主觀全面評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估操作手冊(cè)引言主觀全面評(píng)價(jià)（SubjectiveGlobalAssessment,SGA）作為一種廣泛應(yīng)用于臨床的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具，其核心價(jià)值在于通過(guò)整合患者的病史與體格檢查信息，對(duì)其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行綜合判斷。與單純依賴實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)或單一測(cè)量值不同，SGA更強(qiáng)調(diào)評(píng)估者的臨床經(jīng)驗(yàn)與主觀判斷能力，同時(shí)結(jié)合客觀存在的臨床征象，從而形成對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的整體認(rèn)知。本手冊(cè)旨在詳細(xì)闡述SGA的操作流程、關(guān)鍵評(píng)估點(diǎn)及判斷標(biāo)準(zhǔn)，為臨床工作者提供一套實(shí)用、系統(tǒng)的評(píng)估指引，以期提高營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的準(zhǔn)確性與一致性，進(jìn)而為制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。一、SGA評(píng)估核心要素與操作流程SGA的實(shí)施主要圍繞病史采集和體格檢查兩大方面展開(kāi)，并最終將收集到的信息進(jìn)行整合分析，得出營(yíng)養(yǎng)狀況分級(jí)。整個(gè)過(guò)程要求評(píng)估者具備敏銳的觀察力、良好的溝通技巧以及對(duì)各種臨床征象的深刻理解。（一）病史采集病史采集是SGA的基石，旨在了解患者近期的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)變化及潛在影響因素。此過(guò)程應(yīng)采用開(kāi)放式與封閉式提問(wèn)相結(jié)合的方式，鼓勵(lì)患者或其家屬充分表達(dá)。1.體重變化：*關(guān)鍵信息：詳細(xì)詢問(wèn)患者近6個(gè)月內(nèi)的體重變化情況，包括總體重丟失量及丟失速度（如每周或每月）。同時(shí)，需了解患者對(duì)當(dāng)前體重的主觀感受（如是否自覺(jué)消瘦），以及體重丟失是否與飲食減少、疾病或其他因素直接相關(guān)。對(duì)于有明確體重增加的患者，需區(qū)分是脂肪組織增加、肌肉量增加還是水腫所致。*采集技巧：可詢問(wèn)“您最近半年左右，體重有沒(méi)有明顯的變化？大概輕了或者重了多少？”“體重變化是慢慢發(fā)生的還是突然出現(xiàn)的？”2.飲食攝入情況：*關(guān)鍵信息：了解患者近2-4周的飲食模式改變，包括進(jìn)食量較平時(shí)減少的程度（如僅為正常量的1/3、1/2或2/3），食物種類的變化（如是否僅能進(jìn)食流質(zhì)或軟食，蛋白質(zhì)攝入是否充足），以及進(jìn)食減少的原因（如食欲缺乏、咀嚼吞咽困難、惡心嘔吐、疼痛等）。有無(wú)特殊飲食限制或偏好。*采集技巧：可詢問(wèn)“您最近吃飯?jiān)趺礃樱亢鸵郧跋啾?，飯量大概少了多少？”“主要吃些什么類型的食物？有沒(méi)有什么東西想吃但吃不了，或者吃了不舒服的？”3.胃腸道癥狀：*關(guān)鍵信息：關(guān)注患者是否存在持續(xù)（通常指超過(guò)2周）的胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、便秘、腹痛、腹脹、早飽感等。這些癥狀的頻率、嚴(yán)重程度及其對(duì)進(jìn)食的影響程度均需詳細(xì)記錄。*采集技巧：可詢問(wèn)“您有沒(méi)有覺(jué)得肚子不舒服？比如惡心想吐、拉肚子或者好幾天不大便的情況？這些情況持續(xù)多久了？對(duì)您吃飯影響大嗎？”4.活動(dòng)能力與功能狀態(tài)：*關(guān)鍵信息：評(píng)估患者的日常活動(dòng)能力及近期功能狀態(tài)的變化。例如，是否從之前的活動(dòng)自如變?yōu)樾枰藚f(xié)助，或臥床時(shí)間增加。這能間接反映患者的肌肉力量和整體營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)生活質(zhì)量的影響。*采集技巧：可詢問(wèn)“您現(xiàn)在自己穿衣、走路、上下樓梯這些事情，和以前比有沒(méi)有覺(jué)得費(fèi)勁？或者需要?jiǎng)e人幫忙？”5.疾病與應(yīng)激情況：*關(guān)鍵信息：了解患者的主要診斷、疾病的嚴(yán)重程度、病程長(zhǎng)短，以及是否存在感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)。這些因素均可能顯著影響患者的代謝水平和營(yíng)養(yǎng)需求。*采集技巧：回顧患者的病歷資料，并結(jié)合問(wèn)診“您這次主要是什么問(wèn)題住院/來(lái)看病的？這個(gè)毛病有多久了？最近有沒(méi)有發(fā)燒或者其他不舒服讓您覺(jué)得病情加重了？”（二）體格檢查SGA的體格檢查并非全面系統(tǒng)的體格檢查，而是側(cè)重于與營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)的體征評(píng)估，主要包括皮下脂肪儲(chǔ)備、肌肉量、有無(wú)水腫及腹水等。檢查時(shí)應(yīng)注意光線充足，暴露充分，并進(jìn)行左右、前后對(duì)比。1.皮下脂肪丟失：*評(píng)估部位：最常用的部位包括眼眶周圍、顳部、鎖骨上窩、肩胛間區(qū)、腹部（臍周）及上臂三頭肌皮褶厚度（盡管SGA更偏向定性，但此區(qū)域仍可參考）。*評(píng)估方法：通過(guò)視診和觸診進(jìn)行判斷。輕度丟失表現(xiàn)為脂肪層變薄；中度丟失表現(xiàn)為脂肪層明顯減少，輪廓更清晰；重度丟失則表現(xiàn)為脂肪幾乎消失，骨骼標(biāo)志突出。例如，顳部脂肪丟失可導(dǎo)致顳肌凹陷，眼眶周圍脂肪減少可使眼球顯得深陷。2.肌肉量減少：*評(píng)估部位：主要包括顳肌、咬肌、胸鎖乳突肌、肩胛帶肌群（如三角肌、岡上肌、岡下?。⑸媳奂。哦^肌、肱三頭?。?、手部大小魚(yú)際肌以及下肢股四頭肌、腓腸肌等。*評(píng)估方法：視診觀察肌肉輪廓是否飽滿，觸診感受肌肉的堅(jiān)實(shí)度。肌肉減少表現(xiàn)為相應(yīng)部位肌肉萎縮、輪廓變平坦甚至凹陷，觸之松軟。例如，肩胛帶肌肉萎縮可使肩胛骨突出如“翼狀肩”；手部大小魚(yú)際肌萎縮可使手掌變平，拇指與小指根部凹陷。3.水腫與腹水：*評(píng)估部位：下肢（脛前、踝部）是最常見(jiàn)的水腫部位，嚴(yán)重時(shí)可累及腰骶部、顏面部。腹水則表現(xiàn)為腹部膨隆。*評(píng)估方法：水腫通過(guò)按壓皮膚觀察有無(wú)凹陷及凹陷恢復(fù)速度來(lái)判斷（輕、中、重度）。腹水可通過(guò)視診腹部形態(tài)、觸診有無(wú)移動(dòng)性濁音（需結(jié)合叩診）來(lái)判斷。需注意區(qū)分營(yíng)養(yǎng)不良性低蛋白血癥所致水腫與心、肝、腎疾病本身引起的水腫。（三）綜合評(píng)估與分級(jí)完成病史采集和體格檢查后，評(píng)估者需將所有信息進(jìn)行綜合分析，判斷各項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重及其相互關(guān)系，最終將患者的營(yíng)養(yǎng)狀況分為以下三個(gè)等級(jí)：1.SGA-A（營(yíng)養(yǎng)良好）：*判斷依據(jù)：體重穩(wěn)定或輕度增加；飲食攝入基本正?；騼H輕度減少；無(wú)或僅有輕微、短暫的胃腸道癥狀；活動(dòng)能力和功能狀態(tài)良好；無(wú)或僅有極輕微的皮下脂肪和肌肉量丟失；無(wú)水腫或僅有極輕度下肢水腫。2.SGA-B（可疑或輕度營(yíng)養(yǎng)不良）：*判斷依據(jù)：存在輕至中度體重丟失；飲食攝入較平時(shí)減少1/3至1/2；有持續(xù)的輕度胃腸道癥狀；活動(dòng)能力輕度受限；可見(jiàn)輕度至中度的皮下脂肪（如眼眶、顳部、鎖骨上窩）和肌肉量（如肩胛帶、上臂、手部）丟失；可伴有輕度至中度的下肢水腫或輕度腹水。3.SGA-C（中度或重度營(yíng)養(yǎng)不良）：*判斷依據(jù)：存在顯著的體重丟失（通常超過(guò)10%或短期內(nèi)快速丟失）；飲食攝入嚴(yán)重減少（常少于正常量的1/3或長(zhǎng)期禁食）；有明顯且持續(xù)的胃腸道癥狀；活動(dòng)能力顯著受限，甚至臥床不起；皮下脂肪（如鎖骨上窩幾乎平坦，肩胛間區(qū)骨骼突出）和肌肉量（如顳肌明顯凹陷，三角肌、股四頭肌顯著萎縮，手掌握拳時(shí)肌肉不飽滿）嚴(yán)重丟失；可伴有中至重度全身性水腫或中至大量腹水。注意：分級(jí)過(guò)程中，單一指標(biāo)異常不足以作為分級(jí)依據(jù)，需結(jié)合整體情況。例如，體重丟失較多，但患者近期有大量輸液或水腫，則需謹(jǐn)慎判斷實(shí)際的瘦組織群丟失情況。二、SGA操作要點(diǎn)與注意事項(xiàng)1.“主觀”與“客觀”的平衡：SGA雖名為“主觀”，但其判斷依據(jù)均來(lái)源于客觀的病史信息和體格檢查所見(jiàn)。評(píng)估者的經(jīng)驗(yàn)至關(guān)重要，但需避免個(gè)人主觀臆斷，應(yīng)基于事實(shí)進(jìn)行綜合分析。2.動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：SGA不僅適用于初次評(píng)估，也可用于營(yíng)養(yǎng)支持治療過(guò)程中的效果監(jiān)測(cè)和再評(píng)估。通過(guò)前后對(duì)比，能直觀反映患者營(yíng)養(yǎng)狀況的改善或惡化。3.個(gè)體化差異：不同年齡、性別、種族、基礎(chǔ)疾病的患者，其“正?！斌w征可能存在差異，評(píng)估時(shí)需考慮個(gè)體基線水平。4.與其他工具的結(jié)合：SGA可與人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)（如BMI、皮褶厚度、上臂圍）、實(shí)驗(yàn)室檢查（如血清白蛋白、前白蛋白，盡管其受非營(yíng)養(yǎng)因素影響大）等結(jié)合使用，以提高評(píng)估的全面性和準(zhǔn)確性，但不應(yīng)被這些指標(biāo)束縛SGA本身的判斷邏輯。5.溝通技巧：與患者建立良好的信任關(guān)系，耐心傾聽(tīng)，細(xì)致詢問(wèn)，有助于獲取準(zhǔn)確的病史信息。對(duì)于表達(dá)能力受限的患者，可向其家屬或主要照護(hù)者了解情況。6.避免過(guò)度依賴單一體征：例如，老年人本身可能存在一定程度的肌肉減少，需結(jié)合其他指標(biāo)綜合判斷是否為病理性營(yíng)養(yǎng)不良。水腫的存在可能掩蓋體重丟失和肌肉減少的真相。7.記錄的規(guī)范性：詳細(xì)記錄評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵陽(yáng)性和陰性體征、患者的主訴及回答，以便追溯和對(duì)比。結(jié)論主觀全面評(píng)價(jià)（SGA）以其操作簡(jiǎn)便、成本低廉、無(wú)需復(fù)雜設(shè)備、能快速識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良