康復(fù)護理服務(wù)檔案管理樣板一、總則康復(fù)護理服務(wù)檔案（以下簡稱“康復(fù)檔案”）是記錄康復(fù)對象在接受康復(fù)護理服務(wù)過程中，其健康狀況、康復(fù)評估、干預(yù)措施、進展情況及最終轉(zhuǎn)歸的系統(tǒng)性、連續(xù)性文件。建立和規(guī)范管理康復(fù)檔案，是保障康復(fù)護理服務(wù)質(zhì)量、維護服務(wù)對象與服務(wù)提供方合法權(quán)益、促進康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要基礎(chǔ)。本樣板旨在為相關(guān)機構(gòu)及從業(yè)人員提供一套科學(xué)、規(guī)范、實用的康復(fù)檔案管理指引。本樣板適用于各類提供康復(fù)護理服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)、康復(fù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、養(yǎng)老機構(gòu)及其他相關(guān)服務(wù)組織。康復(fù)檔案管理應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、完整、及時、規(guī)范、保密的原則。二、康復(fù)檔案的構(gòu)成與主要內(nèi)容康復(fù)檔案應(yīng)包含康復(fù)對象從首次接觸服務(wù)到服務(wù)結(jié)束（或階段性結(jié)束）的全過程信息。主要由以下部分構(gòu)成：（一）基本信息與入院/初次評估記錄1.康復(fù)對象基本情況表：*姓名、性別、出生日期、民族、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)（退休前）。*聯(lián)系地址、主要聯(lián)系人及聯(lián)系方式。*既往病史、家族病史、過敏史（藥物、食物及其他）。*主要健康問題/致殘原因、目前主要功能障礙。*入院/初次評估日期、來源（門診、轉(zhuǎn)診、社區(qū)等）。*責(zé)任康復(fù)師/護士。2.初次康復(fù)評估記錄：*主訴與現(xiàn)病史：詳細(xì)記錄康復(fù)對象及家屬（或照料者）對當(dāng)前功能障礙的描述、發(fā)生時間、發(fā)展過程、診治經(jīng)過及對日常生活的影響。*軀體功能評估：包括但不限于肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度、平衡功能、協(xié)調(diào)功能、步行能力、感覺功能、吞咽功能、排泄功能、心肺功能等。*認(rèn)知與精神心理功能評估：包括意識狀態(tài)、定向力、記憶力、注意力、計算力、語言功能、情緒狀態(tài)、心理社會適應(yīng)能力等。*日常生活活動能力（ADL）評估：如進食、洗漱、穿衣、如廁、轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯等。*社會參與能力評估：如工作、學(xué)習(xí)、家務(wù)、社交等。*環(huán)境評估與建議：對康復(fù)對象家庭及社區(qū)環(huán)境的初步評估，以及對無障礙改造的建議。*評估小結(jié)與主要問題點：對評估結(jié)果進行總結(jié)，提煉出康復(fù)對象存在的主要功能障礙和康復(fù)需求。（二）康復(fù)護理計劃1.康復(fù)護理診斷/問題：根據(jù)初次評估結(jié)果，列出康復(fù)對象存在的主要康復(fù)護理問題。2.康復(fù)目標(biāo)：*短期目標(biāo)：預(yù)計在較短時間內(nèi)（如一周、兩周）可達到的具體、可衡量的功能改善目標(biāo)。*長期目標(biāo)：預(yù)計在較長時期內(nèi)（如一個月、一個療程或出院時）可達到的功能改善及生活自理、社會參與目標(biāo)。3.康復(fù)護理措施：針對每個康復(fù)護理問題和目標(biāo)，制定具體的、個體化的康復(fù)護理干預(yù)措施。包括：*體位擺放與轉(zhuǎn)移訓(xùn)練指導(dǎo)。*關(guān)節(jié)活動度維持與訓(xùn)練。*肌力增強訓(xùn)練。*平衡與協(xié)調(diào)功能訓(xùn)練。*ADL能力訓(xùn)練。*吞咽功能訓(xùn)練與飲食指導(dǎo)。*膀胱與腸道功能訓(xùn)練與管理。*呼吸功能訓(xùn)練與排痰護理。*皮膚護理與壓瘡預(yù)防。*心理支持與健康教育。*輔助器具的選擇與使用指導(dǎo)。4.康復(fù)團隊成員及分工（如適用）。5.計劃制定日期、制定人及審批人。（三）康復(fù)護理實施記錄1.康復(fù)護理執(zhí)行記錄：*每日或每次康復(fù)護理措施的執(zhí)行情況，包括訓(xùn)練項目、強度、時間、頻次。*康復(fù)對象在訓(xùn)練過程中的反應(yīng)、配合程度、有無不良反應(yīng)及處理情況。*各項生命體征的觀察與記錄（如需要）。*功能改善情況的動態(tài)記錄。*護理措施的調(diào)整與原因。*記錄應(yīng)及時、準(zhǔn)確、完整，并有執(zhí)行人員簽名及日期。2.康復(fù)治療記錄（如由其他治療師執(zhí)行，可在此處注明或附相關(guān)治療記錄摘要/復(fù)印件）：如物理治療（PT）、作業(yè)治療（OT）、言語治療（ST）等記錄要點。3.病情變化與處理記錄：記錄康復(fù)期間出現(xiàn)的新的健康問題、原有病情變化及相應(yīng)的觀察、處理措施和結(jié)果。（四）康復(fù)評估與進展記錄1.階段性康復(fù)評估記錄：*根據(jù)康復(fù)計劃設(shè)定的時間節(jié)點（如每周、每兩周或每月）進行。*評估內(nèi)容可參照初次評估，但側(cè)重于目標(biāo)達成情況和功能改善程度。*分析進展緩慢或未達預(yù)期的原因。*根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整康復(fù)護理計劃。*記錄日期及評估人。2.康復(fù)效果總結(jié)評估記錄（出院/階段性結(jié)束時）：*對整個康復(fù)周期或階段性康復(fù)目標(biāo)的達成情況進行全面總結(jié)。*與初次評估及階段性評估結(jié)果進行對比分析。*評估康復(fù)護理計劃的有效性。*明確目前仍存在的功能障礙及未來康復(fù)方向。*記錄日期及評估人。（五）健康教育與指導(dǎo)記錄1.針對康復(fù)對象及家屬（照料者）進行的健康教育內(nèi)容，如疾病知識、康復(fù)訓(xùn)練方法、安全防護、營養(yǎng)指導(dǎo)、心理調(diào)適等。2.康復(fù)對象及家屬（照料者）對健康教育內(nèi)容的理解程度和掌握情況。3.記錄教育時間、方式、內(nèi)容、對象及施教人。（六）出院/轉(zhuǎn)歸記錄1.出院/轉(zhuǎn)歸小結(jié)：*入院/入組日期、出院/結(jié)束日期、康復(fù)總時長。*主要康復(fù)診斷與功能障礙。*主要康復(fù)措施及過程。*康復(fù)效果與目前功能狀態(tài)。*出院/轉(zhuǎn)歸去向（如回家、轉(zhuǎn)至其他機構(gòu)、門診隨訪等）。*出院/結(jié)束時醫(yī)囑及注意事項。2.出院后康復(fù)指導(dǎo)計劃：*家庭康復(fù)訓(xùn)練方案（具體項目、方法、強度、頻次）。*日常生活活動注意事項。*輔助器具的繼續(xù)使用與維護。*復(fù)診時間及要求。*聯(lián)系方式及緊急情況處理指引。3.出院/轉(zhuǎn)歸記錄日期、記錄人。（七）其他相關(guān)資料1.知情同意書（康復(fù)治療、特殊檢查/治療等）。2.重要的檢查檢驗報告復(fù)印件（如影像學(xué)、實驗室檢查等）。3.多學(xué)科會診記錄（如適用）。4.家屬/照料者溝通記錄（重要事項的告知與確認(rèn)）。5.康復(fù)費用相關(guān)記錄（如適用，按財務(wù)規(guī)定另行管理或摘錄關(guān)鍵信息）。三、康復(fù)檔案的建立與管理要求1.建檔：康復(fù)對象首次接受服務(wù)時，應(yīng)由指定人員（通常為責(zé)任康復(fù)師或護士）負(fù)責(zé)建立康復(fù)檔案，確保信息完整、準(zhǔn)確。2.記錄要求：*一律使用藍(lán)黑墨水筆或碳素筆書寫，字跡清晰、工整，不得潦草、涂改。如需修改，應(yīng)在錯處劃雙線，保持原記錄清晰可辨，并注明修改日期及修改人簽名。*記錄內(nèi)容應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整，重點突出。使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，語句通順。*每項記錄均應(yīng)有執(zhí)行人員簽名及日期。3.整理與裝訂：康復(fù)檔案應(yīng)按上述構(gòu)成順序整理，使用統(tǒng)一的檔案夾或檔案盒。可根據(jù)服務(wù)周期長短，定期（如每月或每季度）整理、裝訂。4.保管與存放：*康復(fù)檔案應(yīng)存放在專用的檔案柜中，保持干燥、通風(fēng)、避光、防火、防盜。*建立檔案借閱、查閱登記制度。非經(jīng)授權(quán)，不得隨意查閱、復(fù)制、摘抄、帶出檔案。*檔案管理人員應(yīng)熟悉檔案內(nèi)容，便于快速查閱。5.保管期限：應(yīng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)及機構(gòu)規(guī)定執(zhí)行。一般而言，康復(fù)檔案應(yīng)長期保存，至少保存至康復(fù)對象離世后若干年或規(guī)定年限。6.電子檔案管理（如適用）：*應(yīng)符合國家及行業(yè)關(guān)于電子病歷/電子健康檔案管理的相關(guān)規(guī)定。*確保數(shù)據(jù)錄入準(zhǔn)確、系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)備份及隱私保護。*電子簽名應(yīng)符合法律要求。7.檔案的移交與銷毀：*康復(fù)對象轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)至其他機構(gòu)時，可根據(jù)對方機構(gòu)要求及相關(guān)規(guī)定，辦理檔案復(fù)印或借閱手續(xù)。*達到保管期限的檔案，應(yīng)按規(guī)定程序報批后，進行銷毀，并做好銷毀記錄。四、康復(fù)檔案的利用與質(zhì)量持續(xù)改進1.臨床應(yīng)用：康復(fù)檔案是康復(fù)團隊制定、調(diào)整康復(fù)計劃，評估康復(fù)效果的主要依據(jù)。2.教學(xué)與科研：在保護康復(fù)對象隱私的前提下，匿名化的康復(fù)檔案資料是開展康復(fù)醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研活動的寶貴素材。3.質(zhì)量控制：通過定期抽查、評審康復(fù)檔案，可以評價康復(fù)護理服務(wù)質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題，提出改進措施，促進服務(wù)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。4.糾紛處理：康復(fù)檔案是處理醫(yī)療糾紛、法律訴訟時的重要法律依據(jù)。5.統(tǒng)計分析：可對康復(fù)檔案中的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，為制定康復(fù)政策、優(yōu)化資源配置提供參考。五、保障措施1.組織領(lǐng)導(dǎo)：相關(guān)機構(gòu)應(yīng)明確分管領(lǐng)導(dǎo)，指定專門部門或人員負(fù)責(zé)康復(fù)檔案的管理工作。2.人員培訓(xùn)：定期對相關(guān)從業(yè)人員進行康復(fù)檔案知識、書寫規(guī)范、管理要求及相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，提高檔案管理水平。3.制度建設(shè)：建立健全康復(fù)檔案管理的各項規(guī)章制度，并確保有效執(zhí)行。4.