2025年醫(yī)?？荚囶}庫：醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度與政策試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、選擇題（請將正確選項的代表字母填在括號內(nèi)）1.根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，下列哪項行為不屬于欺詐騙保行為？（）A.虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目B.違規(guī)使用醫(yī)?；鹬Ц斗轻t(yī)療服務(wù)費用C.將屬于個人自付的費用串換為醫(yī)保基金支付D.在醫(yī)療服務(wù)價格項目目錄之外，新增項目或自定項目進行收費2.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，主要目的是什么？（）A.明確雙方在醫(yī)?；鹗褂霉芾碇械姆韶熑蜝.規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)的收入水平C.限制定點醫(yī)療機構(gòu)的診療范圍D.免除定點醫(yī)療機構(gòu)的違約責任3.定點醫(yī)療機構(gòu)對其提供的醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)療費用負擔的責任主體是？（）A.醫(yī)療保障行政部門B.定點醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人C.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)D.定點醫(yī)療機構(gòu)自身4.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，根據(jù)其使用范圍、療效、安全性等因素分為幾個目錄？（）A.一B.二C.三D.四5.在醫(yī)保支付方式改革中，DRG和DIP分別指的是什么？（）A.診斷相關(guān)分組和按病種分值付費B.按病種分值付費和按項目付費C.按人頭付費和按床日付費D.按服務(wù)單元付費和按項目付費6.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當設(shè)置專門機構(gòu)或者配備專（兼）職人員，負責醫(yī)保相關(guān)工作，這個機構(gòu)通常被稱為？（）A.醫(yī)保辦公室B.價格管理科C.財務(wù)結(jié)算中心D.醫(yī)務(wù)科7.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當執(zhí)行國家和地方制定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目價格政策，不得如何操作？（）A.自主制定價格B.執(zhí)行政府指導(dǎo)價C.執(zhí)行政府定價D.在規(guī)定范圍內(nèi)浮動價格8.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議履行情況進行考核評估，考核結(jié)果通常如何運用？（）A.僅作為內(nèi)部參考B.與支付結(jié)算掛鉤C.僅用于表揚先進D.作為處罰依據(jù)的唯一標準9.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)療保障基金使用內(nèi)部控制制度，以下哪項不屬于其控制內(nèi)容？（）A.醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范B.醫(yī)療費用審核C.信息系統(tǒng)安全管理D.醫(yī)務(wù)人員績效考核10.患者對定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)提出異議或投訴，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當如何處理？（）A.忽略不予理睬B.由醫(yī)務(wù)科進行處理C.建立暢通的投訴處理渠道并及時處理D.僅將投訴轉(zhuǎn)交給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)二、判斷題（請將“正確”或“錯誤”填在括號內(nèi)）1.定點醫(yī)療機構(gòu)的工作人員可以誘導(dǎo)、強迫或誤導(dǎo)患者使用醫(yī)?；鹳徺I藥品或接受醫(yī)療服務(wù)。（）2.醫(yī)保基金的使用管理是指對醫(yī)?；鸬幕I集、分配、使用和監(jiān)督等一系列活動。（）3.所有符合條件的醫(yī)療機構(gòu)都可以申請成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。（）4.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行醫(yī)?；鹗褂帽O(jiān)督檢查。（）5.醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目都是完全免費的。（）6.定點醫(yī)療機構(gòu)可以對醫(yī)?；颊呤杖∪魏涡问降幕乜刍蛱岢?。（）7.醫(yī)保政策目錄調(diào)整后，定點醫(yī)療機構(gòu)必須立即停止使用目錄外的藥品和項目。（）8.患者就醫(yī)時，必須使用醫(yī)保卡進行結(jié)算。（）9.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當確保其信息系統(tǒng)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的信息系統(tǒng)實現(xiàn)對接。（）10.欺詐騙保行為不僅損害醫(yī)?；穑财茐牧斯降尼t(yī)療環(huán)境。（）三、填空題（請將正確答案填在橫線上）1.《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》自______起施行。2.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當遵循______、______、______的原則，為參保人員提供與其支付能力相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。3.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議有效期一般為______年。4.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)保政策培訓(xùn)和______。5.患者因特殊情況需要使用醫(yī)保目錄外藥品或診療項目，應(yīng)當經(jīng)______同意。6.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立醫(yī)保費用______制度，定期進行費用分析。7.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在欺詐騙保行為，可以采取______、______、______等措施。8.“三個目錄”指的是醫(yī)保藥品目錄、______和______。9.定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)開展醫(yī)保政策宣傳和______工作。10.醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當建立健全醫(yī)療保障基金使用______和______制度。四、簡答題1.簡述定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)?；鹗褂霉芾矸矫娴闹饕氊?。2.請列舉至少三種常見的欺詐騙保行為。3.定點醫(yī)療機構(gòu)如何加強內(nèi)部控制，防范醫(yī)保基金使用風險？4.DRG/DIP支付方式改革對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理提出了哪些新的要求？5.定點醫(yī)療機構(gòu)在處理患者醫(yī)保投訴時應(yīng)遵循哪些原則？五、論述題結(jié)合實際，論述定點醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)保管理的重要性及其主要措施。試卷答案一、選擇題1.B解析：選項A、C、D均屬于典型的欺詐騙保行為。選項B描述的是違規(guī)使用醫(yī)保基金支付非醫(yī)療服務(wù)費用，雖然也是違規(guī)行為，但未虛構(gòu)服務(wù)項目，與A、C、D相比，行為性質(zhì)略有不同，但考試中通常選擇最符合題意的選項，此處B為相對正確選項。2.A解析：服務(wù)協(xié)議的核心目的是明確雙方在醫(yī)?；鹗褂霉芾碇械臋?quán)利、義務(wù)和責任，特別是定點醫(yī)療機構(gòu)的管理責任和醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管要求，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂谩?.D解析：定點醫(yī)療機構(gòu)的法律責任和主體責任在于其自身的經(jīng)營管理行為，確保醫(yī)?；鸬陌踩褂煤秃弦?guī)服務(wù)，而非依賴于外部機構(gòu)或個人。4.D解析：國家醫(yī)保目錄通常分為藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準三個部分。5.A解析：DRG（DiagnosisRelatedGroups）即診斷相關(guān)分組，DIP（Diagnosis-InterventionPacket）即按病種分值付費，是當前醫(yī)保支付方式改革的主要模式。6.A解析：醫(yī)保辦公室是定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部負責醫(yī)保事務(wù)的專門機構(gòu)，承擔醫(yī)保政策執(zhí)行、費用結(jié)算、管理監(jiān)督等職責。7.A解析：定點醫(yī)療機構(gòu)必須嚴格執(zhí)行國家和地方制定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目價格政策，不得自主制定價格。8.B解析：考核評估結(jié)果通常與定點醫(yī)療機構(gòu)的支付結(jié)算掛鉤，作為調(diào)整支付比例、續(xù)簽協(xié)議等的重要依據(jù)。9.D解析：內(nèi)部控制制度涵蓋醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)療費用審核、信息系統(tǒng)安全管理等多個方面，但醫(yī)務(wù)人員績效考核主要屬于人力資源管理的范疇。10.C解析：定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立暢通、規(guī)范的投訴處理渠道，及時受理并調(diào)查處理患者的投訴，保障患者權(quán)益。二、判斷題1.正確解析：誘導(dǎo)、強迫或誤導(dǎo)患者使用醫(yī)?；鹳徺I藥品或接受醫(yī)療服務(wù)，屬于違規(guī)行為，損害醫(yī)?；鹄婧突颊邫?quán)益。2.正確解析：醫(yī)?；鸬氖褂霉芾硎且粋€系統(tǒng)工程，包括基金的籌集、分配、使用和監(jiān)督等各個環(huán)節(jié)。3.錯誤解析：并非所有醫(yī)療機構(gòu)都能成為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，需要符合一定的條件并經(jīng)過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的評估和認定。4.正確解析：定點醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督檢查，提供相關(guān)資料和數(shù)據(jù)，接受監(jiān)督檢查。5.錯誤解析：醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品和醫(yī)療服務(wù)項目并非完全免費，患者仍需按規(guī)定支付部分費用（如自付部分）。6.錯誤解析：收取回扣或提成是嚴重的違規(guī)行為，屬于欺詐騙保行為，定點醫(yī)療機構(gòu)嚴禁此類行為。7.錯誤解析：目錄調(diào)整后，定點醫(yī)療機構(gòu)需要在規(guī)定時間內(nèi)逐步過渡，并非立即停止使用目錄外的藥品和項目，但需符合政策要求。8.錯誤解析：患者就醫(yī)可以使用醫(yī)?？ńY(jié)算，但也可以選擇現(xiàn)金或其他支付方式結(jié)算，并非必須使用醫(yī)?？?。9.正確解析：信息系統(tǒng)對接是實現(xiàn)醫(yī)保費用實時結(jié)算、數(shù)據(jù)共享和監(jiān)管的重要基礎(chǔ)。10.正確解析：欺詐騙保行為不僅侵占醫(yī)保基金，也破壞了醫(yī)療資源的公平分配，損害了社會公平正義。三、填空題1.2023年3月1日解析：根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的規(guī)定。2.合理用藥、規(guī)范診療、優(yōu)質(zhì)服務(wù)解析：這是定點醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)遵循的基本原則。3.三解析：目前全國統(tǒng)一的醫(yī)保服務(wù)協(xié)議有效期一般為三年。4.監(jiān)督教育解析：加強對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和教育，是防范違規(guī)行為的重要措施。5.醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)解析：患者使用目錄外藥品或項目需經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同意，符合特定條件方可。6.分析解析：建立費用分析制度，有助于發(fā)現(xiàn)異常費用和潛在風險。7.警告、罰款、暫停協(xié)議解析：這是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為常見的處罰措施。8.診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準解析：與藥品目錄一起構(gòu)成“三個目錄”。9.教育引導(dǎo)解析：定點醫(yī)療機構(gòu)有責任向患者宣傳醫(yī)保政策，引導(dǎo)合理就醫(yī)。10.內(nèi)部控制、監(jiān)督管理解析：建立健全內(nèi)部控制和監(jiān)督管理制度是保障醫(yī)?；鸢踩闹匾胧Ｋ?、簡答題1.定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保基金使用管理方面的主要職責包括：遵守醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；執(zhí)行醫(yī)保目錄、價格政策，合理收費；建立健全內(nèi)部控制制度，防范基金風險；配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行監(jiān)督檢查；及時結(jié)算醫(yī)保費用；做好醫(yī)保政策宣傳和解釋工作；妥善處理患者投訴等。2.常見的欺詐騙保行為包括：虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項目或費用；將屬于個人自付的費用串換為醫(yī)?；鹬Ц?；偽造醫(yī)療文書或票據(jù)；騙取醫(yī)療保障基金支付；將醫(yī)?；鹩糜诜轻t(yī)療費用；誘導(dǎo)、強迫或誤導(dǎo)患者使用醫(yī)?；鸬取?.定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部控制，防范醫(yī)保基金使用風險的主要措施包括：建立健全內(nèi)部控制制度，明確各部門、各崗位的職責和權(quán)限；加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和教育，提高政策水平和合規(guī)意識；嚴格執(zhí)行醫(yī)保政策法規(guī)，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和收費行為；加強醫(yī)療費用審核，杜絕不合理費用；利用信息化手段加強監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)異常情況；配合醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行監(jiān)督檢查，及時整改問題。4.DRG/DIP支付方式改革對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理提出了以下新的要求：加強疾病診斷管理，確保診斷準確性；規(guī)范臨床路徑管理，控制醫(yī)療成本；提高醫(yī)療質(zhì)量，減少不必要的醫(yī)療服務(wù)；加強費用精細化管理，優(yōu)化資源配置；提升信息化管理水平，支持支付方式改革；加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)和考核，適應(yīng)新的支付方式要求。5.定點醫(yī)療機構(gòu)在處理患者醫(yī)保投訴時應(yīng)遵循以下原則：熱情接待，認真傾聽；及時調(diào)查，核實情況；依法依規(guī)，公正處理；及時反饋，滿意為止；注重溝通，化解矛盾；建立長效機制，預(yù)防投訴發(fā)生。五、論述題（因篇幅限制，此處不提供詳細論述，僅提供要點）論述要點：一、重要性：1.保障醫(yī)?；鸢踩河行Х婪镀墼p騙保行為，減少基金流失。2.提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量：規(guī)范診療行為，促進合理醫(yī)療。3.維護公平就醫(yī)環(huán)境：保障參保人員合法權(quán)益，促進社會公平。4.提高醫(yī)院管理水平：完善內(nèi)部控制，提升管理效率。5.促進醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展：