知程度、家庭支持系統(tǒng)及經(jīng)濟狀況等，關(guān)注有無焦慮、抑郁等不良情緒。5.風險評估：根據(jù)患者年齡、病情、活動能力等，進行跌倒/墜床風險、壓瘡風險、深靜脈血栓風險、營養(yǎng)風險等專項評估，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。6.資料記錄：將評估所得信息準確、完整、及時地記錄于護理文書中，對于異常情況及時向醫(yī)生報告。（三）入院宣教向患者及家屬詳細解釋住院期間的注意事項，包括配合治療護理的要點、檢查預(yù)約流程、標本采集要求、安全防護知識等，并解答其疑問。二、護理計劃制定與實施階段基于入院評估結(jié)果，制定個體化的護理計劃并有效實施，是確保護理質(zhì)量的關(guān)鍵。（一）護理診斷/問題確立根據(jù)評估收集的資料，運用護理專業(yè)知識，分析判斷患者現(xiàn)存的或潛在的護理問題，確立優(yōu)先順序。（二）護理目標設(shè)定針對護理診斷/問題，設(shè)定可衡量、可實現(xiàn)、有時限的護理目標，包括短期目標和長期目標。（三）護理措施制定與執(zhí)行1.執(zhí)行醫(yī)囑：準確執(zhí)行醫(yī)生下達的各項醫(yī)囑，包括給藥、治療、檢查等。執(zhí)行前嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，確保無誤。2.病情觀察與監(jiān)測：密切觀察患者病情變化，包括生命體征、癥狀體征、心理狀態(tài)等，按要求記錄。對于危重患者，根據(jù)病情嚴密監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并配合處理。3.基礎(chǔ)護理：*晨晚間護理：協(xié)助患者進行口腔護理、面部清潔、梳頭、擦浴、更換床單位及衣物等，保持患者清潔舒適。*飲食護理：根據(jù)醫(yī)囑及患者病情需要，提供相應(yīng)飲食指導，協(xié)助進食/水，觀察進食情況，記錄出入量。*排泄護理：協(xié)助患者解決排泄問題，如導尿、灌腸、更換造口袋等，保持排泄通暢，預(yù)防并發(fā)癥。*體位護理：協(xié)助長期臥床患者定時翻身、更換體位，預(yù)防壓瘡及肺部感染。4.治療性操作：嚴格按照無菌技術(shù)操作規(guī)程和標準預(yù)防原則執(zhí)行各項治療性操作，如靜脈輸液、注射、吸氧、吸痰、換藥等，確保操作安全。5.健康教育：根據(jù)患者病情、治療階段及個體需求，分階段、有針對性地開展健康教育，內(nèi)容包括疾病知識、用藥指導、康復訓練、飲食營養(yǎng)、心理調(diào)適等，形式多樣，注重效果反饋。6.心理護理：關(guān)注患者心理狀態(tài)，給予針對性的心理支持與疏導，幫助患者建立積極的治療心態(tài)，減輕焦慮與恐懼。三、護理效果評價與記錄階段對護理措施的實施效果進行動態(tài)評價，并規(guī)范記錄，是持續(xù)改進護理質(zhì)量的依據(jù)。（一）護理效果評價1.過程評價：在護理實施過程中，隨時評估護理措施的落實情況及患者的即時反應(yīng)。2.結(jié)果評價：對照護理目標，定期評估患者的健康狀況是否得到改善，護理問題是否得到解決或緩解。評價結(jié)果應(yīng)及時反饋，必要時調(diào)整護理計劃。（二）護理記錄1.記錄原則：遵循客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的原則。2.記錄內(nèi)容：包括患者的病情變化、所執(zhí)行的護理措施、治療效果、各項檢查結(jié)果、醫(yī)囑執(zhí)行情況、健康教育內(nèi)容、患者及家屬的反饋等。3.記錄要求：使用醫(yī)學術(shù)語，字跡清晰（手寫時），語句通順，無涂改（如需修改應(yīng)按規(guī)定方法）。電子病歷錄入應(yīng)符合相關(guān)規(guī)范。四、患者出院與延續(xù)護理階段患者出院并不意味著護理服務(wù)的終結(jié)，完善的出院指導和延續(xù)護理是促進患者康復的重要保障。（一）出院前準備與評估1.病情評估：出院前對患者病情進行綜合評估，確認患者符合出院標準。2.出院指導：向患者及家屬詳細講解出院后的注意事項，包括：*用藥指導：藥物名稱、劑量、用法、時間、注意事項及可能的不良反應(yīng)。*飲食與活動指導：根據(jù)病情提供個性化的飲食建議和活動強度、范圍指導。*傷口/管路護理：如帶管出院或有傷口，指導正確的護理方法、觀察要點及復診指征。*康復訓練：指導患者進行必要的康復鍛煉，確保動作正確、安全。*復診安排：明確告知復診時間、地點、所需攜帶資料及聯(lián)系方式。*緊急情況處理：告知患者如出現(xiàn)何種情況應(yīng)立即就醫(yī)。3.出院手續(xù)辦理：協(xié)助患者及家屬辦理出院手續(xù)。（二）出院小結(jié)與資料整理完成出院小結(jié)，整理患者病歷資料，確保完整無誤后歸檔。（三）延續(xù)護理根據(jù)患者病情需要，提供必要的延續(xù)護理服務(wù)，如電話隨訪、家庭訪視、線上咨詢等，了解患者康復情況，解答疑問，提供進一步的健康指導。五、院內(nèi)感染控制與職業(yè)防護流程嚴格執(zhí)行院內(nèi)感染控制制度和職業(yè)防護措施，是保障患者和醫(yī)護人員安全的重要環(huán)節(jié)。（一）手衛(wèi)生嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸污染物后等情況下，均應(yīng)按照“七步洗手法”認真洗手或使用速干手消毒劑。（二）標準預(yù)防將所有患者的血液、體液、分泌物、排泄物均視為具有傳染性，在診療護理活動中，根據(jù)暴露風險采取相應(yīng)的防護措施，如佩戴口罩、帽子、手套、護目鏡/面罩，穿隔離衣/防護服等。（三）消毒與滅菌嚴格遵守醫(yī)療器械、器具和物品的清洗、消毒、滅菌流程及質(zhì)量監(jiān)測標準。環(huán)境表面清潔消毒符合要求。（四）醫(yī)療廢物管理嚴格按照《醫(yī)療廢物管理條例》對醫(yī)療廢物進行分類、收集、包裝、標識、轉(zhuǎn)運和暫存，防止流失、泄漏和交叉感染。（五）職業(yè)暴露預(yù)防與處理掌握職業(yè)暴露的預(yù)防知識和應(yīng)急處理流程，發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即按照規(guī)定程序進行處理、報告和隨訪。六、護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進建立健全護理質(zhì)量管理體系，持續(xù)改進護理質(zhì)量，是提升護理服務(wù)水平的永恒主題。（一）不良事件上報與分析鼓勵主動上報護理不良事件，對發(fā)生的不良事件進行根本原因分析，制定并落實改進措施，防止類似事件再次發(fā)生。（二）質(zhì)量控制與監(jiān)測定期開展護理質(zhì)量檢查，如基礎(chǔ)護理質(zhì)量、文書書寫質(zhì)量、操作技能規(guī)范等，對存在問題及時反饋并督促整改。（三）流程優(yōu)化定期對護理工作流程進行梳理和評估，結(jié)合臨床實踐和循證依據(jù)，對不合理的環(huán)節(jié)進行優(yōu)化，提高工作效率和護理質(zhì)量。（四）培訓與考核定期組織護理人員進行專業(yè)知識、操作技能、規(guī)章制度及應(yīng)急預(yù)案等方面的培訓與考核，不斷提升護理隊伍的整體素質(zhì)。