2025年醫(yī)保知識考試題庫：報銷流程專項試題考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單項選擇題（請選擇最符合題意的選項）1.某參保人員因普通感冒在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，費用結算時，該筆費用首先由（）承擔支付責任。A.個人賬戶B.基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金C.大病醫(yī)療保險D.商業(yè)補充醫(yī)療保險2.參保人員因工作需要前往外地就醫(yī)，需要先辦理醫(yī)保關系轉出手續(xù)，這個手續(xù)通常應由（）負責辦理。A.目的地醫(yī)保經(jīng)辦機構B.參保人員本人C.發(fā)起地醫(yī)保經(jīng)辦機構D.所在單位人力資源部門3.張女士被診斷為門診慢性?。ㄈ绺哐獕海?，需要按流程申請門診慢性病費用報銷，通常她需要先到（）進行診斷和確認。A.任意一家定點醫(yī)院B.指定的門診慢性病定點醫(yī)療機構C.醫(yī)保經(jīng)辦機構D.社區(qū)衛(wèi)生服務中心4.醫(yī)保報銷中提到的“起付線”是指（）。A.報銷費用的最高限額B.參保人員個人需自付的最低費用額度C.醫(yī)?；鹬Ц兜淖罡弑壤鼶.醫(yī)保報銷的等待期5.參保人員因意外事故住院，住院期間產(chǎn)生的符合醫(yī)保規(guī)定的費用，其報銷比例（）。A.一定高于普通疾病住院B.一定低于普通疾病住院C.與普通疾病住院相同D.需根據(jù)事故原因判斷6.李先生在定點零售藥店購買處方藥，報銷流程與在定點醫(yī)院藥房購買（）。A.完全相同B.基本一致，但需先到定點醫(yī)院開藥C.基本不同，需單獨提交藥店購藥憑證D.無需報銷，費用由個人賬戶支付7.醫(yī)保報銷申請?zhí)峤缓?，醫(yī)保經(jīng)辦機構需要對申報材料進行審核，審核通過后，費用通常（）。A.立即全額支付給定點醫(yī)藥機構B.先支付個人賬戶部分，統(tǒng)籌基金部分后續(xù)支付C.按照報銷比例支付給定點醫(yī)藥機構D.需等待最終結算審核結果8.參保人員辦理異地就醫(yī)直接結算，在入院登記時，需要向醫(yī)院出示（）。A.本地醫(yī)?？ê彤惖鼐歪t(yī)備案登記表B.僅本地醫(yī)?？–.僅異地就醫(yī)備案登記表D.醫(yī)院就診卡9.以下哪種情況不屬于醫(yī)保定點醫(yī)藥機構結算時直接進行醫(yī)保費用結算的范疇？（）A.門診小額費用B.住院費用C.指定慢性病門診費用D.需要全額墊付后回當?shù)貓箐N的費用10.醫(yī)保報銷中，通常由個人先行墊付醫(yī)療費用，然后憑相關票據(jù)和資料到（）申請報銷。A.定點醫(yī)藥機構B.醫(yī)保經(jīng)辦機構C.社保局D.個人所在單位二、判斷題（請判斷下列說法的正誤）1.所有在定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用都可以納入醫(yī)保報銷范圍。（）2.參保人員異地就醫(yī)，無論是否已進行備案，都無法享受醫(yī)保結算服務。（）3.門診統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用。（）4.報銷基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付部分后，個人仍需承擔一定比例的自付費用。（）5.辦理醫(yī)保門診特殊病報銷，通常需要提供病情證明、醫(yī)療費用清單和定點醫(yī)院出具的病歷資料。（）6.醫(yī)保報銷有嚴格的時效限制，例如門診費用通常需要在費用發(fā)生后的一個月內申報。（）7.參保人員轉診就醫(yī)，可以直接在省外定點醫(yī)療機構結算住院費用，無需回原參保地報銷。（）8.超過基本醫(yī)療保險報銷目錄范圍的藥品或診療項目，如果病情需要，通常不能獲得任何報銷。（）9.醫(yī)保個人賬戶資金可以用于支付本人或家庭成員在定點醫(yī)藥機構的門診、住院費用。（）10.如果對醫(yī)保經(jīng)辦機構的報銷決定有異議，參保人員可以通過申訴或投訴等途徑尋求解決。（）三、簡答題1.簡述參保人員從門診就診到申請報銷大致需要經(jīng)歷哪些主要流程環(huán)節(jié)。2.請簡述異地就醫(yī)直接結算的一般流程。3.在申請住院費用報銷時，通常需要準備哪些關鍵的申報材料？---試卷答案一、單項選擇題1.A*解析思路：普通感冒屬于門診常見病，在定點社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，費用首先由個人賬戶支付，這是個人賬戶的主要功能之一，用于支付小額日常醫(yī)療費用。2.C*解析思路：醫(yī)保關系轉出手續(xù)，意味著將參保人的醫(yī)保繳費關系和服務記錄從當前地轉移到外地，此流程應由參保人當前所在地的醫(yī)保經(jīng)辦機構負責辦理。3.B*解析思路：申請門診慢性病報銷，首要步驟是在指定的、有資質的門診慢性病定點醫(yī)療機構進行診斷，由醫(yī)生確認其慢性病身份，這是后續(xù)報銷的前提。4.B*解析思路：“起付線”也稱為起付標準，是指參保人員需要自己先承擔一定比例或金額的醫(yī)療費用，超過這個額度后，醫(yī)保才開始按規(guī)定比例報銷。5.C*解析思路：根據(jù)國家基本醫(yī)保政策，對于意外事故導致的住院醫(yī)療費用，在符合報銷條件的前提下，其報銷比例通常與普通疾病住院相同，不因其病因特殊而提高或降低。6.B*解析思路：在定點零售藥店購買由定點醫(yī)院開具的處方藥，屬于醫(yī)保門診處方外流范疇，其報銷流程與在醫(yī)院藥房購買處方藥的基本一致，都屬于需要后續(xù)回醫(yī)保經(jīng)辦機構報銷的類型。7.C*解析思路：在定點醫(yī)藥機構結算時直接進行醫(yī)保費用結算（即直接結算），是指費用在發(fā)生時，醫(yī)保系統(tǒng)即按規(guī)定比例扣除應由統(tǒng)籌基金支付的部分，剩余部分由個人支付。因此，結算時直接按報銷比例支付給定點醫(yī)藥機構是正確的描述。8.A*解析思路：辦理異地就醫(yī)直接結算，需要在入院登記時向醫(yī)院出示有效的本地醫(yī)?？ǎㄓ糜谏矸葑R別和扣款）以及由參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構辦理的異地就醫(yī)備案登記表（證明參保人已獲得異地就醫(yī)結算資格）。9.D*解析思路：A、B、C選項均屬于醫(yī)保定點醫(yī)藥機構可直接結算的場景。D選項“需要全額墊付后回當?shù)貓箐N的費用”描述的是事后報銷流程，不屬于直接結算范疇。10.B*解析思路：事后報銷是指醫(yī)療費用由個人先行全額墊付，然后憑住院/門診發(fā)票、費用清單、診斷證明等材料到參保地的醫(yī)保經(jīng)辦機構申請審核報銷，這是典型的個人主動申請報銷流程。二、判斷題1.×*解析思路：并非所有在定點醫(yī)療機構發(fā)生的費用都能報銷，只有符合醫(yī)保政策規(guī)定的診療項目、藥品、服務設施標準范圍內的費用才能納入報銷范圍。2.×*解析思路：只要參保人員因工作、學習、探親、旅游等原因，在異地發(fā)生就醫(yī)需求，并已按規(guī)定辦理了異地就醫(yī)備案手續(xù)，就可以在異地定點醫(yī)藥機構享受相應的醫(yī)保結算服務。3.√*解析思路：門診統(tǒng)籌基金是基本醫(yī)療保險基金的一部分，主要目的是保障參保人員普通門診醫(yī)療需求，支付其在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的門診費用。4.√*解析思路：根據(jù)醫(yī)保支付原則，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付一部分費用后，剩余的符合規(guī)定的費用仍需由個人按照規(guī)定比例承擔，即自付費用。5.√*解析思路：申請門診特殊病報銷，需要提供病情診斷證明（確認患特殊病）、相關的醫(yī)療費用票據(jù)和清單、以及定點醫(yī)療機構的病歷資料等，以證明病情和醫(yī)療費用情況。6.√*解析思路：醫(yī)保政策對報銷申報有時間限制，例如，很多地區(qū)的門診費用需要在費用發(fā)生后的規(guī)定時間內（如1個月內）申報，否則可能無法報銷。7.√*解析思路：對于需要轉診至省外就醫(yī)的參保人員，在完成異地就醫(yī)備案后，可以在省外指定的異地就醫(yī)結算醫(yī)療機構直接結算住院費用，無需返回參保地報銷。8.×*解析思路：超過基本醫(yī)療保險報銷目錄范圍的藥品或診療項目，雖然無法由統(tǒng)籌基金和個人賬戶報銷，但部分可能由個人賬戶支付，或者在滿足一定條件（如使用個人賬戶資金）下支付，并非完全不能獲得任何補償。9.√