2025年醫(yī)保信息化平臺操作醫(yī)保知識考試題庫及答案試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)國家規(guī)定，職工基本醫(yī)療保險的繳費主體主要是（）。A.參保個人B.用人單位C.地方政府D.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)2.醫(yī)保目錄中的藥品分為甲、乙類，其中（）類藥品通常支付比例較高。A.乙類B.甲類C.特殊D.非醫(yī)保3.參保人員因特殊情況需要在統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，應(yīng)事先辦理（）手續(xù)。A.醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移B.異地就醫(yī)備案C.門診特殊病申請D.大病保險登記4.以下哪項醫(yī)療服務(wù)項目通常不屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶浚ǎ〢.按規(guī)定由醫(yī)保目錄列出的藥品費用B.參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)進行的住院床位費C.因工傷發(fā)生的醫(yī)療費用D.未經(jīng)醫(yī)保部門批準(zhǔn)的健身理療項目5.醫(yī)保信息化平臺中，“參保人員管理”模塊的主要功能是（）。A.處理醫(yī)療費用結(jié)算B.審核特殊門診申請C.錄入、查詢和修改參保人員基本信息D.統(tǒng)計分析醫(yī)保基金運行情況6.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)首先核對（）。A.參保人員的身份證明B.醫(yī)保電子憑證或社保卡C.醫(yī)療費用收費標(biāo)準(zhǔn)D.用人單位的繳費記錄7.以下關(guān)于門診統(tǒng)籌的說法，正確的是（）。A.門診統(tǒng)籌基金只能用于住院期間的門診費用報銷B.參保人員在選定定點零售藥店購藥均可享受門診統(tǒng)籌待遇C.門診統(tǒng)籌通常設(shè)有較高的起付線和報銷比例D.門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員的大病醫(yī)療費用8.醫(yī)保信息系統(tǒng)通常采用（）技術(shù)來實現(xiàn)參保人員信息的異地共享。A.單機操作B.局域網(wǎng)連接C.基于廣域網(wǎng)的異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)D.外部存儲設(shè)備交換9.在醫(yī)保信息化平臺操作中，生成并打印醫(yī)療費用結(jié)算清單的主要目的是（）。A.作為醫(yī)?；鹬Ц兜奈ㄒ灰罁?jù)B.方便參保人員了解費用明細和報銷情況C.用于定點醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部賬務(wù)管理D.作為申請大病保險的必備材料10.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)通過信息化平臺進行待遇審核時，重點關(guān)注的是（）。A.參保人員的繳費年限B.醫(yī)療服務(wù)的合規(guī)性與合理性C.定點醫(yī)療機構(gòu)的資質(zhì)等級D.醫(yī)療費用的單價高低二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.失業(yè)人員可以以個人身份參加職工基本醫(yī)療保險。（）2.醫(yī)保目錄外的診療項目，參保人員可以自行選擇是否使用。（）3.參保人員到外地短期旅游期間，無需辦理任何手續(xù)即可在當(dāng)?shù)叵硎茚t(yī)保待遇。（）4.醫(yī)保信息化平臺可以將參保人員的門診就診記錄與住院就診記錄進行關(guān)聯(lián)查詢。（）5.定點零售藥店必須具備醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)才能為參保人員提供醫(yī)保結(jié)算服務(wù)。（）6.醫(yī)?；鸬氖褂脤嵭小按髷?shù)法則”，個人賬戶資金也可以用于支付家庭其他成員的醫(yī)療費用。（）7.因第三方責(zé)任造成的醫(yī)療費用，原則上由醫(yī)?；鹬Ц丁＃ǎ?.醫(yī)保系統(tǒng)操作員在處理業(yè)務(wù)時，應(yīng)嚴(yán)格遵守保密原則，不得泄露參保人員的隱私信息。（）9.異地就醫(yī)備案通常需要提供詳細的就醫(yī)說明和醫(yī)院出具的證明材料。（）10.醫(yī)保信息化平臺支持通過移動終端進行醫(yī)保政策查詢和部分業(yè)務(wù)辦理。（）三、簡答題1.簡述職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金的主要用途。2.參保人員如何通過醫(yī)保信息化平臺查詢本人的醫(yī)保賬戶余額？3.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)通常需要滿足的基本條件。4.在醫(yī)保信息化平臺操作中，如何處理因參保人員信息錯誤導(dǎo)致的報銷問題？5.解釋什么是“門診慢特病”，并簡述其申請認(rèn)定的一般流程。四、案例分析題某參保人員在A定點醫(yī)院住院治療，出院時發(fā)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)提示其門診慢特病費用（屬于A病種范圍）未能按比例報銷。請分析可能導(dǎo)致此情況出現(xiàn)的幾種原因，并簡述醫(yī)保經(jīng)辦人員應(yīng)如何通過信息化平臺進行核查和處理。試卷答案一、選擇題1.B2.B3.B4.D5.C6.B7.B8.C9.B10.B二、判斷題1.正確2.正確3.錯誤4.正確5.正確6.錯誤7.錯誤8.正確9.正確10.正確三、簡答題1.個人賬戶資金的主要用途：*用于支付定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的普通門診、門診慢性病、門診特殊病醫(yī)療費用（在起付線以上、報銷比例以下的部分）。*用于支付定點零售藥店發(fā)生的購藥費用。*用于支付本人或家庭成員（配偶、父母、子女）在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的交通費、急救費等按規(guī)定可由個人賬戶支付的費用。*部分地區(qū)允許用于支付健身、體檢等費用，具體范圍按當(dāng)?shù)匾?guī)定執(zhí)行。2.查詢醫(yī)保賬戶余額操作：參保人員可以通過多種方式查詢：*線上渠道：登錄當(dāng)?shù)蒯t(yī)保官方網(wǎng)站、官方APP、微信公眾號或支付寶小程序，在個人醫(yī)保信息模塊查詢。*線下渠道：持社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證到定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)窗口、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)大廳或指定的自助服務(wù)終端機上查詢。*電話查詢：撥打當(dāng)?shù)蒯t(yī)保服務(wù)熱線進行查詢。*（通常在信息化平臺操作中，會涉及指導(dǎo)或配置這些查詢渠道）3.定點醫(yī)療機構(gòu)申請醫(yī)保服務(wù)資質(zhì)條件：*具有合法的執(zhí)業(yè)資質(zhì)，且執(zhí)業(yè)范圍符合醫(yī)保服務(wù)要求。*具備相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)能力，如醫(yī)師、護士配備，必要的醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。*建立健全醫(yī)保管理制度和內(nèi)部審核機制，配備專（兼）職醫(yī)保管理人員。*制定符合醫(yī)保規(guī)定的診療規(guī)范、服務(wù)流程和費用結(jié)算管理辦法。*承諾遵守醫(yī)保法律法規(guī)和相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行醫(yī)保政策，控制醫(yī)療費用。*按要求安裝和使用醫(yī)保信息系統(tǒng)，并與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)系統(tǒng)對接。*滿足當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門規(guī)定的其他條件（如簽訂服務(wù)協(xié)議等）。4.處理信息錯誤導(dǎo)致報銷問題：*接收反饋：通過系統(tǒng)或業(yè)務(wù)流程接收發(fā)現(xiàn)信息錯誤的反饋（如結(jié)算失敗提示、人工審核發(fā)現(xiàn)）。*查詢核實：利用平臺查詢功能，調(diào)取參保人員相關(guān)信息、就診記錄、費用明細等，確認(rèn)信息錯誤的具體內(nèi)容（如姓名、身份證號、性別、參保地等）。*判斷原因：分析信息錯誤產(chǎn)生的原因，是錄入錯誤、傳輸錯誤還是參保人員信息變更未及時更新等。*聯(lián)系相關(guān)方：根據(jù)錯誤性質(zhì)，聯(lián)系定點醫(yī)療機構(gòu)、參保人員或相關(guān)部門，核實正確信息或處理源頭問題。*信息更正：在平臺授權(quán)范圍內(nèi)，按照規(guī)定流程對錯誤信息進行更正或補充。*重新審核/結(jié)算：對涉及的費用，根據(jù)更正后的信息重新進行審核或發(fā)起結(jié)算流程。*記錄存檔：將問題處理過程和結(jié)果記錄在系統(tǒng)或相關(guān)檔案中。5.門診慢特病定義及流程：*定義：門診慢性?。夭。┦侵覆∏樾枰L期、相對穩(wěn)定地在門診接受治療，符合醫(yī)保規(guī)定條件的疾病。通常指一些無法住院治療、但病情需要長期管理控制的疾病，如高血壓、糖尿病、部分惡性腫瘤等。*流程：*申請：參保人員到意向定點醫(yī)療機構(gòu)，提交門診慢特病申請表，并按要求提供診斷證明、近期相關(guān)病歷資料、檢查檢驗報告等。*審核：定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)醫(yī)保部門制定的病種標(biāo)準(zhǔn)和審核辦法，對申請材料進行初步審核，并簽署意見。*確認(rèn)：審核通過的材料上報至醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。*醫(yī)保部門審批：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)組織專家或依據(jù)規(guī)定進行最終審批確認(rèn)。*結(jié)果告知：將審批結(jié)果告知申請人，核準(zhǔn)的病種納入個人門診慢特病管理范圍。*待遇享受：參保人員可在核準(zhǔn)的病種范圍內(nèi)，在指定或選定的定點醫(yī)療機構(gòu)按相關(guān)規(guī)定享受門診待遇。四、案例分析題可能原因分析：1.參保人員未在指定醫(yī)院就診：該參保人員可能因病情需要，未選擇與門診慢特病A病種相關(guān)的指定醫(yī)院（如果該病種有醫(yī)院限制）。2.未按規(guī)定備案：即使在指定醫(yī)院，該參保人員可能沒有進行該病種（A病種）的門診慢特病備案手續(xù)，或備案信息未及時同步到結(jié)算系統(tǒng)。3.就診科室錯誤：參保人員可能未在符合要求的科室（如內(nèi)分泌科、腫瘤科等）就診，而是在其他科室就診，導(dǎo)致系統(tǒng)無法關(guān)聯(lián)病種與科室進行待遇核算。4.診療項目或藥品不符：就診時所使用的診療項目或藥品可能不屬于A病種的醫(yī)保報銷范圍或目錄內(nèi)。5.起付線或報銷比例限制：就診費用可能低于起付標(biāo)準(zhǔn)，或者雖然超過起付線，但屬于個人自付比例部分，系統(tǒng)自動按比例計算報銷金額，顯示未足額報銷。6.系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸或匹配問題：就診信息、病種信息、費用信息在系統(tǒng)傳輸或內(nèi)部匹配過程中可能出現(xiàn)錯誤，導(dǎo)致待遇計算異常。7.申請材料問題：如果是審核類備案，可能提交的申請材料不齊全、不規(guī)范或與實際病情不符，導(dǎo)致審核未通過。處理步驟：1.調(diào)取信息核查：在醫(yī)保信息化平臺中，查詢該參保人員的參保信息、門診慢特病備案記錄（如有）、本次就診的定點醫(yī)院、科室、病種診斷、使用的診療項目及藥品清單、費用明細及結(jié)算單信息。2.核對備案狀態(tài)：確認(rèn)該參保人員是否已備案門診慢特病A病種，備案狀態(tài)是否正常有效，備案的醫(yī)院是否與本次就診醫(yī)院一致（如有限制）。3.檢查就診合規(guī)性：核對本次就診的科室是否為A病種對應(yīng)的指定科室（如要求），使用的診療項目、藥品是否屬于A病種的醫(yī)保支付范圍。4.計算待遇資格：根據(jù)當(dāng)?shù)卣?，計算本次就診費用是否符合起付線要求，檢查費用中屬于A病種報銷范圍的金額，計算應(yīng)報銷比例和金額。5.排查系統(tǒng)問題：檢查系統(tǒng)日志，看是否存在數(shù)據(jù)傳輸錯誤、匹配錯誤或計算錯誤。核對系統(tǒng)配置參數(shù)（如起付線、報銷比