2025年醫(yī)保政策知識(shí)競(jìng)賽題庫(kù)：醫(yī)保政策宣傳與真題模擬解析試題考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項(xiàng)選擇題1.2025年，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要覆蓋哪些人群？（）A.職工和居民B.城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民C.所有城鎮(zhèn)戶籍人口D.所有中國(guó)公民2.根據(jù)最新的醫(yī)保政策，以下哪項(xiàng)通常不被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍？（）A.符合規(guī)定的門(mén)診慢性病醫(yī)療費(fèi)用B.因意外事故產(chǎn)生的住院醫(yī)療費(fèi)用C.使用醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)用D.符合規(guī)定的急診醫(yī)療費(fèi)用3.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于哪里？（）A.政府財(cái)政撥款B.醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌調(diào)劑C.參保人員個(gè)人繳費(fèi)的一部分D.醫(yī)保基金投資收益4.以下哪種情形不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為？（）A.參保人虛構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用騙取醫(yī)?；養(yǎng).醫(yī)療機(jī)構(gòu)串換藥品名稱騙取醫(yī)保費(fèi)用C.參保人因病情需要住院治療D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)為非醫(yī)保病人開(kāi)具醫(yī)保發(fā)票5.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)主要指什么？（）A.通過(guò)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行醫(yī)保報(bào)銷申請(qǐng)B.在線購(gòu)買醫(yī)保相關(guān)保健品C.利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提供便捷的醫(yī)保咨詢、預(yù)約、支付等服務(wù)D.增加醫(yī)保基金線上投資渠道6.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要針對(duì)哪種人群提供支持？（）A.重癥病人B.住院病人C.生活無(wú)法自理的失能人員D.門(mén)診慢性病患者7.醫(yī)保目錄通常分為幾類？（）A.一類B.兩類C.三類D.四類8.DRG/DIP支付方式改革的主要目的是什么？（）A.降低醫(yī)生個(gè)人收入B.簡(jiǎn)化醫(yī)保結(jié)算流程C.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為D.擴(kuò)大醫(yī)?；鹬С鲆?guī)模9.參保人員因病住院，其醫(yī)療費(fèi)用中由醫(yī)?；鸢幢壤Ц兜牟糠?，通常稱為？（）A.自付費(fèi)用B.自理費(fèi)用C.共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用D.補(bǔ)償費(fèi)用10.醫(yī)保政策宣傳的主要目的是什么？（）A.提高醫(yī)?；鹗杖隑.限制參保人員就醫(yī)選擇C.讓公眾了解醫(yī)保政策，享受醫(yī)保待遇D.增加醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作量二、判斷題1.所有參保人員都必須同時(shí)參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。（）2.醫(yī)保個(gè)人賬戶的錢可以全部用于支付住院費(fèi)用。（）3.參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，必須使用醫(yī)保卡支付。（）4.醫(yī)?；鹗怯邢薜?，為了節(jié)約基金，應(yīng)盡量少看醫(yī)生、少用藥。（）5.國(guó)家醫(yī)保局負(fù)責(zé)全國(guó)醫(yī)療保障制度的統(tǒng)籌規(guī)劃和政策制定。（）6.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)意味著所有醫(yī)保服務(wù)都必須在線完成，不能去線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)。（）7.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是相互獨(dú)立的，沒(méi)有關(guān)聯(lián)。（）8.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，參保人員使用時(shí)都可以100%報(bào)銷。（）9.醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須為所有前來(lái)就診的患者提供服務(wù)，無(wú)論其是否參保。（）10.了解醫(yī)保政策對(duì)于參保人員維護(hù)自身合法權(quán)益非常重要。（）三、填空題1.根據(jù)我國(guó)醫(yī)保政策，參保人員就醫(yī)時(shí)通常需要支付一定的_______費(fèi)用。2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度通常遵循_______、大數(shù)法則和權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的原則。3.醫(yī)保目錄外的藥品和診療項(xiàng)目，參保人員使用時(shí)通常需要_______支付。4.“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)是醫(yī)保信息化和_______深度融合發(fā)展的重要體現(xiàn)。5.參保人員發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，首先需要由_______承擔(dān)。6.長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度旨在為失能人員提供護(hù)理服務(wù)和生活照料，所需費(fèi)用由_______分擔(dān)。7.DRG是指_______，DIP是指_______。8.醫(yī)保政策宣傳的主要形式包括政策解讀、_______、案例宣傳等。9.參保人員需要到外地就醫(yī)，通常需要辦理_______手續(xù)。10.我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和_______保險(xiǎn)。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的作用。2.簡(jiǎn)述醫(yī)保基金監(jiān)管的主要目的和常用方法。3.簡(jiǎn)述“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的主要優(yōu)勢(shì)。4.參保人員如何查詢自己的醫(yī)保賬戶余額和就醫(yī)購(gòu)藥記錄？5.為什么說(shuō)了解醫(yī)保政策對(duì)于參保人員很重要？五、案例分析題某參保人員張先生，因高血壓多年，近期在家測(cè)量血壓發(fā)現(xiàn)明顯升高，伴有頭痛癥狀。他前往當(dāng)?shù)匾患叶c(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心就診，醫(yī)生診斷為“高血壓危象”，建議住院治療。張先生在醫(yī)院住院期間，產(chǎn)生了住院費(fèi)、藥品費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用。請(qǐng)結(jié)合醫(yī)保政策知識(shí)，分析張先生在此次就醫(yī)過(guò)程中可能涉及哪些醫(yī)保待遇？他需要履行哪些義務(wù)？哪些醫(yī)療費(fèi)用可能無(wú)法通過(guò)醫(yī)保報(bào)銷？試卷答案一、單項(xiàng)選擇題1.A解析思路：題目問(wèn)的是2025年基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要覆蓋的人群。根據(jù)我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)保制度，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要覆蓋職工和居民兩大類人群，這是其主體覆蓋范圍。選項(xiàng)B“城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村居民”是過(guò)去的一種劃分方式，且不夠全面；選項(xiàng)C“所有城鎮(zhèn)戶籍人口”和選項(xiàng)D“所有中國(guó)公民”都過(guò)于絕對(duì)，不符合實(shí)際覆蓋情況。因此，A選項(xiàng)最符合題意。2.C解析思路：題目問(wèn)的是哪項(xiàng)通常不被納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。醫(yī)保基金支付范圍通常限于符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。選項(xiàng)A、B、D都屬于因疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，原則上應(yīng)在醫(yī)保支付范圍內(nèi)。選項(xiàng)C“使用醫(yī)保目錄外的診療項(xiàng)目費(fèi)用”通常不屬于基本醫(yī)?；鹬Ц斗秶枰獋€(gè)人自付。因此，C選項(xiàng)是正確答案。3.C解析思路：題目問(wèn)的是基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金的主要來(lái)源。根據(jù)我國(guó)醫(yī)保制度設(shè)計(jì)，個(gè)人賬戶資金主要來(lái)源于兩部分：一是個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；二是用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分。選項(xiàng)A政府財(cái)政撥款不是個(gè)人賬戶的主要來(lái)源；選項(xiàng)B醫(yī)保基金統(tǒng)籌調(diào)劑是基金使用管理方式，不是資金來(lái)源；選項(xiàng)D醫(yī)?；鹜顿Y收益不是個(gè)人賬戶的固定來(lái)源。因此，C選項(xiàng)最符合題意。4.C解析思路：題目問(wèn)的是哪種情形不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為。醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐是指利用欺騙、偽造等手段非法獲取醫(yī)?；鸬男袨?。選項(xiàng)A、B、D都描述了常見(jiàn)的醫(yī)保欺詐行為。選項(xiàng)C“參保人因病情需要住院治療”是正常的醫(yī)療行為，不屬于欺詐。因此，C選項(xiàng)是正確答案。5.C解析思路：題目問(wèn)的是“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)的含義。該服務(wù)模式利用互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)終端等技術(shù)，為參保人員提供在線咨詢、預(yù)約掛號(hào)、費(fèi)用支付、查詢記錄等便捷的醫(yī)保服務(wù)。選項(xiàng)A只是部分功能；選項(xiàng)B與醫(yī)保服務(wù)無(wú)關(guān)；選項(xiàng)D不是其核心目的。因此，C選項(xiàng)最符合題意。6.C解析思路：題目問(wèn)的是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度主要針對(duì)的人群。該制度旨在為因年老、疾病或意外導(dǎo)致生活不能自理的參保人員，提供護(hù)理服務(wù)和生活照料經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。選項(xiàng)A、B、D描述的人群可能也需要醫(yī)療或護(hù)理服務(wù)，但不是長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的主要保障對(duì)象。因此，C選項(xiàng)最符合題意。7.D解析思路：題目問(wèn)的是醫(yī)保目錄分為幾類。我國(guó)醫(yī)保目錄通常分為藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)三大類。選項(xiàng)A、B、C都只描述了其中一部分。因此，D選項(xiàng)最符合題意。8.C解析思路：題目問(wèn)的是DRG/DIP支付方式改革的目的。DRG（按疾病診斷相關(guān)分組）和DIP（按病種分值付費(fèi)）是兩種主要的國(guó)家醫(yī)保支付方式改革舉措。其核心目的是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)保基金使用效率。選項(xiàng)A、B、D不是其主要目的。因此，C選項(xiàng)最符合題意。9.C解析思路：題目問(wèn)的是醫(yī)保基金按比例支付的部分的稱呼。參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，扣除個(gè)人自付部分后，由醫(yī)保基金和參保人按約定比例分擔(dān)的部分，稱為共同負(fù)擔(dān)費(fèi)用或統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用。選項(xiàng)A、B、D描述的含義與題意不符。因此，C選項(xiàng)最符合題意。10.C解析思路：題目問(wèn)的是醫(yī)保政策宣傳的主要目的。醫(yī)保政策宣傳的核心目的是讓廣大參保人員和社會(huì)公眾了解醫(yī)保政策的內(nèi)容、變化和經(jīng)辦流程，從而能夠正確參保、合理就醫(yī)、合規(guī)購(gòu)藥，順利享受醫(yī)保待遇。選項(xiàng)A、B、D都不是其主要目的。因此，C選項(xiàng)最符合題意。二、判斷題1.×解析思路：根據(jù)我國(guó)醫(yī)保制度，參保人員根據(jù)自身情況選擇參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并非強(qiáng)制同時(shí)參加。靈活就業(yè)人員、未就業(yè)兒童等可能參加居民醫(yī)保。因此，該說(shuō)法錯(cuò)誤。2.×解析思路：醫(yī)保個(gè)人賬戶資金是專項(xiàng)用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的門(mén)診、住院等醫(yī)療費(fèi)用的，并非全部用于支付住院費(fèi)用。個(gè)人賬戶資金可以在門(mén)診、住院、購(gòu)藥等多種場(chǎng)景使用。因此，該說(shuō)法錯(cuò)誤。3.×解析思路：參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購(gòu)藥時(shí)，可以選擇使用現(xiàn)金、銀行卡等多種支付方式。醫(yī)?？ǎɑ螂娮俞t(yī)?？ǎ┦怯糜诮Y(jié)算醫(yī)保費(fèi)用的專用支付工具，但并非唯一必須使用的工具。因此，該說(shuō)法錯(cuò)誤。4.×解析思路：醫(yī)保制度旨在為參保人員提供基本的醫(yī)療保障，減輕其因疾病帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。參保人員因病需要就醫(yī)，應(yīng)積極治療。醫(yī)保基金管理強(qiáng)調(diào)的是合理使用，而非為了節(jié)約而限制必要的醫(yī)療服務(wù)。因此，該說(shuō)法錯(cuò)誤。5.√解析思路：國(guó)家醫(yī)療保障局是國(guó)務(wù)院直屬機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助制度，研究制定醫(yī)療保障地方性法規(guī)、規(guī)章和政策，制定醫(yī)療保障基金使用管理規(guī)則，完善醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)體系等。因此，該說(shuō)法正確。6.×解析思路：“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)是指利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提升醫(yī)保服務(wù)的便捷性和可及性，作為線下服務(wù)的補(bǔ)充和延伸，而不是取代。它并非意味著所有服務(wù)都必須在線完成，線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診仍然是主要方式。因此，該說(shuō)法錯(cuò)誤。7.×解析思路：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度基礎(chǔ)上，針對(duì)失能人群設(shè)立的補(bǔ)充性保障制度。兩者共同構(gòu)成多層次醫(yī)療保障體系，相互補(bǔ)充。因此，該說(shuō)法錯(cuò)誤。8.×解析思路：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，并非都能100%報(bào)銷。報(bào)銷比例根據(jù)費(fèi)用類型、目錄級(jí)別、參保類型等因素確定，通常需要個(gè)人支付一定比例的自付費(fèi)用。因此，該說(shuō)法錯(cuò)誤。9.×解析思路：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是為患者提供醫(yī)療服務(wù)。但對(duì)于非醫(yī)?；颊?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)并非必須提供服務(wù)，尤其是在超出其服務(wù)能力或存在風(fēng)險(xiǎn)的情況下。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的主要義務(wù)是為符合條件的參保人員提供醫(yī)保服務(wù)。因此，該說(shuō)法錯(cuò)誤。10.√解析思路：了解醫(yī)保政策有助于參保人員知曉自己的權(quán)利和義務(wù)，選擇合適的就醫(yī)購(gòu)藥方式，避免因不熟悉政策而造成不必要的經(jīng)濟(jì)損失，有效維護(hù)自身合法權(quán)益。因此，該說(shuō)法正確。三、填空題1.自付解析思路：根據(jù)醫(yī)保支付原則，醫(yī)療費(fèi)用通常由醫(yī)?；鸷蛥⒈Ｈ税幢壤謸?dān)，參保人需要承擔(dān)的部分稱為自付費(fèi)用。2.大數(shù)法則解析思路：大數(shù)法則是指保險(xiǎn)制度需要覆蓋足夠多的人口，以分散風(fēng)險(xiǎn)，確保基金收支平衡。這是社會(huì)保險(xiǎn)制度（包括醫(yī)保）的基礎(chǔ)原則之一。3.自理解析思路：醫(yī)保目錄外的項(xiàng)目，即不屬于基本醫(yī)保報(bào)銷范圍的費(fèi)用，需要由個(gè)人完全承擔(dān)，稱為自理費(fèi)用。4.醫(yī)療服務(wù)解析思路：“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)保服務(wù)是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)與醫(yī)療服務(wù)的結(jié)合，旨在通過(guò)技術(shù)手段優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，提升服務(wù)效率和質(zhì)量。5.個(gè)人解析思路：在醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算時(shí)，遵循“先自付、后報(bào)銷”的原則，即醫(yī)療費(fèi)用首先由個(gè)人承擔(dān)，然后由醫(yī)?；鸢匆?guī)定進(jìn)行報(bào)銷結(jié)算。6.醫(yī)?；鸷烷L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金解析思路：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度通過(guò)社會(huì)共濟(jì)方式籌集資金，包括個(gè)人繳費(fèi)、單位繳費(fèi)（部分地區(qū)）以及政府補(bǔ)貼，用于支付長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)費(fèi)用。7.按疾病診斷相關(guān)分組；按病種分值付費(fèi)解析思